SCHWERPUNKT
Wirkung mütterlicher Suchtmittel auf Neugeborene
Entzugssyndrome, Therapie, Management, Entwicklung und Spätfolgen
Neugeborene, die intrauterin Noxen ausgesetzt wurden, haben das Risiko, postnatal ein neonatales Abstinenzsyndrom zu erleiden. Aus ärztlicher Sicht sind die potenziellen Auswirkungen auf den menschlichen Körper relevant. Die postnatale Betreuung erfordert ein interdisziplinäres Team, um dem Neugeborenen und seinen Eltern ein sicheres Umfeld zu gewährleisten und Spätfolgen zu begrenzen.
KATRIN HELD-EGLI, ANDRÉ KIDSZUN

Katrin Held-Egli

Dieser Artikel erläutert die Epidemiologie des neonatalen Abstinenzsyndroms, das postnatale Management des Neugeborenen, nicht pharmakologische und pharmakologische Therapiemöglichkeiten, Präventivmassnahmen sowie Aspekte hinsichtlich Spätfolgen nach intrauteriner Substanzexposition.
Epidemiologie
In der Schweiz wie global ist der Konsum von legalen und illegalen, süchtig machenden Substanzen auch bei Schwangeren eine Realität. In den letzten 30 Jahren zeigte der legale und illegale Substanzkonsum eine weltweite Zunahme (1). Global sind 41% der Schwangerschaften ungeplant, was zur Folge hat, dass einige Frauen Noxen konsumieren, bevor die Schwangerschaft wahrgenommen wird. Die ersten 1000 Tage (Beginn der Schwangerschaft mit der Konzeption) stellen eine vulnerable Phase für das Neugeborene dar und sind mit möglichen langfristigen Folgen für dessen Gesundheit und Entwicklung verbunden (2). Nach Zahlen der WHO (2017) bleibt Cannabis die am häufigsten konsu-

Merkpunkte
n Neugeborene mit intrauteriner Exposition gegenüber Noxen haben ein erhöhtes Risiko für ein neonatales Abstinenzsyndrom.
n Ein neonatales Abstinenzsyndrom sollte primär nicht pharmakologisch und nur falls nötig mittels pharmakologischer Therapie behandelt werden.
n Ein Scoring und ein Algorithmus sind zur kontrollierten Medikamentengabe dabei essenziell.
n Eine pränatale Exposition gegenüber Noxen kann die neurologische Entwicklung beeinflussen.
n Ein multidisziplinäres Team (Geburtshilfe/Perinatalzentrum, Neonatologie, Pädiatrie, Sozialarbeit, Psychiatrie, Psychologie, Suchtmittelabgabestelle, Infektiologie) kann Spätfolgen einschränken und das Outcome der Mutter-Kind-Dyade verbessern.

mierte illegale Droge, danach folgen Amphetamine. Opioide haben den höchsten nachteiligen Effekt, und Polytoxikomanie ist häufig (3). Nach Erhebungen in den USA (2013) lag die Rate der Zigarettenraucherinnen in der Schwangerschaft bei 15,4%, der Schwangeren mit regelmässigem Alkoholkonsum bei 9,4% und die Rate derjenigen, die illegale Substanzen konsumierten, bei 5,4% (4). In Australien war Alkohol mit 27% die meist verwendete Noxe (5). Die Zahlen in Europa sind vergleichbar (6). Für Low-Income- und Middle-Income-Länder gibt es nur limitierte Daten zum Substanzkonsum während der Schwangerschaft (2).
Neonatales Abstinenzsyndrom
Das neonatale Abstinenzsyndrom (NAS) ist eine unspezifische Bezeichnung, die im klinischen Alltag sowohl für Opioidentzug als auch für den Entzug von Nikotin, Amphetaminen, Cannabis, Kokain, Benzodiazepinen und selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) verwendet wird (7). Normalerweise zeigt sich ein NAS innerhalb der ersten 72 Lebensstunden, es kann jedoch bis zu 7, selten auch 10 Tage dauern, bis Entzugssymtome auftreten. Klinische Zeichen des NAS sind: (a) neurologisch (Hyperexzitabilität, Tremor, exzessives/schrilles Schreien, erhöhter Muskeltonus, Konvulsionen, Schlafmyoklonien), (b) gastrointestinal (Diarrhö, Erbrechen/Regurgitation, unkoordiniertes Saugen und Schlucken) und (c) autonom (Temperaturerhöhung, Schwitzen, Niesen) (8, 9). Klinisch sichtbare Zeichen eines NAS sind bei 60 bis 80% intrauterin exponierter Neugeborener zu beobachten. Dieses Spektrum ist breit und abhängig von der Reinheit der Substanzen, von der Politoxikomanie, der Dauer der Exposition, dem maternalen und fetalen Metabolismus sowie der individuellen Kinetik (9,

