SCHWERPUNKT

Hysterektomie bei benignen Erkrankungen
Welche Methode für welche Indikation?
Die Hysterektomie ist eine der häufigsten gynäkologischen Operationen. Die Grunderkrankung/Indikation entscheidet dabei über die Wahl der Methode. Prinzipiell bestehen drei Möglichkeiten, eine Hysterektomie durchzuführen: vaginal, laparoskopisch oder abdominal. Mit dieser Arbeit soll ein mögliches Konzept aufgezeigt werden, um die korrekte Hysterektomie bei entsprechender Indikation zu finden.
PETER MARTIN FEHR, VIVIEN SZÁNTÓ

Peter Martin Fehr

Bis Ende der Achtzigerjahre wurden Hysterektomien entweder abdominal oder vaginal durchgeführt. Welche Hysterektomie durchgeführt wurde, hing davon ab, welcher «operativen Schule» jemand angehörte und welche persönlichen Fähigkeiten vorhanden waren. So betrug in den USA und in Grossbritannien die Rate der abdominalen Hysterektomien etwa 75%, in den deutschsprachigen Ländern waren es 60%. Ende der Achtzigerjahre publizierten dann Semm (1) und Raatz (2) zu kombinierten laparoskopischen/vaginalen Hysterektomien. Die Methode einer totalen laparoskopischen Hysterektomie wurde 1989 von Reich (3) erstmals beschrieben. In den Folgejahren stieg der Anteil der laparoskopischen Hysterektomien im deutschsprachigen Raum, insbesondere in der Schweiz, nur langsam. Es entwickelten sich Zentren, die entweder ein endoskopisches oder eher ein vaginales Vorgehen bevorzugten.
Typen der Hysterektomie
Vaginale Hysterektomie Die vaginale Hysterektomie kann bis zu einem Uterusgewicht von zirka 300 g in der Regel mit einer extrafaszialen Technik durchgeführt werden. Der Uterus sollte dabei eine gewisse Deszendierbarkeit aufwei-

Merkpunkte
I Die Indikation ist entscheidend für die Wahl der Hysterektomie. I Bei Schmerzen im Unterbauch soll ein laparoskopisches Vorgehen gewählt werden,
um Zusatzpathologien zu diagnostizieren und zu behandeln. I Der Wunsch der Patientin ist entscheidend, ob eine totale oder suprazervikale
Hysterektomie durchgeführt wird. I Bei Zervixpathologien oder tief infiltrierender Endometriose des Septum rectovagi-
nale soll eine totale Hysterektomie und bei laparoskopischen Prolapseingriffen mit Netzen eine suprazervikale Hysterektomie durchgeführt werden. I Die Patientinnen sollen über Vor- und Nachteile sowie Komplikationen der geplanten Hysterektomie aufgeklärt werden.

sen. Weiter sollte ausreichend Platz in der Vagina vorhanden sein. Der Eingriff kann unter einer rückenmarksnahen Teilnarkose oder unter Vollnarkose erfolgen. Limitierend bei dieser Methode ist die eingeschränkte Sicht auf die Organe des kleinen Beckens, wobei zusätzliche Pathologien übersehen werden können. Ein Adhäsionssitus bei vorangegangenen Operationen (Sectiones) oder Infektionen kann herausfordernd sein. Neben der einfachen vaginalen Hysterektomie sind bei Genitaldeszensus Zusatzeingriffe (direkte Faszienmuskelplastik, Kolpoperineoplastik mit oder ohne sakrospinale Vaginofixatio u.a.) möglich. Prolapsoperationen mit Einlage von vaginalen Netzen werden infolge von nicht zu vernachlässigenden Komplikationen in letzter Zeit zurückhaltend durchgeführt und sind allenfalls bei Rezidivprolapsen indiziert. Problemlos können bei der vaginalen Hysterektomie auch Adnexeingriffe erfolgen. Nach der suprazervikalen Hysterektomie kann ein Zervixstumpf vaginal exstirpiert werden. Eher zurückhaltend werden kombinierte vaginal-laparoskopische Eingriffe durchgeführt, wie beispielsweise die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie.
Laparoskopische Hysterektomie Die laparoskopische Hysterektomie kann bis zu einem Uterusgewicht von zirka 1500 g in der Regel mit einer intrafaszialen Technik durchgeführt werden. Der Eingriff erfolgt lediglich unter Vollnarkose und total oder suprazervikal. Bei der letzten Variante wie auch bei grösseren Uteri ab einem Gewicht von etwa 200 bis 300 g liegt die Herausforderung in der Präparateentfernung (Morcellement). Der grosse Vorteil dieser Methode ist die ausgezeichnete Sicht auf die abdominalen Organe, insbesondere die Organe des kleinen Beckens. Dabei können durch den Effekt der Vergrösserung bei der Videolaparoskopie auch Zusatzpathologien diagnostiziert und behandelt wer-

