SCHWERPUNKT

Schwangerschaft bei adipösen Frauen
Risiken, Prävention, Therapie
Adipositas und Übergewicht sind ein zunehmendes Problem unter Schwangeren, da mit erheblichen Komplikationen für Mutter und Kind zu rechnen ist. Im Folgenden werden Empfehlungen internationaler Gesellschaften vorgestellt, dazu werden praxisrelevante, sinnvolle Empfehlungen abgeleitet.
FABIENNE TROTTMANN

Fabienne Trottmann

2017 waren 41,9% der damals über 15-jährigen Schweizer Bevölkerung übergewichtig oder adipös. Bei den Frauen lag der Anteil mit 33% etwas tiefer, jedoch deutlich höher als noch 25 Jahre zuvor, als 21,9% der Frauen als übergewichtig oder adipös galten (1). Für das nahe liegende Ausland (z. B. Deutschland) werden ähnliche Zahlen berichtet. 2017 waren dort 36% der Schwangeren übergewichtig, davon galten 14,6% bereits als adipös (2). Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermassenindex, ein Quotient aus Gewicht und Körpergrösse zum Quadrat (kg/m2; genannt Body-Mass-Index, BMI) (Tabelle 1).
Präkonzeptionelle Betreuung
Adipositas, insbesondere höhergradige Adipositas mit einem BMI von 40 kg/m2 oder mehr, ist ein erheblicher Risikofaktor für zahlreiche Komplikationen während der Schwangerschaft und Geburt. Idealerweise sollte den Risiken bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft Rechnung getragen werden. Bereits vor der Konzeption sollte eine Gewichtsoptimierung angestrebt werden. Am besten belegt ist der Einfluss der präkonzeptionellen Verfassung – ins-