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10). Zudem scheinen genetische und epigenetische Faktoren eine nicht unerhebliche Rolle zu spielen (11).
NAS und Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome
Traditionell wurde die Bezeichnung NAS für alle Formen des neonatalen Entzugs verwendet. In der neueren Literatur wird der Term Neonatal Opioid Withdrawal Syndrome (NOWS) spezifisch für den Entzug von Opiaten verwendet und stellt damit eine Subgruppe des NAS dar. Während die Pathophysiologie des Opiatentzugs beim Neugeborenen und beim Erwachsenen pathogenetisch ähnlich verlaufen, sind die körperlichen und psychischen Zeichen wie das medikamentöse Management unterschiedlich (11). Es existieren wenige evidenzbasierte Ansätze, die universell international verwendet werden, woraus eine signifikante Varianz des therapeutischen Managements und ein Mangel an hochwertigen Daten resultieren (12, 13).
Legale und illegale Substanzen
Alkohol Die globale Prävalenz von Alkohol in der Schwangerschaft in den Jahren 1984 bis 2014 wird mit 9,8% angegeben – mit sehr unterschiedlichen Zahlen und abhängig von Land und Sozialschicht (14). Regelmässiger Alkoholkonsum während der Schwangerschaft ist mit irreparabler fetaler Schädigung assoziiert. 4 verschiedene Diagnosen innerhalb der fetalen Alkoholspektrumstörungen werden unterschieden: n das fetale Alkoholsyndrom (FAS) n das partielle fetale Alkoholsyndrom (pFAS) n alkoholbedingte angeborene Missbildungen
(ARBD) und n alkoholbedingte neurologische Entwicklungsstö-
rungen (ARND). Das FAS bezeichnet die schwerste Schädigung. Zudem besteht eine Assoziation zu Abort, Frühgeburtlichkeit und Totgeburt (15). Eine entwicklungsneurologische Beeinträchtigung ist häufig (15).
Nikotin und E-Zigaretten Nach nationalen Erhebungen in den USA (2012) rauchten 15,9% der werdenden Mütter Zigaretten (16). Diese sind gemäss der Datenlage von 2016 rückläufig (7,1%); ein Trend, der auch in anderen hoch industrialisierten Ländern nachzuweisen ist. Nikotinkonsum ist mit erhöhtem Risiko für niedriges Geburtsgewicht, vorzeitige Plazentalösung und Frühgeburtlichkeit assoziiert. E-Zigaretten und die Sicherheit von inhaliertem Aerosol sind noch nicht ausreichend untersucht (17).
Cannabis Der Cannabiskonsum ist in den letzten 20 Jahren von 3% auf 7% deutlich gestiegen – mit noch höherem