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SCHWERPUNKT

Tabelle:
Operative, medikamentöse und interventionelle Therapiemöglichkeiten bei benignen Erkrankungen des Uterus

Chirurgische Therapie Totale Hysterektomie: vaginal, laparoskopisch, abdominal Subtotale Hysterektomie: laparoskopisch, abdominal Myomenukleation: hysteroskopisch, laparoskopisch, abdominal
Endometriumresektion

Medikamentöse Therapie Antifibrinolytika Kontrazeptiva Gestagene
GnRH-Analoga

Interventionelle Therapie Uterine Myomembolisation MR – fokussierter Ultraschall Transzervikale sonografisch geführte Radiofrequenzablation

den. Weiter können problemlos Adnexektomien, Appendektomien, Endometrioseeingriffe und weitere Operationen durchgeführt werden. Die auf eine suprazervikale Hysterektomie folgende Prolapschirurgie wurde in den letzten Jahren zu einem Standardeingriff (Kolpozervikosakropexie mit Netzeinlage sowie Varianten). Schliesslich kann ein Zervixstumpf nach suprazervikaler Hysterektomie auch laparoskopisch exstirpiert werden.
Abdominale Hysterektomie Die abdominale Hysterektomie wird bei deutlich vergrössertem Uterus über 1500 g in der Regel extrafaszial durchgeführt. Der Eingriff kann ebenfalls unter einer rückenmarksnahen Teilnarkose oder unter Vollnarkose durchgeführt werden. Die Hysterektomie erfolgt total oder suprazervikal. Die oben aufgeführten Zusatzeingriffe bei Adnexpathologien, Endometriose oder Genitaldeszensus wie auch die Exstirpation eines Zervixstumpfes nach suprazervikaler Hysterektomie können problemlos ausgeführt werden. Weiter ist die Konversion von der laparoskopischen oder der vaginalen Hysterektomie zur abdominalen Hysterektomie bei Problemen zu erwähnen. Der Vollständigkeit halber ist die Sectio-Hysterektomie bei entsprechenden geburtshilflichen Komplikationen zu nennen.
Alternativen zur Hysterektomie
Jede Patientin sollte im Rahmen der Aufklärung bezüglich einer Hysterektomie über weitere Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. In der Tabelle sind neben den chirurgischen Therapien die medikamentösen sowie die interventionellen Therapien bei Blutungsstörungen, symptomatischem Uterus myomatosus, Adenomyose und Endometriose aufgeführt. Bei Genitaldeszensus sollen eine entsprechende Pessartherapie und allenfalls physiotherapeutische Therapiemöglichkeiten erwähnt werden.
Leitlinien zur Hysterektomie
In der Vergangenheit wurden viele, unter anderem randomisierte Studien zum Vergleich der verschiedenen Hysterektomien durchgeführt. Das Problem dieser Studien ist natürlich die Vergleichbarkeit der Kriterien. Bei der früher oft zitierten eVALuate-Studie (4),

