SGGG-EXPERTENBRIEF (EB) NR. 60 (ERSETZT NR. 20)
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).
Expertenbrief Nr. 60
(siehe auch: http://sggg.ch/de/members_news/1005)
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek

Evidenzlevel

Schwangerschaft und HIV: Prävention der vertikalen HIV-Transmission

III, B

Dank antiretroviraler Therapie hat sich die Lebenserwartung HIV-infizierter Personen derjenigen der Gesamtbevölkerung angeglichen und das Risiko einer materno-fetalen Transmission (MFT) auf unter 1% gesenkt. Ohne spezifische Therapie während der Schwangerschaft erhöht sich dieses Risiko jedoch auf 20 bis 30%. Die folgenden Empfehlungen basieren auf denen, die im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) sowie in der Publikation zum Thema «Stillen bei HIV-positiven Frauen» im «Swiss Medical Weekly» 2018 gegeben wurden.

B. Martinez de Tejada, M. Baumann, I. Hösli, C. Grave, C. Rudin, N. Wagner, A. Calmy, C. Kahlert
Die Empfehlungen können als Diskussionsgrundlage und Entscheidungshilfe dienen, ersetzen aber nicht die individuelle interdisziplinäre Entscheidungsfindung von Infektiologen, Geburtshelfern, Pädiatern und allenfalls weiterer involvierter Spezialisten. Basis sind Resultate wissenschaftlicher Arbeiten oder Expertenmeinungen, sofern Studien zum entsprechenden Thema noch ausstehen.
Zusammenfassung
➤ Ein serologisches Screening auf eine HIV-Infektion soll bei jeder schwangeren Frau im Rahmen der ersten Schwangerschaftskontrolle erfolgen.
➤ In Risikosituationen ist das HIV-Screening im 3. Trimester zu wiederholen.
➤ Die Betreuung soll individualisiert und von einem multidisziplinären Team aus HIV-Spezialisten geleitet sein.
➤ Eine antiretrovirale Therapie ist grundsätzlich immer indiziert. ➤ Einige antiretrovirale Medikamente sind mit Schwanger-
schaftskomplikationen assoziiert. ➤ Bei wirksamer Therapie und nicht nachweisbarer Viruslast
sind keine speziellen Vorkehrungen während der Geburt oder postpartal notwendig. Stillen kann unter gewissen Umständen von Fall zu Fall diskutiert werden. ➤ Bei nachweisbarer Virämie im 3. Trimester sind eine Sectio caesarea als Geburtsmodus und eine Therapie intrapartal (falls Virämie > 1000 Kopien/ml oder Erstdiagnose unter Geburt) sowie beim Neugeborenen angezeigt. ➤ Mütter mit HIV-Infektion sowie ihre Kinder sollen in die Schweizerische HIV-Kohortenstudie (SHCS) und in die Studie der Mutter-Kind-Kohorte (MoCHiV) eingeschlossen werden.

HIV-Screening
Ein serologisches Screening auf eine HIV-Infektion soll systematisch jeder schwangeren Frau im Rahmen der ersten Schwangerschaftskontrolle angeboten werden. Es handelt sich dabei um eine Routineuntersuchung, welche gleichzeitig mit den üblichen Laboruntersuchungen durchgeführt wird – ausser die Untersuchung wird von der Patientin explizit verweigert («OptOut»). Es ist wichtig, dass die Frau über die Durchführung einer HIV-Screeninguntersuchung vorgängig informiert wird («pretest counseling»). Falls während des 1. Schwangerschafttrimenons kein HIV-Test durchgeführt wurde, soll eine Testung im weiteren Untersuchungs- respektive Schwangerschaftsverlauf so rasch wie möglich erfolgen. In Risikosituationen (Drogenabusus, Partner mit HIV-Infektion oder hohem Infektionsrisiko, bei sexuell übertragener Krankheit mit Diagnosestellung während der Schwangerschaft etc.) muss das HIV-Screening im 3. Trimenon der Schwangerschaft wiederholt werden; zudem sollte angestrebt werden, dass sich der Partner ebenfalls einer Testung unterzieht.
Betreuung während der Schwangerschaft
Frauen mit HIV-Infektion Die medizinische Betreuung soll individualisiert und durch ein interdisziplinäres Team von HIV-Spezialisten, bestehend aus Infektiologen, Geburtshelfern und Pädiatern, erfolgen. Die Anzahl der Kontrollen ist von der klinischen Situation und der Komplexität der antiretroviralen Therapie (ART) abhängig, ferner von der Notwendigkeit zusätzlicher, durch die Risikoschwangerschaft bedingter Untersuchungen.
Besonders zu empfehlen sind: I Screening bezüglich einer zervikalen Dysplasie mittels PAP-
Tests oder primärem HPV-Test (siehe SGGG-Expertenbrief No. 50) im Rahmen der ersten Schwangerschaftskontrolle. I Entnahme eines mikrobiologischen Abstriches im 1. Trimenon zwecks Ausschlusses einer Chlamydien-Infektion,

