18th Annual Congress of the European Society of Hematology (EHA), Stockholm, 13. bis 16. Juni 2013

Chronische myeloische Leukämie (CML): Dasatinib
Rasches, tiefes Ansprechen als Ziel

Immer mehr Daten sprechen dafür, dass das rasche Erreichen eines möglichst tiefen Therapieansprechens den Langzeitverlauf einer CML entscheidend beeinflusst. Bei der Wahl eines Tyrosinkinasehemmers (TKI) für die Erst- oder Zweitlinientherapie gilt

wie mit einem signifikant verlängerten progressionsfreien und 3-Jahres-Gesamtüberleben gegenüber Imatinib einher (Abbildung 1).

es dabei, auch patientenspezifische Faktoren wie Komorbiditäten und Therapietreue zu berücksichtigen. Letztere scheint unter anderem stark vom Einnahmeschema ab-

Rechtzeitig Therapie umstellen

hängig zu sein.

Anhand von Fallbeispielen wurden die Wahl der Therapie und ihre Anpassung

unter verschiedenen Voraussetzungen

diskutiert.

Für Patienten mit CML in der chronischen ELN-Empfehlungen berücksichtigt diese Beim ersten vorgestellten Patienten war

Phase (CML-CP) stehen heute mehrere neuen Erkenntnisse, indem sie ein CCyR durch eine Behandlung mit Imatinib

Therapieoptionen zur Verfügung, und nach 6 Monaten als optimales Anspre- 400 mg/Tag nach 3 Monaten kein BCR-

weitere werden noch dazukommen. Wie chen definiert (4). «Wir sollten also unser ABL-Transkriptlevel von < 10% erreicht Prof. Johan Richter, Lund/Schweden, be- Vorgehen diesem neuen Meilenstein worden. «Bei imatinibresistenten Patien- tonte, gehe es aktuell vor allem darum, anpassen», meinte Prof. Rosti. «Daneben ten wird eine Umstellung auf einen TKI der für jeden Patienten in seiner individuel- wissen wir mittlerweile auch, dass die zweiten Generation empfohlen», erläuter- len Situation die wirkungsvollste Erstlini- Kinetik der Erkrankung in den ersten 3 te Dr. med. Eduardo Olavarria, Pamplo- entherapie auszuwählen, und diese bei Monaten einer Therapie am wichtigsten na/Spanien. «Die Umstellung sollte dabei ungenügendem Ansprechen aber auch ist.» So konnte gezeigt werden, dass eine ebenfalls früh, das heisst nach 3 Monaten rechtzeitig zu wechseln. Reduktion des BCR-ABL-Transkriptlevels erfolgen.» So geht eine frühe Umstellung Möglichst rasches und tiefes Ansprechen auf < 10% nach 3 Monaten ein signifikanter Prädiktor für ein molekulares und zytogenetisches Ansprechen sowie für auf Dasatinib bei imatinibresistenten Patienten mit hohen Ansprechraten und einem verbesserten progressionsfreien Prof. Gianantonio Rosti, Bologna/Italien, ein längeres Überleben darstellt (5). und Gesamtüberleben einher (5). Aller- wies zu Beginn seines Referates auf die Hochhaus und Kollegen haben gezeigt, dings waren sich nicht alle Referenten ei- grossen Fortschritte hin, die in den letz- dass mit Dasatinib (Sprycel®) mehr Pati- nig, ob man bei BCR-ABL > 10% schon

ten Jahren auf dem Gebiet der CML er- enten diesen Meilenstein erreichen als nach 3 Monaten umstellen oder vor ei-

zielt worden sind, insbesondere seit der mit Imatinib (6). Zudem ging das tiefere nem Therapiewechsel erst die Ergebnis-

Einführung von Imatinib. Die 2009 publi- Ansprechen mit weniger Transformatio- se nach 6 Monaten abwarten soll.

zierten ELN-Empfehlungen nutzten als nen in die akute Phase/Blastenkrise so-

Basis für ihre Definition eines Therapie-

ansprechens denn auch die Daten zu

Imatinib, da in der Phase der Erstellung

dieser Richtlinien lediglich dieser Tyrosin-

kinasehemmer (TKI) verfügbar war (1). Als

optimal wurde dabei ein komplettes

zytogenetisches Ansprechen (CCyR) nach

12 Monaten angesehen. «Das ist zwar ein

optimales Resultat, aber nicht das Beste,

was wir heute auf einfache Art und Weise

für unsere Patienten erreichen können»,

so Prof. Rosti. Wie die Arbeiten von Jab-

bour (2) sowie Hanfstein (3) gezeigt ha-

ben, ist in der Erstlinientherapie der CML

das Erreichen eine CCyR bereits nach

6 Monaten entscheidend für das progres-

sionsfreie und Gesamtüberleben eines

Patienten, und zwar unabhängig davon, welcher TKI eingesetzt wird. Die soeben erschienene, aktualisierte Version der

