Im Fokus: Prostatakarzinome

Roboterassistierte laparoskopische radikale Prostatektomie
Chirurgische Therapie im Wandel
Die kurative chirurgische Therapie beim Prostatakarzinom strebt nach optimaler Tumorkontrolle mit kleinstmöglicher Morbidität und bester funktioneller Erhaltung von Kontinenz und Potenz. Die roboterassistierte Operationstechnik scheint diese Erwartungen zu erfüllen. Voraussetzung für eine kurative und funktionserhaltende Operation ist die Karzinomfrühdiagnose. Im Folgenden wird die radikale Prostatektomie und besonders die Technik und heutige Datenlage der roboterassistierten Prostatektomie beschrieben.

HUBERT JOHN

In der Schweiz werden pro Jahr zirka 3500 Prostatakarzinome neu diagnostiziert, 1600 Männer sterben im gleichen Zeitfenster am Prostatakrebs. Das Prostatakarzinom ist die zweithäufigste malignomassoziierte Todesursache. Die demografische Entwicklung der nächsten zehn Jahre wird zu einer 10%-igen Erhöhung der Prostatakarzinomprävalenz führen. Nicht jedes Prostatakarzinom wird symptomatisch, nur zirka ein Viertel aller Patienten entwickelt Beschwerden. Diese korrelieren mit dem Tumorvolumen, das je nach Definition von minimal 0,2 ml bis 0,5 ml Grösse im Prostatektomiepräparat als signifikant gilt. Wird ein Prostatakarzinom nicht erkannt oder nicht behandelt, so entsteht im Verlauf eine bedeutende Morbidität. Viele symptomatische Patienten benötigen im Krankheitsverlauf eine Hospitalisation zur Analgesie, transurethraler Resektion, subkapsulären Orchiektomie oder zur palliativen Bestrahlung. Der Benefit einer rechtzeitigen kurativen Behandlung ist belegt. Patienten mit radikaler Prostatektomie haben eine reduzierte Mortalität, eine tiefere Metastasierungsrate und eine kleinere lokale Progression als nicht behandelte Patienten (1).
Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten
Das Prostatakarzinom kann nur geheilt werden, wenn es in einem organbegrenzten Stadium diagnostiziert wird. Zu diesem Zeitpunkt ist ein Karzinom meist asymptomatisch. Zur Vorsorgeuntersuchung gehören die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) und die digitorektale Untersuchung. Zirka 5 bis 10% der diagnostizierten Prostatakarzinome können mit

einem «watchful waiting» kontrolliert werden, das eine halbjährige PSA-Bestimmung und eine jährliche Rebiopsie einschliesst. Vor einer PSA-Bestimmung und Biopsie soll der Patient nicht nur über die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms, sondern auch über die potenziellen Therapieschritte informiert werden (2). Der Beitrag von Franz Recker (Seite 6–11) vertieft diese Problematik. Therapeutische Möglichkeiten zur kurativen Behandlung lokalisierter Prostatakarzinome sind heute die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapien. Letztere sind die LDR-Brachytherapie und die externe Hochvoltbestrahlung. Die Arbeit von Pirus Ghadjar und Daniel Aebersold (Seite 18–22) diskutiert diese Optionen im Detail. Andere Therapieoptionen wie die Kryotherapie, die Radiofrequenzablation, der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU) und die High-Dose-Rate-(HDR-)Brachytherapie müssen noch als experimentell angesehen werden.
Radikale Prostatektomie: chirurgische Techniken
In den vergangenen 20 Jahren hat die radikale Prostatektomie grosse technische Fortschritte erfahren (3). Früher waren grosse Blutverluste, Harninkontinenz, Impotenz und postoperative Tumorprogression häufig. Heute werden meist sehr gute onkologische und funktionelle Resultate erreicht. Während früher zum Zeitpunkt der Operation bereits fortgeschrittene Tumore vorlagen und eine Heilung verunmöglichten, sind wir heute meist mit Frühkarzinomen konfrontiert. Die erwartete Heilungsrate liegt demnach bei 85% bis 90%. Verbesserte anatomische