welche randomisiert einerseits die laparoskopische mit der abdominalen Hysterektomie und andererseits die laparoskopische mit der vaginalen Hysterektomie verglich, galt ein Uterus, der grösser als 12 Schwangerschaftswochen entsprach, als Ausschlusskriterium. Vergleichsstudien sind also schwierig zu designen, da der vaginale, der laparoskopische und der abdominale Weg verschiedene Indikationen haben und so die klinische Realität schlecht abgebildet wird. Es existieren diverse internationale Leitlinien zum Thema Hysterektomie. In den deutschsprachigen Ländern haben sich die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) bewährt (5), welche entsprechende Dokumente unter anderem zu Indikation und Methode der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen, zu Diagnostik und Therapie des weiblichen Deszensus genitalis und zu Diagnostik und Therapie der Endometriose veröffentlicht haben. Diese Dokumente werden oft in Zusammenarbeit mit der Deutschen, der Österreichischen und der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erstellt. Die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse fliessen regelmässig in die entsprechenden Updates ein. Einen korrekten Mix aus vaginaler, laparoskopischer und abdominaler Hysterektomie zu finden, ist schwierig. Auch die Politik sucht hier Lösungen. Das Schweizer Bundesamt für Gesundheit publiziert regelmässig Qualitätsindikatoren für Schweizer Akutspitäler (6). So wurde der Quotient der vaginalen Hysterektomie plus laparoskopischen Hysterektomie im Verhältnis zu allen Hysterektomien als Qualitätsindikator definiert. Der Zielwert lag 2016 bei 82,6%; 2018 erhöhte er sich auf 85,8%. Das bedeutet eine kontinuierliche Abnahme der abdominalen Hysterektomien.
Medizinische Abklärung vor einer Hysterektomie
An erster Stelle steht der Wunsch der Patientin für eine Hysterektomie. Liegt dieser vor, soll die Indikation überprüft werden. Als weiterer elementarer Schritt vor einer operativen Therapie soll eine Malignität ausgeschlossen werden. Eine Endometriumspathologie bei Blutungsstörung kann dabei relativ einfach mittels Sonografie, Hysteroskopie und fraktionierter

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SCHWERPUNKT

Wahl der Methode der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen des Uterus

Ja
VH
VH technisch nicht möglich
LH

Blutungsstörungen
– ohne Myome – ohne V. a. Adenomyose – ohne V. a. Endometriose

Ja
LH

Nein
Schmerzen
– mit V. a. Adenomyose – mit V. a. Endometriose – mit oder ohne Myome
Nein
Myome ohne Schmerzen
je nach Grösse/Deszendierbarkeit des Uterus und vaginalen Platzverhältnissen

VH LH AH
Abkürzungen: vaginale Hysterektomie (VH); laparoskopische Hysterektomie (LH); abdominale Hysterektomie (AH)
Abbildung: Algorithmus zur Wahl der Methode einer Hysterektomie bei benignen Erkrankungen des Uterus.
Kürettage abgeklärt werden. Äusserst selten kommt es vor, dass sich eine vermeintlich gutartige Uteruspathologie dann als Endometriumkarzinom entpuppt. Schwieriger ist die Differenzialdiagnose zwischen Myom und Sarkom. Letztere sind seltene maligne Erkrankungen mit schlechter Prognose. Sie lassen sich praktisch durch keine klinische Methode voraussagen. Ein Karzinosarkom kann allenfalls anhand einer Kürettage nachgewiesen werden. Eine Grössenprogredienz eines «Fibroids» kann auf das Vorliegen eines Sarkoms hinweisen. In der Regel wird die Diagnose durch die Chirurgie gestellt. Es lohnt sich dennoch, insbesondere wenn bei einer Hysterektomie ein Morcellement im Raume steht, sich über die Dignität Gedanken zu machen. Diverse Risikoabschätzungen wurden publiziert, darunter die Kriterien von Van den Bosch (7), der Algorithmus nach Bröhlmann (8) und der Leuven-Score von Amant (9). All diese Risikoabschätzungen zur Differenzialdiagnose eines Sarkoms haben jedoch gemeinsam, dass sie nur ungenügend wissenschaftlich validiert wurden.
Indikation für eine Hysterektomie
Bei den benignen Ursachen sind die Blutungsstörungen, der symptomatische Uterus myomatosus, die Adenomyose, die Endometriose, entzündliche Erkrankung und chronische Unterbauchschmerzen zu nennen. Bei diesen Diagnosen respektive Symptomen gibt es häufig Überschneidungen. So können Blutungsstörungen durch perimenopausale Hormonveränderungen, Myome oder eine Adenomyose verursacht werden. Bei Letzterer wiederum ist das Vorhandensein einer Endometriose erhöht. Die Abgrenzung Adenomyom zum Myom kann herausfordernd sein.