IIa, B
IIa, B IIa, B III, B IIIa, B

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Ia, A
C III, C
IIa, B IIa, B IIa, B

Gonorrhö oder einer bakteriellen Vaginose. Ist eine Spontangeburt geplant, sollen diese Tests einschliesslich der Suche nach B-Streptokokken mittels rektovaginalen Abstrichs bei 35 bis 36 Schwangerschaftswochen wiederholt werden. I Hepatitis-B- (HBsAg und HBc-AK) und -C-Serologie sowie eine Lues-Serologie. I Systematische perikonzeptionelle Folsäure-Prophylaxe mit 0,4 bis 0,8 mg täglich. Diese Empfehlung ist besonders wichtig für Frauen unter Therapie mit Efavirenz. I Bei Dolutegravir-Exposition perikonzeptionell oder im 1. Trimenon sollten engmaschige sonografische Kontrollen während der ersten Schwangerschaftshälfte durchgeführt werden, weil möglicherweise ein erhöhtes Risiko bezüglich Neuralrohrdefekte besteht. I Empfehlung eines Aneuploidie-Screenings im 1. Trimenon. Bei fehlender Virämie kann eine invasive Diagnostik aufgrund eines erhöhten Aneuploidierisikos durchgeführt werden, ohne dass sich das maternal-fetale Übertragungsrisiko (MFT-Risiko) erhöht. Aufgrund der Datenlage soll die Amniozentese einer Chorionzottenbiopsie vorgezogen werden. Eine transplazentare Punktion soll vermieden werden. Bei nachweisbarer Virämie muss mit den betreuenden Infektiologen gegebenenfalls eine antiretrovirale oder eine intensivierte antiretrovirale Therapie (z.B. eine Dosis à 200 mg Nevirapin) vor dem Eingriff diskutiert werden. I Zusätzlich zu den üblichen sonografischen Verlaufskontrollen soll eine sonografische Wachstumskontrolle inklusive Doppleruntersuchung im 3. Trimester erfolgen. Diese Kontrolle ist bei mütterlichen Risikofaktoren wie Mangelernährung, Drogen- und Nikotinabusus zu wiederholen. I HIV-Resistenzprüfung vor Beginn einer retroviralen Therapie. I Regelmässige Bestimmung der Viruslast während der Schwangerschaft, wobei die Kontrollfrequenz abhängig von der Virämie zu Beginn der Schwangerschaft und vom Zeitpunkt des Therapiebeginns ist – auf jeden Fall erfolgt die Testung zu Beginn der 36. Schwangerschaftswoche. Die Therapie wird entsprechend der Viruslast angegpasst, um möglichst rasch eine nicht nachweisbare Virämie zu erzielen. I Evaluation der Therapieadhärenz und der Notwendigkeit der Bestimmung der Serumkonzentrationen der antiretroviralen Medikamente im Falle einer Persistenz der Viruslast (durch den Infektiologen oder Geburtshelfer). I Regelmässige Kontrollen von Hämoglobin, Thrombozytenzahl und Glukose-Serumspiegel (nüchtern und nach 75 gGlukose-Belastung) sowie der Leberenzyme (vor allem im 3. Trimester). Präeklampsie, Cholestase und andere hepatische Störungen sind assoziiert mit einer antiretroviralen Therapie (z.B. Nevirapin). I Bei Frühgeburtsbestrebungen oder vorzeitigem spontanem Blasensprung vor 34 Schwangerschaftswochen soll im interdisziplinären Team über Tokolyse, fetale Lungenreifung und Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung des Gestationsalters sowie der Viruslast diskutiert werden; Ziel ist dabei, den optimalen Zeitpunkt der Entbindung sowie den Geburtsmodus zu bestimmen.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass bei Schwangeren unter kombinierter antiretroviraler Therapie (cART), welche Proteaseinhibitoren enthalten, das Frühgeburtsrisiko erhöht ist. Unter dieser Therapie müssen Zeichen und Symptome einer drohenden Frühgeburt besonders aufmerksam kontrolliert werden.