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Kenntnisse und technischer Fortschritt führten zu schonender Operationstechnik und damit auch besseren funktionellen Resultaten bezüglich Kontinenz und Potenz. Der Eingriff kann offen, retropubisch und perineal, oder auch laparoskopisch erfolgen (4, 5). Die neueste Entwicklung ist die roboterassistierte Technik, die «Da-Vinci-Prostatektomie» (Abbildung 1) (6, 7), die erstmals durch Binder und Kramer in Frankfurt 2001 durchgeführt wurde (8). Die Bezeichnung «da Vinci» ist der geschützte Eigenname des Telemanipulators der amerikanischen Herstellerfirma Intuitive Surgical®, die das italienische Renaissancegenie mit seiner Aura für ihre Zwecke adoptiert. Eine ilikale Lymphadenektomie wird bei einem PSA über 10 ng/ml und bei aggressivem Tumormuster (GleasonScore > 6) durchgeführt. Die ausgeweitete Kleinbeckenlymphadenektomie (über 10 Lymphknoten im Präparat) erlaubt ein genaueres Staging, wird onkologisch aber kontrovers diskutiert. Bei vorliegenden Lymphknotenmetastasen kann nämlich in den allermeisten Fällen keine Heilung erreicht werden, da es sich zum Zeitpunkt der Operation bereits um eine Systemkrankheit handelt. Die Erhaltung der Kontinenz ist für die postoperative Lebensqualität des Patienten entscheidend. Die nervenschonende Operationstechnik (Abbildung 3) unter Erhaltung der Samenblasenspitzen ist dabei nicht nur für den Erhalt von Erektion und Sexualität, sondern auch für den Kontinenzapparat sinnvoll (9–13). Die Erhaltung der neurovaskulären Bündel (doppelseitig, einseitig, unmöglich) korreliert dabei direkt mit den funktionellen Resultaten. Bei fraglich kapselüberschreitendem Wachstum (T3) oder aggressivem Karzinomwachstum (Gleason-Score > 7) sollte eine Nervenschonung zurückhaltend angegangen oder darauf verzichtet werden. Die prä- und die postoperative Beckenbodentherapie helfen möglicherweise, die Miktionsreflexe schneller wieder zu normalisieren. Operative Referenzzentren erreichen optimale Kontinenzraten um 95% (0 bis 1 Einlagen) und Potenzraten mit oraler Medikation um 75% nach einem Jahr (Tabelle 1 und 2). Die Rehabilitation von Verschlussapparat und Schwellkörperfunktion kann bis zu zwölf Monate in An-

Abbildung 1: Die Da-Vinci-Technologie besteht aus einer Arbeitskonsole (links) und dem Roboterstativ (rechts). Das Stativ hält die Kamera und zwei bis drei Instrumentenarme. Der Chirurg führt die Instrumente von der Konsole mit dreidimensionaler Sicht und voller Bewegungsfreiheit.

Abbildung 2: Vorteile des extraperitonealen Zugangs: weniger Kopftieflage, Verhinderung von potenziellen intraperitonealen Komplikationen und peritonealen Reizungen.

Tabelle 1:
Kontinenzraten nach Da-Vinci-Prostatektomie

Autor Menon M. et al. (20) Costello AJ. et al. (21) Joseph JV. et al. (22) Patel V. et al. (23) Patel V. et al. (23) Borin J. et al. (25) Menon M. et al. (26) Patel V. et al. (27)

Jahr der Studie 2003 2005 2005 2005 2006 2007 2007 2007

Zahl (n) 200 122 325 200 100 200
1142 500

*Kontinenz nach 12 Monaten mit 0 bis 1 Einlage

Kontinenz* (%) 96% 82% 96% 98% 89% 98% 95% 97%

Tabelle 2:
Potenzraten nach Da-Vinci-Prostatektomie
(sowie intraoperativer Nervenschonung und Phosphodiesterasehemmer)

Autor Ahlering T. et al. (28) Joseph JV et al. (22) Patel V. et al. (23) Mikhail AA. et al. (24) Sarle R. et al. (29) Menon M. et al. (26) Patel V. et al. (27)

Jahr der Studie 2005 2005 2005 2006 2006 2007 2007

Zahl (n) 23
325 200 100 1452 1142 500

Penetration (%) 47% (3 Monate) 46% (12 Monate) 98% (12 Monate) 79% (12 Monate) 75% (12 Monate) 93% (12 Monate) 78% (12 Monate)

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Abbildung 3: Blasenhalssparende Präparation (links), Schonen der neurovaskulären Bündel mit Erhaltung der Samenblasenspitzen (Mitte) und eine sorgfältige Apexund Harnröhrenpräparation (rechts) ergeben ein gutes onkologisches und funktionelles Resultat.

Abbildung 4: Die vesiko-urethrale Anastomose kann entweder mit Einzelknopfnähten oder mit fortlaufender Naht vorgenommen werden. Das Bild zeigt eine Anastomose mit Einzelknoten mit der Da-Vinci-Technik mit Stichen an der Harnröhre (links), Blasenhals (Mitte) sowie beim Anastomosenverschluss anterior (rechts).