Bei der Wahl der Hysterektomie soll deshalb der Diagnosesymptomenkomplex Blutungsstörungen, Adenomyose, Endometriose, entzündliche Erkrankungen, chronische Unterbauchschmerzen auf der einen Seite und die Genitalsenkung auf der anderen Seite berücksichtigt werden. Auf die prämalignen und malignen Indikationen zur Hysterektomie wird in diesem Artikel nicht eingegangen.
Wahl der Hysterektomie
In diesem Abschnitt wird die Wahl der Methode beim Symptomenkomplex – Blutungsstörungen, Uterus myomatosus, Adenomyose, Endometriose/chronische und Unterbauchschmerzen – aufgezeigt. Die Abbildung zeigt einen möglichen Algorithmus, um die Art der «korrekten Hysterektomie» zu finden: Bei Blutungsstörungen ohne Myome, ohne den Verdacht auf eine Adenomyose oder eine Endometriose soll eine vaginale Hysterektomie durchgeführt werden. Ist das technisch nicht möglich, soll ein laparoskopisches Vorgehen gewählt werden. Falls Schmerzen vorhanden sind, zum Beispiel im Rahmen einer Adenomyose oder einer Endometriose mit oder ohne Myome, soll eine laparoskopische Hysterektomie durchgeführt werden, um Zusatzpathologien zu erkennen und gleichzeitig zu therapieren. Bei Vorliegen eines Uterus myomatosus ohne Schmerzsyndrom, soll je nach Grösse sowie Durchführbarkeit eine vaginale, eine laparoskopische oder bei sehr grossem Uterus myomatosus eine abdominale Hysterektomie erfolgen. Die Hysterektomie bei diesem Symptomenkomplex kann sowohl total als auch suprazervikal ausgeführt werden. In mehreren randomisierten Studien wurde gezeigt, dass das Prolapsrisiko im apikalen Segment bei suprazervikaler Hysterektomie nicht reduziert wird. Auch die sexuelle Gesundheit war unverändert nach totaler und suprazervikaler Hysterektomie (10). Vaginalstumpfprobleme sind bei der suprazervikalen Hysterektomie seltener. Bei dieser besteht, wie oben erwähnt, die Herausforderung in der Entfernung des Operationspräparats durch Morcellement. Weiter sollte eine leitliniengerechte Vorsorge bei Erhalt einer Restzervix stattfinden. Die Patientinnen sollten auch über ein mögliches Spotting aus dem Zervixstumpf aufgeklärt werden. Entscheidend für die Wahl zwischen einer totalen oder suprazervikalen Hysterektomie ist schliesslich der Wunsch der Patientin. Bei einer Zervixpathologie sollte immer eine totale Hysterektomie durchgeführt werden. Bei einer Endometriose mit Befall des Septum rectovaginale sowie der Sakrouterinligamente (ENZIAN-A- und -B-Kompartiment) sollte ebenfalls eine totale Hysterektomie mit Resektion der Endometrioseherde erfolgen.