Antiretrovirale Therapie während der Schwangerschaft Eine antiretrovirale Therapie muss systematisch mit dem Ziel begonnen werden, eine nicht nachweisbare Viruslast (< 50 Kopien/ml) so rasch wie möglich, spätestens aber in der 36. Schwangerschaftswoche, zu erreichen. Zidovudine (Retrovir®, AZT®) hat in der antiretroviralen Therapie während der Schwangerschaft keinen Platz mehr. Nach Diagnosestellung muss die antiretrovirale Therapie rasch eingeleitet werden; diese Therapie mit optimaler Wirksamkeit muss während der gesamten Schwangerschaft beibehalten werden. Das Fehlbildungsrisiko bei Feten, welche im 1. Trimester antiretroviralen Medikamenten ausgesetzt sind, ist nicht höher als jenes in der Gesamtbevölkerung. Auf die Einnahme von Dolutegravir perikonzeptionell oder im 1. Trimenon ist zu verzichten, weil dies mit einer erhöhten Rate an Neuralrohrdefekten assoziiert sein könnte. Geburtsmodus und Massnahmen während der Entbindung Der protektive Effekt einer elektiven Sectio caesarea wurde vor der Ära der cART nachgewiesen. Das Risiko einer Transmission bei Schwangeren mit einer Viruslast unter 50 Kopien/ml (dies trifft für die meisten betroffenen Frauen in der Schweiz zu) ist aber unabhängig vom Geburtsmodus. Das Sectio-assoziierte maternale Komplikationsrisiko ist bei seropositiven gegenüber seronegativen Schwangeren erhöht. Bei wirksamer Therapie und nicht nachweisbarer Viruslast sind keine speziellen Vorkehrungen während der Geburt notwendig. Vaginalgeburt Eine Vaginalgeburt ist indiziert: I sofern die Viruslast in der 36. Schwangerschaftswoche nicht nachweisbar ist und I sofern keine geburtshilfliche Kontraindikation besteht. Die Indikationen vaginal-operativer Entbindungen mittels Vakuum oder Forzeps sind dieselben wie bei seronegativen Frauen. Die späte Abnabelung ist ebenfalls indiziert. Empfehlung für Sectio caesarea I Eine Sectio caesarea wird bei unbekannter Viruslast oder bei einer Viruslast höher als 50 Kopien/ml empfohlen. I Falls eine elektive Sectio indiziert ist, soll diese nach Möglichkeit zwischen 38 und 39 Schwangerschaftswochen geplant werden, um neonatale Komplikationen sowie Geburtswehen zu vermeiden. Antiretrovirale Therapie unter der Geburt Bei Frauen unter retroviraler Therapie ist bei einer Viruslast < 1000 Kopien/ml keine zusätzliche antiretrovirale Therapie IIa, B Ia, A III IIa, B IIa, B IIa, B C IIa, B IIa, B GYNÄKOLOGIE 3/2019 25 IIa, B Ib C C III C während der Spontangeburt/Sectio notwendig. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass die antiretroviralen Medikamente auch am Entbindungstag eingenommen werden. Falls am Entbindungstag die Viruslast mehr als 1000 Kopien/ml beträgt, soll während der Sectio caesarea Zidovudine (oder Nevirapin) intravenös verabreicht werden. (Nota bene: Ein Nutzen der perinatalen Zidovudine-Verabreichung konnte nur gezeigt werden, wenn beim Neugeborenen nicht unmittelbar nach der Geburt mit einer kombinierten antiretroviralen Behandlung begonnen werden konnte.) Bei unbehandelter HIV-Infektion oder bei Erstdiagnose am Tage der Geburt ist eine intensivierte antiretroviale Therapie notwendig (siehe unten). HIV-Schnelltest unter der Geburt Dieser ist indiziert: I Bei Geburtsbeginn (einschliesslich Latenzphase und Blasensprung) ohne Vorliegen eines HIV-Tests während der Schwangerschaft. I Bei Geburtsbeginn (einschliesslich Latenzphase und Blasensprung) in Risikosituationen und sofern ein HIV-Test vor mehr als zwei Monate erfolgte. Nota bene: Die Bestätigungstests müssen notfallmässig durchgeführt werden. Vorgehen bei erstmalig positivem Schnelltest Eine antiretrovirale Therapie mit Nevirapin (aufgrund des schnellen Wirkungseintrittes mit hoher fetaler Serumkonzentration), Raltegravir und zwei Nukleosid-Reverse-TranskriptaseInhibitoren (NRTI) – z.B. 3TC/AZT – muss so schnell wie möglich begonnen werden, dabei ist eine Sectio caesarea grundsätzlich indiziert (ausser bei unmittelbar bevorstehender Geburt oder vorzeitigem Blasensprung vor längerer Zeit). Die Behandlung mit Zidovudine i.v. muss vor und während der Entbindung durchgeführt werden. Bei vorzeitigem spontanem Blasensprung ohne Geburtswehen am Termin muss die Geburt so rasch wie möglich erfolgen, vorzugsweise per Sectio caesarea (ausser bei