SGGG-EXPERTENBRIEF NR. 65 (ERSETZT NR. 15) – Update April 2022
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).
Expertenbrief Nr. 65
(siehe auch: http://sggg.ch/de/members_news/1005)
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek
Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester
Die SGGG gibt einen aktuellen Überblick über den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch und erklärt dazu Wirkweise, Nebenwirkungen, Kontraindikationen sowie das Vorgehen mit rechtlichen Aspekten zur Information der Kolleginnen und Kollegen.

Evidenzlevel

S.-C. Renteria, S. von Orelli, H. Huldi, J. Bitzer, S. Tschudin, B. Spencer, M. Singer

Studien haben belegt, dass die Abortrate bei Anwendung bis und mit der 7. Schwangerschaftswoche in Kombination mit ei-

nem Prostaglandin zirka 95 bis 96% beträgt. Würde nur Miso-

Sinnvoll und allgemein anerkannt ist es, Frauen einen nieder- prostol verabreicht, fällt die Effizienz auf 88%. Die Wirksamkeit

schwelligen Zugang zum Schwangerschaftsabbruch zu ermög- nimmt mit zunehmendem Schwangerschaftsalter leicht ab. Mi-

lichen. Die Akzeptanz und die Zufriedenheit mit der gewählten soprostol soll deshalb nur in Kombination mit Mifepriston ver-

Methode sind am grössten, wenn der Abbruch mit der Me- wendet werden. Nach der 7. Woche ist die vaginale Gabe von

thode durchgeführt wurde, die von der Frau gewünscht wurde. Misoprostol effektiver und mit weniger Nebeneffekten verbun-

Hintergrundinformationen

den als die orale und buccale Verabreichung. Misoprostol ist hydrophil. Eine unsachgemässe Aufbewahrung kann eine signi-

Ia Mifepriston (RU 486) ist ein potenter Progesteronantagonist, fikante Wirkungsverminderung zur Folge haben. Dieses Risiko

der seine Wirkung durch Bindung an Progesteronrezeptoren besteht, wenn das Präparat Cytotec® (Misoprostol) portionen-

entfaltet. Das Präparat wurde unter dem Namen Mifegyne® im weise aus den Blistern genommen wird oder diese mit der

Juli 1999 von Swissmedic für die Schweiz zugelassen. Die ab- Schere zerschnitten werden.

ortive Wirkung beruht auf der kompetitiven Verdrängung von Die behandelten Frauen müssen im Voraus informiert werden,

Progesteron aus seinen Bindungen an die Progesteronzezepto- dass (wie auch bei der chirurgischen Abbruchmethode) die

ren. Schwangerschaft in 1 bis 2% der Fälle weiterbesteht bzw. in 3

Studien haben gezeigt, dass die Wirkung durch die sequenzi- bis 4% der Fälle nur unvollständig ausgestossen wird. Es ist des-

elle Zugabe eines Prostaglandinpräparats verstärkt wird. Die halb notwendig, den Abbruch zu verifizieren.

orale oder intravaginale Verwendung des synthetischen Prostaglandin-E1-Analogons Misoprostol hat sich bewährt und ist internationaler Standard. Bisher stand in der Schweiz kein aus-

Mifepriston (Mifegyne®) und Misoprostol (MisoOne®)

drücklich für diese Indikation zugelassenes Präparat zur Für die Schweiz ist Mifepriston unter dem Namen Mifegyne®

Verfügung. Die aufgrund der wissenschaftlichen Datenlage ver- (enthält 200 mg Mifepriston) für den medikamentösen Schwan-

tretbare Verwendung von Misoprostol in Form von Cytotec® gerschaftsabbruch bis zum 49. Tag nach Beginn der letzten Pe-

erfolgte deshalb «off label», wahlweise peroral, sublingual, buc- riode zugelassen, d. h. bis zu einer Grösse des Embryos von

cal oder intravaginal. Misoprostol wurde 2015 von Swissmedic 8 mm Scheitel-Steiss-Länge (SSL) in der Sonografie. Diese Zu-

für den medikamentösen Abbruch einer frühen intrauterinen lassung betrifft die einmalige orale Gabe von 600 mg Mifepris-

Schwangerschaft unter dem Namen MisoOne® (enthält 400 µg ton (3 Tabl. à 200 mg oder 1 Tbl. à 600 mg), gefolgt 36 bis 48

Misoprostol) zugelassen und ist seit 2018 auf dem Markt.