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SCHWERPUNKT

Wahl der Hysterektomie bei Genitaldeszensus
Auch beim Symptomenkomplex des Genitaldeszensus ist natürlich der Wunsch der Patientin nach einem operativen Vorgehen entscheidend. In der Regel sind beim Genitaldeszensus in unterschiedlichem Ausmass das anteriore, das apikale und das posteriore Kompartiment betroffen. Auf eine allenfalls isolierte Senkung des anterioren und posterioren Kompartiments wird hier nicht eingegangen. Ist das apikale Kompartiment betroffen, wird in der Regel eine Hysterektomie durchgeführt, obwohl auch hier Studien zu organerhaltenden Prolapsoperationen veröffentlicht wurden (11, 12). Handelt es sich um eine jüngere, aktive, unter anderem auch sexuell aktive Patientin, soll eher ein laparoskopisches Vorgehen mit suprazervikaler Hysterektomie mit Kolpozervikosakropexie oder Varianten mittels Einlage von Netzen durchgeführt werden. In der Regel wird durch diese Operation auch das anteriore und posteriore Kompartiment behandelt. Vaginale Zusatzeingriffe können nötig sein, insbesondere bei sehr kaudaler Rektozele. Bei der Verwendung von laparoskopischen Netzen zur Prolapschirurgie sollte auf jeden Fall eine suprazervikale Hysterektomie durchgeführt werden, da bei totaler Hysterektomie und gleichzeitiger Netzeinlage die Arrosionsgefahr erhöht ist. Bei gleichzeitig vorliegenden Zervixpathologien muss individuell entschieden werden. Bei weniger aktiven, insbesondere sexuell nicht mehr aktiven Patientinnen soll eher der vaginale Weg mit vaginaler Hysterektomie mit entsprechenden Raffungen und sakrospinaler Fixation oder Varianten durchgeführt werden. Bei Rezidiven mit Erhalt des Uterus bei Erstoperation kann bei diesen Patientinnen allenfalls nach Hysterektomie die Einlage von vaginalen Netzen diskutiert werden. Risiken und Komplikationen dieser Methode sind zurzeit Gegenstand einer ausführlichen Debatte.
Komplikationen bei der Hysterektomie
Die drei Hysterektomiearten haben unterschiedliche Indikationen und unterschiedliche Komplikationen. Die schon zitierte ältere eVALuate-Studie (4) zeigte ein erhöhtes Risiko der Ureterläsionen bei der laparoskopischen Hysterektomie gegenüber einerseits der vaginalen und andererseits der abdominalen Hysterektomie. Diese Studie wurde in einer Zeit durchgeführt, als noch keine Uterusmanipulatoren verwendet wurden. Eine laparoskopische Hysterektomie ohne Uterusmanipulator ist obsolet und gilt in gewissen Kreisen auch als Kunstfehler. Die FINHYST-Studie (13) zeigte dann bei den «minor» Komplikationen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den drei Arten der Hysterektomie. Lediglich der Blutverlust war bei der abdominalen Hyster-

ektomie grösser. Bei den «major» Komplikationen sind erhöhte pelvine Infektionen, Hämatome oder Abszesse im Bereich des Vaginalstumpfes bei der laparoskopischen und der vaginalen Hysterektomie zu verzeichnen. Die vaginale Hysterektomie gegenüber der laparoskopischen und der abdominalen Hysterektomie dauert etwas weniger lang und verursacht weniger Kosten. In Bezug auf Blutverlust, Komplikationen, stationären Aufenthalt und Wiederaufnahme der Arbeit haben die vaginale und die laparoskopische Hysterektomie deutliche Vorteile gegenüber der abdominalen Hysterektomie. Hier sei auch nochmals erwähnt, dass die drei verschiedenen Eingriffe nur bedingt miteinander verglichen werden können, da unterschiedliche Indikationen einen Einfluss auf die Art der Hysterektomie haben.