Anteil (15%) bei adoleszenten Schwangeren. Es gibt Lücken im Verständnis des Wirkungsmechanismus von Cannabis wie auch des Risikos für Beeinträchtigung des neurologischen Outcomes (16). Die Assoziation zu «small for gestational age» kann verzerrt sein durch den Beikonsum von Zigaretten. Auf Basis der aktuellen, zum Teil kontroversen Datenlage erscheint die Sorge um die entwicklungsneurologische Beeinträchtigung gerechtfertigt (18, 19).
Opioide 2016 zeigten Erhebungen, dass mehr als 11,5 Millionen Amerikaner im Jahr zuvor Opioidrezepte missbraucht hatten. Die Inzidenz schien 2019, kurz vor der COVID-19-Pandemie, etwas zurückzugehen. Im Rahmen der COVID-19-Pandemie ist es jedoch wahrscheinlich, dass die soziale Isolation wie der ökonomische Stress das Problem erneut verschärfen werden (20). Vor 1875 war man der Meinung, dass maternaler Morphinkonsum den Fetus nicht schädigen würde. Es gab einzelne Fallbeschreibungen verstorbener Neugeborener, deren Mütter Morphin konsumiert hatten. Der Zustand wurde «congenital morphinism» genannt; es betraf am Termin geborene Babys, die initial unauffällig zur Welt kamen, am 3. Lebenstag untröstlich zu schreien begannen, Konvulsionen entwickelten und häufig daran verstarben (21). Schon 1901 wurde erkannt, dass der Zustand der Neugeborenen eine Folge des passiven diaplazentaren Transfers des maternal konsumierten Morphins war und dass die Beschwerden durch die Gabe niedriger Dosen von Opium gelindert werden konnten (8, 22).
Amphetamine Methylamphetamine (speed, ice, crank und crystal meth) sind zentralnervöse Stimulanzien, sie erhöhen die präsynaptische Konzentration von Dopamin, Serotonin und Norepinephrin. Unter schwangeren Frauen ist der Konsum von Amphetaminen stetig gestiegen (23). Eine in den USA und Neuseeland durchgeführte Langzeitstudie (IDEAL) zeigte bei betroffenen Kindern im Alter von 3 Jahren Unterschiede im kognitiven, sprachlichen und emotionalen Outcome, verglichen mit nicht exponierten Kindern (23). Methylphenidat (Ritalin®) wird hauptsächlich zur Therapie des Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) verschrieben und auch im reproduktiven Alter auf Rezept eingenommen. Über allfälligen Missbrauch gibt es wenige Daten. Die Einnahme von Methylphenidaten ist nach einer australischen Studie mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit und vorzeitige Plazentalösung assoziiert (23). Kokain wird häufig von Schwangeren mit multiplem Substanzmissbrauch konsumiert. Es besteht eine Assoziation zu frühem vorzeitigem Blasensprung, vor-

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zeitiger Plazentalösung, Frühgeburtlichkeit, «small for gestational age» und intrauterinem Fruchttod. Langzeitstudien zeigen kontroverse Daten mit möglichen Einschränkungen in der motorischen und neurokognitiven Entwicklung (16, 23).
Postnatales Management (Scoring/Therapie)
Neugeborene, die intrauterin Noxen ausgesetzt waren, sollten postnatal standardisiert überwacht werden. Der adaptierte Finnegan-Score ist das hierfür gebräuchlichste Instrument. Die Überwachung sollte nach erfolgter Schulung des Personals auf einer Mutter-Kind-Station in einem Perinatalzentrum erfolgen. Ein Finnegan-Score > 8 ist suggestiv für eine Exposition gegenüber Opioiden, selbst wenn das vorgängig verneint wurde (24). Ist ein Cut-off beim Scoring erreicht, sollte zur Behandlung eine Verlegung auf eine neonatale Intermediate-Care- (IMC), eine neonatale Special-Care-Station oder auf eine spezialisierte pädiatrische Station erfolgen. Intrauterine Exposition gegenüber multiplen Noxen ist häufig, oft bestehen bei der Mutter Komorbiditäten, sowie psychiatrische Erkrankungen und zusätzlich medikamentöse Exposition gegenüber Psychopharmaka. Idealerweise wurde bereits pränatal eine engmaschige multidisziplinäre Betreuung durch ein interdisziplinäres Team initiiert. Eine frühzeitige empathische und realistische pränatale Information der Schwangeren/der Eltern über die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines NAS, den postnatalen Ablauf sowie das nachfolgende Austrittsmanagement ist anzustreben. Aufgrund des erhöhten Risikos für infektiöse Erkrankungen ist ein aktuelles serologisches, maternales Screening (Hepatitis B und C, HIV Lues) indiziert. Etwa die Hälfte der Neugeborenen können mit nicht pharmakologischer Therapie erfolgreich behandelt werden. Eine solche soll immer primär gewährleistet sein und supportiv nach Start einer pharmakologischen Therapie beibehalten werden. (Abbildung).
Adaptierter Finnegan-Score Zur objektiven Erfassung und zum Assessment des NAS hat sich neben diversen anderen Scores der adaptierte Finnegan-Score (Erstbeschreibung 1975) international durchgesetzt (25, 26). Der Score enthält 21 verschieden gewertete Items. Ab einem bestimmten Cut-off wird eine medikamentöse Therapie initiiert. Der Score wurde für «interrater reliability» validiert. Derzeit gibt es allerdings weder einen Konsens hinsichtlich des Cut-offs für den Therapiestart noch bezüglich der Intervalle der Assessments. Bei hohem Score kann ein Zwischenscore veranlasst werden. Cut-offs von 2 × > 10 bis 11 oder 1 × > 14 und Reduktion ab Tagesmittelscore 8 bis 9 sind national und