Merkpunkte
I Folsäuresubstitution bereits präkonzeptionell mit 400 µg/Tag; bei St. n. bariatrischen Operationen Folsäuresubstitution mit 800 µg/Tag; weiterer Substratmangel sollte gesucht und therapiert werden.
I Ab BMI ≥ 30 kg/m2 soll zusätzlich zum oralen Glykosetoleranztest zwischen der 24. und der 28. SSW ein Screening auf Diabetes im ersten Trimester erfolgen.
I Allen Schwangeren sollte ein Screening auf Präeklampsie zwischen der 11. und der 14. SSW angeboten werden; bei erhöhtem Risiko < 37. SSW ist eine Prophylaxe mit ASS 150 mg/Tag indiziert. I Bei adipösen Frauen besteht ein erhöhtes Risiko für fetale Fehlbildungen. Die diagnostischen Methoden (Ultraschall, biochemische Marker, cfDNA) verlieren jedoch bei erhöhtem mütterlichem Gewicht an Genauigkeit. I Aufgrund des erhöhten Risikos für intrauterine Wachstumsrestriktion und fetale Makrosomie sind regelmässige Wachstumskontrollen im dritten Trimester indiziert. besondere der körperlichen Aktivität – auf die Entwicklung eines Gestationsdiabetes (GDM). Nachgewiesen wurde, dass eine regelmässige körperliche Aktivität vor der Schwangerschaft das Risiko eines GDM wirkungsvoller und um bis zu 55% verringert als eine solche, die erst während der Schwangerschaft ausgeübt wird (3). Supplemente Adipöse Frauen haben ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko für fetale Neuralrohrdefekte im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen (4). Jedoch gibt es bis dato keine Interventionsstudien, die die präventive Wirkung einer höheren Folsäuredosis (5 mg/Tag, wie in irischen und englischen Leitlinien für adipöse Frauen empfohlen) belegen (5, 6). Wie bei normalgewichtigen Frauen sollte bereits präkonzeptionell zu einer Folsäuresupplementation von 400 µg/Tag geraten werden (2). Hingegen sollte bei Frauen nach bariatrischen Eingriffen mit 800 µg/Tag Folsäure substituiert werden (7). Die derzeit verfügbaren Empfehlungen für die Vitamin-D-Zufuhr während der Schwangerschaft sind kontrovers, eine Unterteilung nach BMI ist nicht erfolgt. Bei vorliegendem Vitamin-D-Mangel ist eine Supplementation empfohlen. Eine Dosierungsempfehlung bei Adipositas liegt nicht vor (2). Nebendiagnosen Adipositas geht häufig mit chronischen internistischen Erkrankungen wie arterieller Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus einher. Diese sollten vor der Schwangerschaft abgeklärt und gegebenenfalls sollte eine bestehende medikamentöse Therapie überprüft und angepasst werden. Die Zahl der erst in der Schwangerschaft im Rahmen des Screenings auf Gestationsdiabetes entdeckten Fälle von Typ-2-Diabetes steigt (2). Die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) empfiehlt deshalb bei Risikopatientinnen, 12 GYNÄKOLOGIE 5/2020 SCHWERPUNKT Tabelle 1: Gewichtsklassifikation nach WHO 2008 Klassifikation Untergewicht Normalgewicht Übergewicht/Präadipositas Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III BMI (kg/m2) < 18,5 18,5–24,9 25–29,9 30–34,9 35–39,9 ≥ 40 z. B. bei einem BMI > 30 kg/m2 bereits im ersten Trimester, eine Bestimmung des Nüchternblutzuckers (≥ 7,0 mmol/L) und/oder eine Blutzuckerbestimmung 2 bis 3 Stunden postprandial (≥ 11,1 mmol/L) durchzuführen (8). Das polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) tritt bei übergewichtigen Frauen gehäuft auf, Insulinresistenz ist einer der typischen Krankheitsbefunde. Nicht selten verhilft Metformin bei PCOS mit nachgewiesener Glukosestoffwechselstörung zu einer Zyklusregulation und somit zu einem Schwangerschaftseintritt. Nach Eintritt einer Schwangerschaft sollte Metformin gestoppt und analog zum Vorgehen bei Adipositas ein Diabetesscreening in der Frühschwangerschaft empfohlen werden (sofern nicht kurz vor Schwangerschaftseintritt eine solche Untersuchung erfolgt ist). Zurzeit gibt es keine Evidenz für eine signifikante Reduktion der Abortrate, der späteren Entstehung von Gestationsdiabetes oder Präeklampsie durch Fortführen der Metformin-Therapie (9). Neuere Daten weisen darauf hin, dass bei Gestationsdiabetes unter Metformin das neonatale Geburtsgewicht geringer ist als unter Insulin; jedoch kommt es bei mütterlicher Metformin-Einnahme im späteren Verlauf der Kindheit zu einer übermässigen kompensatorischen Gewichtszunahme (10).
Bariatrische Eingriffe und Schwangerschaft Im Vergleich zu adipösen Schwangeren ist die Schwangerschaft nach bariatrischen Eingriffen mit einem geringeren Risiko für Gestationsdiabetes und fetaler Makrosomie assoziiert (11). Unmittelbar nach einem bariatrischen Eingriff sollte in der Phase des Gewichtsverlustes – etwa in den ersten 12 bis 24 Monaten – eine Schwangerschaft vermieden werden. In dieser Phase kann es potenziell zu einer Minderversorgung der Schwangeren und des Fetus kommen. Nach dieser Phase gibt es gemäss der aktuellen Literatur keine Hinweise auf eine erhöhte Fehlgeburtenrate (12). In einer retrospektiven Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass bei Schwangerschaft in den ersten 2 Jahren nach einem adipositaschirurgischen Eingriff (verglichen mit nicht operierten Normalgewichtigen) die Raten von Frühgeburtlichkeit (14,0% vs. 8,6%) sowie von Neugeborenen mit intrauteriner Wachstumsrestriktion (13,0% vs. 8,9%) erhöht waren. Ebenso kam es zu mehr Auf-

nahmen auf die neonatologische Intensivstation. Bei einem Schwangerschaftseintritt mehr als 4 Jahre nach dem bariatrischen Eingriff lag die Frühgeburtenrate deutlich tiefer, jedoch weiterhin über derjenigen des Kollektivs normalgewichtiger nicht operierter Mütter (13). Aufgrund des Dumpingeffekts sollte nach bariatrischen Eingriffen kein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden. Stattdessen sollten serielle Blutzuckermessungen im Sinne eines Blutzuckertagesprofils während mehrerer Tage erfolgen. Bei erhöhten Werten soll die Betreuung analog derjenigen zum Gestationsdiabetes erfolgen. Ein weiteres Augenmerk sollte auf einen allfälligen Substratmangel und dessen Supplementation gerichtet werden. Eine Anbindung an ein adipositaschirurgisches Zentrum und die Entbindung im Perinatalzentrum sind empfehlenswert (2).
Risiken und Empfehlungen während der Schwangerschaft
Präeklampsie Adipositas stellt einen bedeutenden Risikofaktor für Präeklampsie dar, ein BMI ≥ 30 kg/m2 bewirkt eine Risikoerhöhung um den Faktor 3 bis 5 (14). Eine individuelle Risikokalkulation für Präeklampsie sollte allen Schwangeren zwischen der 11. + 0 und der 13. + 6 Schwangerschaftswoche (SSW) angeboten werden (15). Ebenfalls sollte anlässlich des Zweittrimesterscreenings eine Doppleruntersuchung der Aa. uterinae zur Früherkennung einer maternoplazentaren Dysfunktion erfolgen. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS), oral und vor der 16. SSW verabreicht, stellt eine wirksame Prävention der frühen Präeklampsie (vor der 37. SSW) dar (16).
Gestationsdiabetes Schwangere mit Übergewicht haben ein grösseres Risiko, einen Gestationsdiabetes zu entwickeln. Dabei nimmt das Risiko – unabhängig von anderen Risikofaktoren wie Alter, Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, sozioökonomischem Status, Parität und präexistenter oder schwangerschaftsinduzierter Hypertonie – mit steigendem BMI zu und ist am höchsten in extrem übergewichtigen hispanischen Bevölkerungsgruppen (17). Wie eingangs erwähnt, sollte adipösen Frauen bereits im ersten Trimester ein Screening auf Diabetes angeboten werden.
Gewichtszunahme Das Institute of Medicine (IOM) gibt Empfehlungen zur Gewichtszunahme während der Schwangerschaft in Abhängigkeit des BMI (Tabelle 2). Bei 37 bis 50% der Schwangeren kommt es zu einer exzessiven Gewichtszunahme (die weit über den Werten dieser Empfehlungen liegt) (18). Eine übermässige Gewichtszunahme ist mit einem höheren Geburtsge-