Abbildungsabkürzungen bl Blase bm Blasenschleimhaut ef endopelvine Faszie es externer Harnröhrenschliessmuskel la M. levator ani nvb neurovaskuläres Bündel p Prostata r Rektum sp Plexus Santorini sv Samenblase u Harnröhre vd Samenleiter
spruch nehmen. Studien weisen darauf hin, dass die regelmässige postoperative Einnahme eines Phosphodiesterasehemmers (Sildenafil, Tadalfil, Vardenafil) die Schwellkörperrehabilitation signifikant verbessert. Unabhängig von der Gefässnervenschonung bleiben Libido und Orgasmusempfindung erhalten. Die radikale retropubische Prostatektomie wird immer noch am häufigsten durchgeführt (2). Die Bauchdecke wird über eine untere mediane Laparotomie eröffnet und das Cavum Retzii stumpf entwickelt. Das Peritoneum wird nach kranial abgeschoben. Die Apexpräparation und die vesiko-urethrale Anastomose sind technisch anspruchsvoll. Viele

Operateure benutzen eine Lupenbrille und Stirnlampe. Grössere Blutungen sind selten. Der Eingriff kann in Vollnarkose oder Regionalanästhesie vorgenommen werden. Eine Periduralanästhesie kann perioperativ weiterbenutzt werden. Die radikale perineale Prostatektomie wird nur in wenigen Zentren angeboten. Die Lymphadenektomie ist beim perinealen Zugang sehr erschwert und wird meist nicht vorgenommen. Die Patienten können früh mobilisiert werden, Stuhlinkontinenzen sind selten. Die laparoskopische roboterassistierte Technik («Da-Vinci-Technologie») schliesslich zeigt zurzeit die rascheste Verbreitung und wird in den USA inzwischen von den meisten Universitäten angeboten (14). Mit allen beschriebenen Methoden können optimale Resultate erreicht werden.
Die roboterassistierte laparoskopische Prostatektomie
Gegenwärtig werden bereits über 60% der radikalen Prostatektomien in den

USA roboterassistiert durchgeführt («DaVinci-Prostatektomie»), was zirka 90 000 Eingriffen pro Jahr entspricht. Dieser Shift von der offenen und konventionell laparoskopischen zur roboterassistierten endoskopischen Operationstechnik scheint weiter anzuhalten und sich auch in der Schweiz fortzusetzen (15). In der Schweiz wurde diese Technik erstmals 2002 in Zürich durch den Autor durchgeführt. Mit extraperitonealem Zugang wurde sie bei aktuell über 350 Eingriffen inzwischen standardisiert (Abbildung 1, Tabelle 4) (16, 17). Sie wird heute (2008) landesweit in sieben Kliniken angeboten. Die Kamera und zwei bis drei Arbeitsinstrumente werden dabei über die laparoskopischen Zugänge an Roboterarmen angeschlossen (Abbildung 1). Ein Arzt («table side surgeon») assistiert am Patiententisch. Der Operateur sitzt an einer Steuerkonsole, wo er die Instrumente über einen Tremorfilter mit dreidimensionaler Sicht und zehn- bis zwölffacher Vergrösserung führt. Die verwendeten Instrumente haben die Freiheitsgrade eines Handgelenks, sodass auch

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abgewinkelte Bewegungen auf engstem Raum kontrolliert möglich werden. Damit sind die wesentlichen Nachteile der konventionellen Laparoskopie kompensiert. Die Technologie entspricht dem Telemonitoring, nicht aber eigentlicher Robotik, wie es der Name suggeriert. Jede Instrumentenbewegung, auch wenn bis zu einem Faktor 5 grössenreguliert (5 mm Handpannelbewegung entsprechen 1 mm Instrumentenbewegung intrakorporal), wird durch den Operateur kontrolliert durchgeführt. Der Zugang wurde historisch durch die konventionell laparoskopische Prostatektomie transperitoneal entwickelt. Der extraperitoneale Zugang erfreut sich zunehmend an Beliebtheit (Abbildung 2), da er die offene retropubische Prostatektomie anatomisch vollständig imitiert und intraperitoneale Komplikationen vermeidet.
Die wichtigsten Schritte Blasenhalspräparation, die Schonung der neurovaskulären Bündel und die Apexdissektion sind die wesentlichen operativen Schritte, die den onkologischen Verlauf und das funktionelle Resultat bestimmen (Abbildung 3). Die Erhaltung des Blasenhalses hat funktionelle Bedeutung und beeinträchtigt die Radikalität nicht. Die gut innervierte und vaskularisierte Anastomosenzone mit nur kleiner Blasenhalsöffnung ergibt eine signifikant bessere Frühkontinenz, die durch den Erhalt der Samenblasenspitzen und neurovaskulären Bündel zusätzlich unterstützt wird. Die deszendierende Schonung der neurovaskulären Strukturen ist Voraussetzung für die Erhaltung der erektilen Funktion. Dabei wird auf jegliche Stromapplikation verzichtet und nur mit Clips und kalter Schere gearbeitet. Die Apexentwicklung ist von grösster Bedeutung. Positive Schnittränder entstehen häufig apikal, da dort die Prostatakapsel fehlt. Die distalen Abschnitte der neurovaskulären Bündel müssen abgeschoben werden, und gleichzeitig sollte ein möglichst langer Harnröhrenstumpf präpariert werden (Abbildung 3). Die vesiko-urethrale Anastomose kann mit Einzelknoten oder fortlaufender Naht erstellt werden (Abbildung 4). Die abwinkelbaren Instrumente und die dreidimensionale tremor-