Stunden später von der oralen Verabreichung von 400 µg Miso-

Wirksamkeit, Erfolgsrate

prostol. Die Zulassung von MisoOne® beinhaltet die Einnahme einer

Mifepriston entfaltet seine abortive Wirkung am besten in der Einzeldosis von 400 µg Misoprostol 36 bis 48 Stunden nach ei-

Frühschwangerschaft. Die Anwendung in einem fortgeschritte- ner Verabreichung von 600 mg Mifegyne®. Sie beschränkt sich

neren Schwangerschaftsalter ist möglich und wird in einigen jedoch vorläufig auf eine Amenorrhödauer von 49 Tagen sowie

Ländern aufgrund der wissenschaftlichen Datenlage und inter- auf Erwachsene und sieht nur eine orale Einnahme vor. Es liegt

national anerkannter Guidelines erfolgreich praktiziert. In ent- jedoch im Ermessen des/r behandelnden Arztes/Ärztin oder

sprechender Verbindung mit Prostaglandinen ist eine zufrie- des Spitals, die Anwendungen auszudehnen und somit den Zu-

denstellende Wirksamkeit bei bis zu 70 Tagen Amenorrhö gang zum medikamentösen Schwangerschaftsabbruch auch

nachgewiesen.

nach dem 49. Tag anzubieten.

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Um allen Frauen im reproduktiven Alter einen breiten, medizi- Abgabe des kantonalen Leitfadens und eines schriftlichen Pro-

nisch sinnvollen Zugang zum medikamentösen Schwanger- tokolls verbunden sein. Bei «off label»-Verschreibung von Miso-

schaftsabbruch zu gewährleisten, ist das Zurückgreifen auf «off prostol wird empfohlen, die Patientin über den Hintergrund

label»-Verschreibungen nach wie vor medizinisch vertretbar.

dieser Anwendung zu informieren, inklusive darüber, dass mit

Kontraindikationen, Nebenwirkungen

MisoOne® ein zugelassenes Präparat zur Verfügung steht. Ärzte, die selbst keine medikamentösen Schwangerschaftsab-

Eine Kontraindikation für den medikamentösen Schwanger- brüche durchführen, werden dazu angehalten, auf die Existenz

schaftsabbruch mit Mifegyne® ist der Verdacht auf eine Extra- anderer Anlaufstellen hinzuweisen.

uteringravidität. Daher ist es zwingend, vorgängig eine detail-

lierte Ultraschalluntersuchung durchzuführen und bei verdäch- Bedenkzeit tigen klinischen Symptomen zusätzliche Abklärungen vorzu- Die gesetzliche Regelung des straflosen Schwangerschaftsab-

nehmen. Zwillingsschwangerschaften scheinen sich in Bezug bruchs sieht keine obligate Bedenkzeit vor. Wie bei jeder Auf-

auf Blutung und Schmerzen nicht von Einlingsschwangerschaf- klärung benötigt die Schwangere im Rahmen der ärztlichen

ten zu unterscheiden. Es gibt keinen Nachweis dafür, dass ein Beratung Zeit, den kantonalen Leitfaden und das Aufklärungs-

Zustand nach Sectio mit vermehrten Komplikationen verbun- protokoll zur Kenntnis zu nehmen , um nach Abwägen der per-

den ist. Das Präparat selbst beinhaltet Kontraindikationen bei sönlichen Situation autonom in Kenntnis der vollständigen Fak-

chronischer Nebenniereninsuffizienz, bei schwerem, nicht kon- tenlage entscheiden zu können. Die Behandlung kann erst

trollierbarem Asthma bronchiale und bei bekannter Allergie nach angemessener Bedenkzeit beginnen, ausser die Schwan-

gegenüber Mifepriston. Ferner sind die Kontraindikationen des gere wurde bereits von einer Fachperson ausführlich informiert