Schweregrad NAS

Nicht medikamentöse Therapien – Rooming-in – Swaddling – 1:2-Betreuung – Reizarme Umgebung (Licht, Lärm) – Skin to Skin» – Stillen – Nahrungsaufnahme – Elternschulung – Freiwilligen-Betreuung – Physiotherapie – Musiktherapie

Medikamente – Opioid – Adjuvante
Medikamente

Abbildung: Vorgehen bei Neugeborenen mit intrauteriner Exposition gegenüber Substanzen

Tabelle 1:
Adaptierter Finnegan-Score

Klinisches Zeichen

1

2

3

4 5

Schreien

–

häufig, schrill ständig, schrill –

–

Schlaf nach Füttern

< 3 h < 2 h. < 1 h – – Moro-Reflex – verstärkt extrem – – Tremor bei Störung leicht mässig – – – Tremor in Ruhe – – leicht mässig – Muskeltonus – erhöht – – – Hautabschürfungen ja – – – – Myokloni – – ja – – Konvulsionen – – – – ja Schwitzen ja – – – – Temperatur (C°) 37,3–38,2° > 38,2°

–

– –

Vermehrtes Gähnen ja

–

–

– –

Marmorierte Haut

ja

–

–

– –

Verstopfte Nase

–

ja

–

– –

Niesen

ja –

–

– –

Atmung

> 60/min > 60/min, –

– –

Dyspnoe

Erhöhtes Saugbedürfnis ja

–

–

– –

Trinkschwäche – ja – – –

Erbrechen

–

Regurgitation im Schwall -

–

Stühle

– dünn wässrig – –

international üblich (Tabelle 1). Der Finnegan-Score wurde für Opioidentzug konzipiert, er war weder für Polytoxikomanie noch für Frühgeborene designt.
Eat, Sleep, Console Ein neues Modell des Assessments wurde mit ESC (eat, sleep, console) konzipiert (27, 28). Die Beurteilung der Schwere des Entzugs erfolgt durch die klinische Einschätzung der Fähigkeit zu essen, zu schlafen und getröstet zu werden, unabhängig von weiteren Zeichen des Entzugs. Das Scoring ist ansprechend, da die Beurteilung schnell und einfach ist. Es gibt aber keine Langzeitdaten ausserhalb der positiven Resultate vom Kurzzeit-Outcome von Qualitätsverbesserungsinitiativen (27, 28). Es ist möglich, dass die besseren Kurzzeit-Outcomes (kürzere Hospitalisationszeit, niedrigerer Bedarf an medikamentöser The-

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rapie) einem härteren Entzug des betroffenen Neugeborenen zuzuschreiben sind.
Nicht pharmakologische Therapie Diese supportive Therapie beinhaltet Umgebungskontrolle, Ernährung und soziale Integration. Sie sollte allen Neugeborenen, die intrauterin Noxen ausgesetzt waren, primär angeboten werden. Die Therapie ist sicher, effektiv und kann einfach implementiert werden (7, 29).
Umgebungskontrolle Neugeborene mit NAS profitieren von reizarmer Umgebung. Üblicherweise werden ruhige, lichtgedimmte Räume mit wenig Lärm verwendet. Ziel ist eine Reduktion externer Stimuli. Ergänzend helfen «swaddling», Positionierung und gezielte Musiktherapie.