Tabelle 3:
Positive Absetzungsränder nach Da-Vinci-Prostatektomie bei organbegrenztem Prostatakarzinom (pT2)

Autor Ahlering TE et al. (30) Atug F. et al. (31) Patel V. et al. (27) Borin J. et al. (25) Zorn KC. et al. (10) Menon M. et al. (26)

Jahr der Studie 2004 2006 2007 2007 2007 2007

Zahl (n) 1090
140 500 200 300 2652

T2 – positive margins (%) 5,25% 18% 2,5% 4,9% 15% 1,5%

freie Sicht mit optischer Vergrösserung sind dabei sehr hilfreich.
Resultate Die publizierten Serien zeigen durchwegs eine kleine Morbidität mit wenig Blutverlust, kurzer Katheterdauer und rascher Rekonvaleszenz. Die onkologischen und funktionellen Resultate sind mit den besten offenen Serien vergleichbar (Tabellen 1 bis 4). Eine Konversion zur offenen Technik ist eine Rarität. Die Erfahrung eines Operationsteams widerspiegelt sich in Operationsdauer und Resultaten. Für reproduzierbar gute Ergebnisse scheinen mindestens 150 Operationen nötig zu sein (18, 19).
Zusammenfassung
Die Früherfassung eines Prostatakarzinoms ist Voraussetzung für einen kurativen Behandlungsansatz. PSA-Bestimmung und digitorektale Untersuchung sind die ersten diagnostischen Schritte, die Prostatabiopsie sichert den Karzinomverdacht. Nicht jedes Prostatakarzinom muss behandelt werden, das behandlungsbedürftige Karzinom muss aber rechtzeitig diagnostiziert sein. Die roboterassistierte radikale Prostatektomie ist eine neue chirurgische Therapieoption und vereinigt kleinstmögliche Morbidität mit bestem onkologischen und funktionellen Outcome. Der Standard der offenen retropubischen Prostatektomie ist in den letzten 30 Jahren hoch entwickelt worden; verglichen dazu steckt die seit sechs Jahren durchgeführte robotische Prostatektomie noch in den Kinderschuhen. Die Erfahrung des einzelnen Chirurgen mit seiner Technik bleibt für das onkolo-

Tabelle 4:
Da-Vinci-Prostatektomie: intraund postoperative Resultate
(n = 130, eigene Serie, Klinik Hirslanden)

Kriterium

Resultat

Patienten

Alter 64 (44–76) Jahre

PSA 6,7 (1,2–53) ng/ml

Body-Mass-Index (BMI) 27 (22–37)

Operative Daten Operationszeit
Blutverlust Konversion

180 (140–295) Minuten 300 (40–1100) ml 0%

Komplikationen Rektumverletzung Ureterverletzung Nachblutungen Wundinfekte Anastomosenleck Lymphozele

0% 0% 2% 0% 2% 5%

Genesung Katheterverweildauer
Arbeitsaufnahme

7 (3–30) Tage (median) 14 Tage (median, nach Entlassung)

Kontinenz Kontinenz 6 Wochen Kontinenz 3 Monate Kontinenz 6 Monate Kontinenz 12 Monate

68% 73% 95% 98%

Onkologie Tumorvolumen
Positive Margins (T2) PSA-Wiederanstieg

2,4 (0,05–58) ccm (davon 3% < 0,5 ccm) 14% 3% (medianer Followup nach 6,5 [1–12] Monaten) ONKOLOGIE 1/2008 15 Im Fokus: Prostatakarzinome gische und funktionelle Resultat ent- scheidender als das jeweils gewählte Verfahren – sei es offen oder roboter- assistiert laparoskopisch. ▲ PD Dr. med. Hubert John Zentrum für Urologie Klinik Hirslanden Witellikerstrasse 40 8032 Zürich E-Mail: Hubert.john@hirslanden.ch Quellen: 1. Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al.: EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. 2005; 48: 546–51. 2. Alcaraz A: Management of Prostate Cancer. Global Strategies. Eur Urol Supplements. 2006; 5: 890–899. 3. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE: Potency, continence and complication rates in 1870 consecutive radical retropubic prostatectomies. J Urol. 1999; 162: 433–438. 4. John H: Laparoscopic radical prostatectomy: an approach in evolution. EAU Update Series. 2005; 3: 86–89. 5. 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