Prostaglandins zu beachten: bekannte Überempfindlichkeit und hat den kantonalen Leitfaden studiert. Situationsbedingt

gegen Misoprostol oder Komplikationen bei früherer Prosta- geht dem Aufklärungsgespräch und somit dem möglichen Be-

glandingabe. Als Nebenwirkungen können Kreislaufstörungen handlungsbeginn meist eine Zeit der individuellen Vorberei-

im Sinne von Hypotonie sowie schwerere Durchfälle auftreten. tung und Abwägung im Sinne einer persönlichen Bedenkzeit

Zwar bestehen keine Hinweise für eine teratogene Wirkung von voraus. Hat die Patientin aber erst in der Sprechstunde erfah-

Mifepriston, dennoch wurden im Zusammenhang mit der Ein- ren, dass sie schwanger ist, sollte die Behandlung nicht am glei-

nahme von Misoprostol während der Organogenese in der chen Tag beginnen. Der/die durchführende Arzt/Ärztin trägt

Frühschwangerschaft vereinzelt Gesichts-, Schädel- und Extre- die Verantwortung für die Einhaltung der eidgenössischen (Art.

mitäten-Anomalien beim Kind beschrieben. Frauen müssen 119-120 StGB) und kantonalen Vorschriften (siehe auch Manual

deshalb vor Therapiebeginn darüber informiert werden.

für das Beratungsgespräch vor einem Schwangerschaftsab-

Eine weitere Kontraindikation ist der Wunsch der Frau nach ei- bruch der SGGG, Prof. J. Bitzer, Dr. A. Schwendke, Dr. S. Tschudin; Ia

ner anderen Methode.

https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_

Vorgehensweise

Fachinformationen/2_Guidelines/De/Manual_Beratungsgespraech_Schwangerschaftsabbruch_2009.pdf).

Vor dem Abbruch der Schwangerschaft ist die Schwanger-

schaftsdauer sonografisch zu bestimmen. Die Sonografie er- Anwendungsprotokoll möglicht es zudem, eine EUG auszuschliessen. Die Blutgruppe Entscheidet sich die Frau für den medikamentösen Schwanger-

muss ebenfalls bestimmt werden.

schaftsabbruch, folgt die Einnahme von Mifegyne® gemäss

dem von der Ärztin/dem Arzt definierten und im gegenseitigen

Beratungsgespräch

Einvernehmen unterzeichneten ärztlichen Therapie- und Be-

In einem Beratungsgespräch ist ausführlich über die Möglich- treuungsprotokoll, welches klar stellt, dass das Präparat nicht

keiten des medikamentösen und chirurgischen Schwanger- an Dritte zur Einnahme weitergegeben werden darf. Die Mög-

schaftsabbruchs zu informieren, inklusive genauem Ablauf und lichkeit, dieses Medikament zeitversetzt zur Konsultation einzu-

schmerzlindernden Massnahmen, ferner über mögliche Risiken nehmen, erlaubt es, sowohl der Situation der Frau als auch den

und Nebenwirkungen, Ausschluss von Kontraindikationen und medizinischen Ressourcen gerecht zu werden. In anderen Län-

schliesslich über die psychologischen Aspekte des jeweiligen dern ist dies Praxis bereits üblich.. Bei Rhesus-negativer Blut-

Vorgehens. Diese Beratung können die Ärztin/der Arzt oder gruppe erfolgt die Verabreichung einer Rhesus-Prophylaxe.

Fachpersonen für psychosoziale Beratung hinsichtlich Sexuali- Eine routinemässige Antibiotikaprophylaxe ist nicht indiziert,

tät und sexueller Gesundheit oder Hebammen übernehmen; aber die Evaluation möglicher Risikofaktoren für sexuell über-

Letzteres wird verschiedenenorts bereits praktiziert.

tragene Infektionen sollte Teil des Beratungsgesprächs sein.