Tabelle 2:
Nicht pharmakologische adjuvante Therapien
Kontrolle der Umgebung Lichtexposition (gedämpftes Licht) Lärmminderung Swaddling, Kangoroo, Tragtuch Schlafposition Bett Ernährung Stillen* Formulamilch Soziale Integration Rooming-in** Skin to Skin
*Stillen unterliegt gewissen Bedingungen ** Rooming-in unterliegt gewissen Bedingungen

Ernährung/Stillen Eine ausreichende kalorische Versorgung mit adäquater Gewichtszunahme ist essenziell. Häufig ist eine passagere Nahrungsteilsondierung, manchmal auch unter kalorischer Anreicherung, erforderlich. «Feed on demand»-Ernährung ist optimal. Gemäss den Consensus Guidelines der Academy of Breastfeeding Medicine wird Stillen in der Regel unter folgenden Bedingungen seitens der Mutter empfohlen: keine Polytoxikomanie, kein Konsum von Sedativa, HIV-negativ, kein Rückfall innerhalb der letzten 90 Tage (30). Sowohl Morphin als auch Methadon und Buprenorphin sind mit Stillen kompatibel.
Soziale Integration Supportiv können durch geschulte Eltern, Physiotherapie oder freiwillige Helfer die Fähigkeiten zur Selbstregulation verbessert werden (7, 31). Falls es die pflegerischen und räumlichen Ressourcen der neonatologischen Abteilung sowie die maternale Suchterkrankung zulassen, ist «rooming-in» ein Weg, die Mutter-Kind-Bindung zu stärken, optimale maternale Schulung zu gewährleisten und positive psychosoziale Effekte zu bewirken (32). (Tabelle 2).
Medikamentöse Therapie Als medikamentöse Therapie bei NAS wird international am häufigsten (> 80% in den USA) Morphin (Morphin HCL Bichsel 1 mg/ml®) verwendet. Morphin ist ein voller Agonist auf µ-Opioidrezeptoren. Nach aktuellen Empfehlungen soll orales, verdünntes Morphin verwendet werden (7). Methadon ist ein lang wirksamer µ-Opioidagonist; gemäss aktuellen Daten (Lainwala 2005, Hall 2014, Young 2015, Brown 2015, Davis 2018) hat Methadon gegenüber Morphin mässige Vorteile bezüglich Effizienz und Sicherheit (7). Buprenorphin (Sobutex®) ist ein aus der Erwachse-

Tabelle 3:
Medikamente bei neonatalem Abstinenzsyndrom (NAS)
Opioid n Morphin n Methadon n Buprenorphin
Nicht opioide adjuvante Therapie n Clonidin n Phenobarbital
nenmedizin stammender partieller µ-Opioidagonist mit gutem Sicherheitsprofil und langer Halbwertszeit. Auch Daten von Neugeborenen (BBORN-Studie) weisen eine kürzere medikamentöse Behandlungszeit und eine kürzere Hospitalisationszeit nach (33, 34). Derzeit ist Buprenorphin für Neugeborene nur in einer alkoholischen Lösung erhältlich. Bei notwendiger Zweitmedikation werden adjuvant Clonidin (Catapressan®), ein zentral wirksamer Alpha2-adrenerger Agonist, oder Phenobarbital (Phenobarbital 2% Bichsel®), ein GABA-Agonist, empfohlen, wobei nach neuerer Literatur Clonidin das bessere Nebenwirkungsprofil zu haben scheint (7, 35, 36). Die medikamentöse Therapie wird unter dem Scoring für Entzug eintitriert und nach Erreichen der Erhaltungsdosis unter einem vorgegebenen Algorithmus ausgeschlichen. Bei Erreichen einer Maximaldosis ist ein adjuvantes Medikament zu initiieren. (Tabelle 3).
Risiken der Exposition: Entwicklung und Spätfolgen
Es existieren wenige Daten zu Langzeitfolgen der intrauterinen Noxen nach pränataler Exposition. Daneben bestehen viele «Störfaktoren» (Faktoren, die das

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Tabelle 4:
Zusammenfassung von Kurz- und Langzeiteffekten von Noxen in der kindlichen Entwicklung

Effekte Nikotin Cannabis Alkohol Opiate Kokain Methamphetamin

Kurzzeiteffekt

Wachstum

Einfluss

Anomalien

Kein Konsens

Entzug

Kein Einfluss

Verhalten Einfluss

Kein Einfluss Starker Einfluss Kein Einfluss Starker Einfluss Kein Einfluss Kein Einfluss Einfluss Einfluss