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wicht > 90. Perzentile (LGA) und einem höheren neonatalen Fettanteil assoziiert (19).
Fetale Risiken Bei adipösen Schwangeren kommt es signifikant häufiger zu Spontanaborten nach spontaner Konzeption. Das Risiko für einen Abort steigt bei einem BMI > 30 kg/m2 gemäss einer retrospektiven Untersuchung um den Faktor 1,3 (20). Chromosomale Aberrationen im mikroskopischen und submikroskopischen Bereich treten bei maternaler Adipositas nicht gehäuft auf; ihre Häufigkeit ist unabhängig vom BMI der Schwangeren (das gilt ebenfalls für Einzelgenerkrankungen). Relevant für die pränatale Diagnostik ist aber das gehäufte Auftreten nicht chromosomal bedingter Fehlbildungen des Feten bei adipösen (im geringeren Ausmass bereits auch bei übergewichtigen) Schwangeren. Die Häufigkeit ihres Auftretens korreliert mit dem BMI. Zu nennen sind hier insbesondere Neuralrohrdefekte, kardiovaskuläre Fehlbildungen und anorektale Malformationen. Zudem scheinen fetale Omphalozelen bei adipösen Schwangeren gehäuft aufzutreten, wohingegen das Risiko für eine fetale Gastroschisis bei adipösen Schwangeren erniedrigt ist (was möglicherweise auf die starke Assoziation zwischen jugendlichem maternalem Alter und der fetalen Gastroschisis zurückzuführen ist) (21).
Pränatale Diagnostik Adipöse Bauchdecken absorbieren und streuen den Ultraschall stark, sodass die Bildqualität vermindert ist. Der maternale BMI korreliert mit dem Fettgewebe des Bauchs, wobei jüngere Frauen mit dem gleichen BMI weniger adipöse Bauchdecken aufweisen als ältere. Die Bildqualität kann durch die Wahl von Arealen mit geringerer Fettdicke optimiert werden. Zum einen kann die Fettschürze hochgezogen und so ein suprapubischer Insonationswinkel gewählt werden. Zum anderen bieten Areale periumbilikal sowie seitlich über der Fossa iliaca oder bei Seitenlage der Patientin weitere Einschallmöglichkeiten. Eine volle mütterliche Harnblase kann den Uterus zudem in eine günstigere Position drücken (22). Ergänzend zum zweiten Screening zwischen der 20. und der 22. SSW kann bei adipösen Bauchdecken eine Fehlbildungsausschlussdiagnostik und eine fe-