Abbildung 1: Mit Dasatinib erreicht ein grösserer Anteil der Patienten nach 3 Monaten einen BCR-ABL-Transkriptlevel von < 10%. Dieses tiefe Ansprechen ist mit einem besseren progressionsfreien 3-Jahres-Überleben assoziiert (6). SCHWEIZER ZEITSCHRIFT FÜR ONKOLOGIE KONGRESSAUSGABE SEPTEMBER 2013 33 18th Annual Congress of the European Society of Hematology (EHA), Stockholm, 13. bis 16. Juni 2013 Auf die Problematik der Imatinibunverträglichkeit ging Dr. med. Elisabetta Abruzzese, Rom/Italien, mit ihrem Fallbeispiel ein. «Bei diesem Patienten, einem starken Raucher, wurde die Behandlung aufgrund von Ödemen unter Imatinib auf Nilotinib umgestellt», berichtete sie. «Im Laufe der Nilotinibbehandlung entwickelte er eine periphere, arterielle Verschlusskrankheit, weshalb wir uns, nach Absprache mit einem Angiologen, dann zu einem Wechsel auf Dasatinib entschieden. Der Patient berichtete nach dem Wechsel über leichte Müdigkeit und geringgradige Ödeme, kann die Behandlung aber weiterführen.» Die Referentin betonte, wie wichtig die Wahl des richtigen TKI und das Management therapiebezogener Nebenwirkungen bei CML geworden sei. «Wir hatten es hier mit einem schweren Raucher zu tun», dabei rief sie in Erinnerung, dass Rauchen als Risikofaktor für die Entwicklung von Arteriopathien unter Nilotinib angesehen wird (7). «Die Entscheidung für den einen oder anderen TKI sollte daher immer unter Berücksichtigung der spezifischen Patientencharakteristiken erfolgen», so Dr. Abruzzese. Patientenbezogene Faktoren berücksichtigen Auch Dr. med. Elias Jabbour, Houston/ USA, ging auf die Bedeutung der individualisierten Therapie einer CML-CP ein. Er betonte, dass nicht nur die Wirksamkeit und das spezifische Nebenwirkungsprofil zu beachten seien, sondern auch, wie gut sich eine Therapie in den Alltag des Betroffenen integrieren lasse, denn dadurch werde die Therapietreue beeinflusst. Wie eine Untersuchung mit imatinibbehandelten Patienten über einen Zeitraum von 3 Monaten gezeigt hat, besteht eine starke Korrelation zwischen der Therapietreue (≤ 90% versus > 90% eingenommene Tabletten) und dem Erreichen eines molekularen Ansprechens (8) (Abbildung 2). Eine am Kongress vorgestellte Untersuchung zur Therapieadhärenz, an der mehr als 2500 CML-CP-Patienten in 79

Abbildung 2: Die Therapietreue, hier am Beispiel von Imatinib, beeinflusst das Erreichen eines molekularen Ansprechens entscheidend (8).

Ländern teilgenommen hatten, hat erge-

ben, dass die Therapietreue bei den nur

einmal täglich einzunehmenden TKI Ima-

tinib und Dasatinib höher war als bei

Nilotinib (9). «Wir haben heute sehr gute

Therapieoptionen für unsere CML-Patien-

ten zur Verfügung», meinte Dr. Jabbour

«es gilt nun, die jeweils richtige auszu-

wählen, sodass wir ein möglichst rasches

und tiefes Ansprechen erreichen und da-

durch den Langzeitverlauf der Erkran-

kung günstig beeinflussen.»

Die individuelle Wahl zwischen den TKI

sollte dabei auf grundsätzlichen Überle-

gungen bezüglich Wirksamkeit und Ne-

benwirkungen basieren, aber auch pati-

entenspezifische Faktoren wie Komorbi-

ditäten, Komedikation sowie Lifestyle

und die damit zu erwartende Therapie-

treue berücksichtigen, meinte er zusam-

menfassend.

■
Therese Schwender

Der Bericht entstand mit freundlicher finanzieller Unterstützung von Bristol-Myers Squibb Switzerland.

Quelle:
Satellitensymposium «Patient for drug or drug for patient? Choosing the best option for the individual in CP-CML». 18. Kongress der EHA; 13. Juni 2013, Stockholm/Schweden.
Referenzen:
1. Baccarani M et al.: Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendations of European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2009; 27: 6041–51.
2. Jabbour E et al.: The achievement of an early complete cytogenetic response is a major determinant for outcome in patients with early chronic phase chronic myeloid leukemia treated with tyrosine kinase inhibitors. Blood 2011; 118(17): 4541–6.
3. Hanfstein B et al.: Early molecular and cytogenetic response is predictive for long-term progression-free and overall survival in chronic myeloid leukemia (CML). Leukemia 2012; 26(9): 2096–102.
4. Baccarani M et al.: European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 2013 Jun 26. (Epub ahead of print).
5. Quintás-Cardama A, Jabbour EJ.: Considerations for early switch to nilotinib or dasatinib in patients with chronic myeloid leukemia with inadequate response to first-line imatinib. Leuk Res 2013; 37(5): 487–95.
6. Hochhaus A et al.: Dasatinib versus imatinib (IM) in newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP): DASISION 3-year follow-up. J Clin Oncol 2012; 30 (Suppl): Abstract 6504.
7. Valent P.: Severe adverse events associated with the use of second-line BCR/ABL tyrosine kinase inhibitors: preferential occurrence in patients with comorbidities. Haematologica 2011; 96: 1395–7.
8. Marin D et al.: Adherence is the critical factor for achieving molecular responses in patients with chronic myeloid leukemia who achieve complete cytogenetic responses on imatinib. J Clin Oncol 2010; 28(14): 2381–8.
9. Sharf G et al.: Non-adherence in chronic myeloid leukemia: results of a global survey of 2546 CML patients in 79 countries. Haematologica 2013; 98 (Suppl.1): 453; Abstract S1104.

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