Einfluss

Einfluss

Einfluss

Kein Einfluss Kein Einfluss Kein Einfluss

Starker Einfluss Kein Einfluss *

Einfluss Einfluss Einfluss

Langzeiteffekt Wachstum Verhalten Kognition Sprache Erfolg (schulisch)

Kein Konsens Einfluss Einfluss Einfluss Einfluss

Kein Einfluss Einfluss Einfluss Kein Einfluss Einfluss

Starker Effekt Starker Einfluss Starker Einfluss Einfluss Starker Einfluss

Kein Einfluss Kein Konsens Einfluss Kein Konsens Einfluss * Einfluss * Kein Konsens

* * * * *

* Limitierte Datenlage oder keine Daten vorhanden

neurologische Outcome negativ beeinflussen), ferner heterogene Patientinnengruppen und sehr kurze Follow-up-Daten. Die Resultate zu pränataler Opioidexposition sind widersprüchlich (37, 38), sie zeigen signifikante Unterschiede beim entwicklungsneurologischen Outcome von opioidexponierten Kindern im Vergleich zu Kontrollen. Die Daten sind konsistent vom 12. bis 24. Lebensmonat bis zur Adoleszenz, obgleich sich im ersten Lebensjahr noch keine Unterschiede zeigen (39). Visomotorische Probleme (Strabismus, Nystagmus) sowie verminderte Sehschärfe infolge Ametropie sind häufig (40). Ebenso werden kognitive Defizite, niedrigerer IQ, Sprachdefizite und verminderte Leistungen des Kurzzeitgedächtnisses beschrieben. Eine australische Studie (2017) zeigt eine Assoziation zwischen NAS und verminderter kognitiver (akademischer) Performance mit abnehmender Leistung im schulischen Verlauf (41).
Präventionsmassnahmen/ Entlassung nach Hause
Wichtig ist, die Überleitung vom Spital ins häusliche Setting sorgfältig zu planen. Familien mit Suchtmittelproblemen sind häufig vor multiple Herausforderungen gestellt. Häufig besteht eine Abhängigkeit von der Sozialhilfe. Vor der Entlassung soll ein Netzwerk (Sozialarbeit, Suchtmittelabgabestelle, Psychologie/Psychiatrie, Spitex, Kinderarzt, Hebamme) formier werden, das bei Bedarf intensiviert werden kann. Die Koordination der verschiedenen Interessenvertreter ist anspruchsvoll, eine Checkliste kann die Planung erleichtern. Übergaben an die nachbetreuenden Stellen inklusive Pädiater sind essenziell (10, 42). Im optimalen Fall hat während der Hospitalisation eine umfangreiche Elternschulung stattgefunden. Die Eltern wissen, wann, wo und wie sie sich Hilfe holen können. Neugeborene mit Status nach NAS ha-

ben ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Kinds-

tod. Eine entsprechende Instruktion ist hier

erforderlich. Ebenso sollen Eltern ausführlich über

herausforderndes kindliches Verhalten und den Um-

gang damit informiert werden - im Sinne einer Prä-

vention vor «battered child» (10). Engmaschige kin-

derärztliche Kontrollen sind indiziert.

Bei intrauteriner Hepatitis-C-Exposition oder HIV-Ex-

position sind Nachkontrollen in der pädiatrischen

Infektiologie indiziert. Falls angebracht, sind entwick-

lungsneurologische Nachsorgekontrollen zu verein-

baren. International besteht kein Konsens betreffend

ophthalmologischer Kontrolle. Da Neugeborene mit

Status nach NAS einem erhöhten Risiko für entwick-

lungsneurologische Beeinträchtigung ausgesetzt

sind, wird ein Screening durch den Pädiater mit früh-

zeitiger Zuweisung zur Entwicklungsneurologie emp-

fohlen (10) (Tabelle 4).

n

Dr. med. Katrin Held-Egli (Erstautorin, Korrespondenzadresse) E-Mail: katrin.held-egli@insel.ch und

PD Dr. med. André Kidszun Abteilung für Neonatologie Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Universität Bern Freiburgstr. 15 3010 Bern, Schweiz

Interessenkonflikte: keine.

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