Die Frau soll die Möglichkeit für Rückfragen haben und bei der Alle Frauen erhalten genaue Instruktionen über das weitere

Entscheidungsfindung unterstützt werden. Eine mögliche Aus- Vorgehen und Informationen darüber, wohin sie sich bei Auf-

✔ übung von Druck auf die Entscheidung der Patientin durch treten von starken Blutungen oder bei Unvorhergesehenem

Drittpersonen muss angesprochen und möglichst verhindert wenden können. Alle Frauen werden über die Notwendigkeit

werden. Besteht bei fremdsprachigen Patientinnen Unsicher- informiert, die Vollständigkeit des Aborts zu bestätigen.

heit in Bezug auf das Verständnis, die Entscheidung und die Da sich auch niedrigere Dosierungen von Mifepriston als wirk- Ia

Wahl der Methode, muss ein/e unabhängige/r Übersetzer/in sam erwiesen haben, besteht die praktische Anwendung von

IV hinzugezogen werden. Das Aufklärungsgespräch soll mit der Mifegyne® in der Abgabe von mindestens 200 mg (1 Tabl.) in

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der Form einer oralen Einmaldosis. Auf die Mifepriston- Versager der Methode

Einnahme folgen 36 bis 48 Stunden später mindestens 400 µg Je nachdem wie das Versagen der Methode definiert wird, fal-

Misoprostol (1 Tbl. Miso-One® oder 2 Tbl. Cytotec®), wahlweise len die Erfolgsraten des medikamentösen Schwangerschafts-

sublingual, buccal oder intravaginal, kombiniert mit Analgetika abbruchs unterschiedlich aus. Konsens besteht darüber, dass

Ia (NSAR) und Antiemetika. Während der nächsten 2 bis 3 Stun- bei Weiterbestehen der Schwangerschaft die Methode versagt

den tritt bei über 50% der Frauen der Abort ein. Bei ausbleiben- hat. Falls die Schwangerschaft persistiert, muss der Patientin

der Blutung kann bereits 3 Stunden nach einer initialen Gabe die chirurgische Weiterbehandlung gewährt werden. Auf aus-

von 400 µg Misoprostol eine zweite Dosis von 400 µg Misopro- drücklichen Wunsch der Frau ist es auch möglich, die medika-

stol (1 Tbl. Miso-One® oder 2 Tbl. Cytotec®), wahlweise sublin- mentöse Prozedur zu wiederholen. Gemäss gewissen Studien

gual, buccal oder intravaginal und wieder kombiniert mit Anal- wird es als Versagen der Methode betrachtet, wenn aufgrund

getika (NSAR) und Antiemetika, verabreicht werden. Bei einer von Blutungen und bei Verdacht auf Geweberetention weitere

fortgeschritteneren Schwangerschaft kann eine höhere Dosie- diagnostische oder therapeutische Massnahmen durchgeführt

rung der Medikamente sinnvoll sein, wobei beim medikamen- werden müssen, da diese für die Frauen nicht nur einen zusätz-

tösen Abbruch in der Frühschwangerschaft die Gesamtdosis lichen Zeitaufwand, sondern auch Verunsicherung zur Folge

von 800 µg Misoprostol nicht überschritten werden sollte.

haben. Falls die Ausstossung nur partiell erfolgte, ist eine wei-

Die Kontrolle erfolgt nach 2 bis 3 Wochen. Die Ultraschallunter- tere Kontrolle durchzuführen. Der Zeitpunkt hängt vom Befund,

suchung gewährleistet den sicheren Ausschluss einer weiter von den Symptomen und der Verifikationstechnik ab. In gewis-

bestehenden Schwangerschaft. Die quantitative β-HCG- sen Fällen erweist sich eine zusätzliche, niedrig dosierte Miso-

Bestimmung im Serum oder eine qualitative Bestimmung im prostol-Gabe als wirksam. Eine zusätzliche Abort-Kürettage ist

Urin mit speziell konzipierten Schwangerschaftstests mit niedri- nur sehr selten nötig.