Zusammenfassung

Die Indikation weist den Weg für die Wahl der Me-

thode der Hysterektomie. Sind Schmerzen in irgend-

einer Art vorhanden, sollte ein laparoskopisches Vor-

gehen mit Diagnose und eventuell Therapie von

zusätzlichen Pathologien gewählt werden. Bezüglich

der Durchführung einer totalen oder subtotalen

Hysterektomie ist der Wunsch der Patientin zu

berücksichtigen.

Bei Zervixpathologien und Verdacht auf tief infiltrie-

rende Endometriose des Septum rectovaginale so-

wie der Sakrouterinligamente soll eine totale Hyster-

ektomie durchgeführt werden. Bei laparoskopischen

Prolapseingriffen mit Verwendung von Netzen soll

eine subtotale Hysterektomie erfolgen. Eine abdomi-

nale Hysterektomie ist bei benigner Indikation we-

gen stärkerer Schmerzen, längerer Hospitalisation

und Rekonvaleszenz sowie höheren Blutverlusts

zurückhaltend indiziert.

Bei der Wahl einer Methode zur Hysterektomie sollen

die bestehenden Leitlinien und nicht die persönlich

vorhandenen chirurgischen Fähigkeiten berücksich-

tigt werden. Schliesslich soll jede Patientin über Risi-

ken und Komplikationsmöglichkeiten bei der Hyster-

ektomie und falls nötig beim Morcellement aufge-

klärt werden.

I

Dr. med. Peter Martin Fehr (Erstautor, Korrespondenzadresse) E-Mail: peter.fehr@ksgr.ch

Dr. med. Vivien Szántó Frauenklinik Fontana Kantonsspital Graubünden 7000 Chur Interessenkonklikte von Peter Martin Fehr: Mitglied im Swiss Scientific Expert Meeting Esmya; Gedeon-Richter-Mitglied im Advisory Board on Endometriosis Disease Management; Bayer Kongresssponsoring: Bayer, Gedeon Richter, Novartis, Roche, Pfizer, AstraZeneca

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Quellen: 1. Semm K.: Pelviskopisch unterstützte vaginale Hysterektomie. In: Operationslehre für endoskopische Abdominalchirurgie. Stuttgart, New York 1984; 168 ff. 2. Raatz D.: Die präoperative Laparoskopie zur Festlegung des Operationsweges. Geburtsh Frauenheilk 1985; 45: 898–900. 3. Reich H., DeCaprio J.: Laparoscopic Hysterectomy. J Gynecol Surg 1989; 5: 213–216. 4. Garry R., Fountain J.: The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004; 328(7432): 129. 5. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften https://www.awmf.org/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichenmedizin/awmf-aktuell.html 6. Bundesamt für Gesundheit: Qualitätsindikatoren für Schweizer Akutspitäler 2016 und 2018 http://www.bag-anw.admin.ch/2016_taglab/2016_spitalstatistik/data/download/ qip16_publikation.pdf?v=1519658771 https://spitalstatistik.bagapps.ch/data/download/qip18_publikation.pdf?v=15917 77158 7. Van den Bosch T., Dueholm M.: Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46(3): 284–298. 8. Bröhlmann H., Tanos V.: Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecological Surgery 2015; (12): 3–15. 9. Amant F., Van den Bosch T.: Morcellation of uterine leiomyomas: a plea for patient triage. Lancet Oncol 2015 Nov; 16(15): 1454–1456. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00375-7 10. Lethaby A., Mukhopadhyay A.: Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18; https://doi.org/ 10.1002/14651858.CD004993.pub3 11. Dietz V., van der Vaart C. H.: One-year follow-up after sacrospinous hysteropexy and vaginal hysterectomy for uterine descent: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010; 21(2): 209–216. 12. Costantini E., Lazzeri M.: Pelvic organ prolapse repair with and without prophylactic concomitant Burch colposuspension in continent women: a randomized, controlled trial with 8-year follow-up. J Urol 2011; 185(6): 2236–2240. 13. Brummer T., Jalkanen J.: FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011 Jul; 26(7):1741–1751.
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