tale Echokardiografie mittels Transvaginalsonografie (welche oft eine bessere Auflösung zeigt) im Untersuchungszeitraum zwischen der 14. und der 16. SSW durchgeführt werden (23). Im letzten Trimester dienen Ultraschalluntersuchungen zu einem grossen Teil der Überwachung des fetalen Wachstums. Die Diagnose einer fetalen Makrosomie ist hauptsächlich aufgrund der häufigen Kombination mütterlicher Adipositas und Diabetes mellitus erschwert, hier ist auch die Genauigkeit der Formeln zur fetalen Gewichtsschätzung verringert (24). Die reduzierte Bildqualität und weitere einschränkende Faktoren wie Narbengewebe, Myome oder Mehrlingsschwangerschaften sollten entsprechend dokumentiert werden. Bei ungenügender Beurteilbarkeit insbesondere beim 1. und 2. Screening sollte eine erfahrenere Fachperson hinzugezogen und ein qualitativ besonders hochwertiges Ultraschallgerät genutzt werden. Die Konzentration der biochemischen Marker zur Risikokalkulation (wie PAPP-A, PlGF und β-hCG) verringert sich signifikant mit zunehmendem maternalem Gewicht. Deshalb ist eine Korrektur des MoM (= Multiple of Median) entsprechend dem maternalen Gewicht zum Zeitpunkt der Blutentnahme erforderlich. Ebenso ist die diagnostische Sicherheit der zellfreien DNA (cfDNA) bei den nicht invasiven Pränataltests bei ausgeprägter maternaler Adipositas herabgesetzt. Bei gewissen Aneuploidien wie Trisomie 13 und 18 liegen zudem kleinere Plazenten vor, deshalb werden verringerte Mengen an cfDNA ins maternale Blut abgegeben. Aus diesem Grund ist die Rate zur Entdeckung dieser Aneuploidien allgemein und besonders bei adipösen Schwangeren geringer (25). Das scheint insbesondere durch die grössere Menge freier maternaler DNA bedingt zu sein – das infolge eines hohen Zellumsatzes im Fettgewebe (26).
Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Fruchttod (IUFT) Abhängig vom BMI steigt bei übergewichtigen oder adipösen Frauen das Risiko für eine Frühgeburt. Bei präadipösen und adipösen Frauen mit einem BMI < 35 kg/m2 steigt das Risiko für eine Frühgeburt zwischen der 32. und der 36. SSW. Bei einem BMI > 40 kg/m2 liegt ein erhebliches Risiko für Frühgeburtlichkeit < 32 SSW vor, insbesondere aufgrund iatrogener Frühgeburtlichkeit (27). Tabelle 2: Empfohlene Gewichtszunahme in der Schwangerschaft nach IOM BMI vor der Schwangerschaft (kg/m2) < 18 18,5–24,9 25–29,9 ≥ 30 Gewichtzunahme gesamt (kg) 12,5–18 11,5–16 7–11,5 5–9 Gewichtszunahme pro Woche (kg) 0,5–0,6 0,4–0,5 0,2–0,3 0,2–0,3 14 GYNÄKOLOGIE 5/2020 SCHWERPUNKT Es liegen nur wenige prospektive Studien zu seriellen Zervixlängenmessungen, Progesteron-Gaben oder anderen prophylaktischen Massnahmen bei adipösen im Vergleich zu normalgewichtigen Schwangeren vor. Sicherlich sollte im Rahmen der Schwangerschaftskontrollen bei adipösen Frauen speziell auf weitere Risikofaktoren der Frühgeburtlichkeit geachtet werden. In verschiedenen Studien konnte ein bis zu 2-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines späten intrauterinen Fruchttodes oder neonatalen Todes bei übergewichtigen und adipösen Frauen gezeigt werden (28, 29). Eine späte intrauterine Wachstumsrestriktion wird im Zusammenhang mit Adipositas und Totgeburten postuliert. Aus diesem Grund scheinen regelmässige Wachstumskontrollen im 3. Trimester essenziell, um fetale Komplikationen wie intrauterine Wachstumsrestriktion oder LGA (large for gestational age) frühzeitig zu erkennen (30). Ab einem BMI > 40 kg/m2 sollten ab der 36. + 0 SSW wöchentliche klinische Kontrollen erfolgen (2).

Zusammenfassung

Maternales Übergewicht und Adipositas sind mit er-

heblicher Morbidität für Mutter und Kind im Rahmen

einer Schwangerschaft assoziiert. Bereits präkonzep-

tionell sollten Nebendiagnosen erkannt und mit

«schwangerschaftsverträglichen» Mitteln behandelt

werden. Ein besonderes Augenmerk ist hier auf hy-

pertensive Erkrankungen und Veränderungen des

Blutzuckermetabolismus zu legen.

Während der Schwangerschaft ist das Risiko für Kom-

plikationen wie Präeklampsie oder Gestationsdiabe-

tes erhöht. Zudem ist die fetale Morbiditätsrate

durch das häufigere Auftreten von Fehlbildungen,

Frühgeburtlichkeit und Wachstumsstörungen beein-

flusst; die Diagnostik wird oft durch den erhöhten

BMI erschwert.

Auf jeden Fall sollten wir unsere adipösen Patientin-

nen und zukünftigen Schwangeren bereits vor einem

konkreten Kinderwunsch zu einem gesünderen Le-

bensstil motivieren.

I

Dr. med. Fabienne Trottmann Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital 3010 Bern E-Mail: fabienne.trottmann@insel.ch

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