ger Sensibilität sind mögliche Alternativen. Bei unklarem Resul- Beschliesst die Patientin, die Schwangerschaft trotz der erfolg-

tat muss jedoch bei diesen Techniken eine Ultraschalluntersu- ten (erfolglosen) Abortinduktion weiterzuführen, wird eine früh-

chung durchgeführt werden. Bei sehr starken oder weiter zeitige morphologische Ultraschalldiagnostik zum Ausschluss

bestehenden Blutungen (> 3 Wochen) oder Schmerzen, Fieber, der oben genannten Misoprostol-bedingten Fehlbildungen

verdächtigem Ausfluss oder bestehenden Schwangerschafts- empfohlen. Die Behandlung mit hoch dosierten Gestagenen,

symptomen sind zusätzliche Abklärungen notwendig. Bei er- wie sie in den USA unmittelbar nach der Einnahme von Mife- Ib, A

höhter sonografischer Dicke des Endometriums ohne klinische gyne® für Frauen, die ihren Entschluss bereuen, propagiert

Symptomatik kann bis 4 bis 6 Wochen oder bis nach der nächs- wird, hat zu diesem Zeitpunkt keinen Platz mehr. Die dem Ab-

ten Periode abgewartet werden. Bei grenzwertigen Befunden bruch vorausgehende kompetente Information und Beratung,

kann die Bestimmung des β-HCG-Serumspiegels hinzugezo- sollte gewährleisten, dass der Entscheid, die Schwangerschaft

gen werden. Dabei ist der bekannte Verlauf des β-HCG- abzubrechen, vor Einnahme von Mifegyne® klar getroffen

Spiegels nach Abort zu berücksichtigen.

wurde.

* Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben

Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten
Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte
Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte
Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasi-
experimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht
experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute

Empfehlungsgrad A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und
Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib). B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III). C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind (Evidenzlevel IV). ✔ Good-Practice-Punkt Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline herausgibt.

Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006)

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Betreuung, Kosten
Es ist wichtig, dass der medikamentöse Abbruch der Frühschwangerschaft breitflächig in allen Regionen des Landes zugänglich ist, sodass Frauen die Wahl zwischen der medikamentösen und der chirurgischen Methode zur Verfügung steht. Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch kann in Tageskliniken, Polikliniken oder Praxen erfolgen, welche Kooperationen mit Institutionen haben, die auch Erfahrungen mit der (wenn notwendig) chirurgischen Nachbehandlung haben und in Notfällen eine durchgehende Erreichbarkeit garantieren. Wenn es die persönliche Situation der Frau erlaubt und das Vertrauen in die korrekte Anwendung des Medikaments besteht, kann das Präparat MisoOne® autonom zu Hause eingenommen werden. Ein Behandlungsbeginn in der Tagesklinik, der Poliklinik oder der Praxis mit vorübergehendem Aufenthalt zur Beobachtung ermöglicht eine entsprechende Begleitung und Betreuung und eine modulierbare Schmerzlinderung, bevor die Patientin nach erfolgter Expulsion oder zur Vervollständigung der Expulsion nach Hause geht. Ob unter ambulanter Überwachung in der Klinik oder in vertrauter Umgebung zu Hause, mit abschliessender Kontrolle und persönlichem Gespräch oder in ausgewählten Fällen als One Stop Medical Termination of Pregnancy (MToP) mit einem einzigen Arztbesuch: Entscheidend ist letztlich, dass die Anbieter bei der Wahl des therapeutischen Settings den gesundheitlichen und psychosozialen Bedürfnissen der Frauen Rechnung

tragen und dass die Sicherheit dank der individuellen Disponibilität oder der Einbettung in ein medizinisches Netzwerk garantiert ist. Die Kosten des medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs werden analog dem chirurgischen Abbruch von der obligatorischen Krankenkasse gedeckt (eine Ausnahme gilt jedoch vorläufig für MisoOne®, Stand Dezember 2019). Die effektive Kostendeckung ist von der individuellen Franchise abhängig.
Kontrazeptionsberatung
Die Kontrazeptionsberatung ist integraler Teil bei der Betreuung einer Frau oder eines Paares mit einer unerwünschten Schwangerschaft. Mehr als 90% aller Frauen haben bereits einen Monat nach einem Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester eine Ovulation. Mit der Einnahme von kombinierten und rein gestagenhaltigen Ovulationshemmern kann unmittelbar nach der Misoprostol-Anwendung oder am ersten Tag der nächsten Menstruation begonnen werden.
Datum des Expertenbriefs: 20. Mai.2020 und Update: April 2022
Literatur bei den Autoren.
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