unmittelbar bevorstehender Spontangeburt). Bei vorzeitigem spontanem Blasensprung vor dem Termin (< 37 0/7 SSW) muss das Vorgehen interdisziplinär besprochen werden. Stillen ist kontraindiziert; zumindest bis ein negativer Bestätigungstest vorliegt. Eine gute Kommunikation zwischen Geburtshelfern, Infektiologen und Pädiatern ist notwendig. Betreuung im Wochenbett Mutter I Die postpartale Morbidität bei Wöchnerinnen mit HIV- Infektion ist höher als in der nicht infizierten Population (Anämie, Harnwegsinfekte, Endometritis, Wundheilungsstörung). I Bei künstlicher neonataler Ernährung ist ein primäres medikamentöses Abstillen zu empfehlen. Neugeborenes Bei stabiler suppressiver antiretroviraler Therapie der Schwange- ren (Viruslast < 50 Kopien/ml zweimal nachgewiesen in einem Intervall von 4 Wochen und letztmalig in der 36. SSW) ist eine neonatale Postexpositionsprophylaxe (PEP) nicht notwendig und wird nicht mehr empfohlen. Eine neonatale PEP mit einer kombinierten antiretroviralen Therapie für mindestens 4 Wochen wird für Neugeborene von Müttern mit nachgewiesener Viruslast (> 50 Kopien/ml) nach 36 SSW und/oder unter der Geburt grundsätzlich empfohlen. Eine kombinierte antiretrovirale Therapie, welche mindestens zwei verschiedene Klassen antiretroviraler Medikamente enthält, soll so rasch wie möglich innert der ersten 24 Stunden begonnen werden. In diesen Fällen muss die Wahl der Prophylaxe auch zusammen mit dem pädiatrischen Infektiologen diskutiert werden. Der Entscheid soll vor der Geburt gefällt werden, sodass die notwendigen Medikamente bereitgestellt werden und postnatal unverzüglich verabreicht werden können.
Stillen
Das Stillen ist grundsätzlich kontraindiziert bei HIV-positiven Frauen mit nachgewiesener Viruslast, aber auch bei fehlendem Virusnachweis, wenn die Aufrechterhaltung der Virussuppression oder eine gute Medikamentenadhärenz nicht zu erwarten ist. Neueste Studien konnten zeigen, dass das Transmissionsrisiko via Muttermilch bei Frauen unter kombinierter antiretroviraler Therapie sehr tief ist. Kein einziger Fall einer Transmission wurde bei behandelten Frauen mit nicht nachgewiesener Virämie (< 50 Kopien/ml) beschrieben. Derzeit wird das Risiko in diesen Umständen als sehr klein bis inexistent beurteilt. Deshalb gilt es, die bekannten positiven Effekte des Stillens gegenüber potenziellen schädlichen Einflüssen auf den Säugling abzuwägen. Auch wenn die Konzentrationen der antiretroviralen Medikamente in der Muttermilch sehr tief sind, kann ein toxisches Risiko nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei Fällen mit langzeitlich nicht nachgewiesener Viruslast und guter Therapieadhärenz empfehlen wir, über die Risiken und Vorteile des Stillens aufzuklären, damit die Patientin mit der Unterstützung der Spezialisten eine informierte Entscheidung fällen kann. Diese Diskussion soll vor der Geburt stattfinden; wenn möglich mit interdisziplinärem Ansatz (HIV-Spezialisten, pädiatrische Infektiologen, Geburtshelfer). Voraussetzung für die Muttermilchernährung ist, dass neben der persistierend supprimierten Viruslast regelmässig virologische Verlaufskontrollen (alle 2 bis 3 Monate) während der gesamten Stillzeit erfolgen und eine sehr gute Therapieadhärenz der Mutter besteht. Das Neugeborene muss postnatal ebenfalls regelmässig untersucht werden, damit eine intrapartale Infektion ausgeschlossen wird. Falls Stillen gewünscht wird, muss die Viruslast im Nabelschnurblut (EDTA-Röhrchen) bestimmt werden, damit die seltene Situation einer intrauterinen Infektion ausgeschlossen werden kann. Bei Frauen mit Mastitis und nachweisbarer Virämie wurde eine erhöhte Viruslast in der Muttermilch gefunden; zu beachten ist, dass das Transmissionsrisiko bei Frauen mit starker Virämie erhöht ist. Das Übertragungsrisiko bei Mastitiden bei Frauen III, B IIa, B III, B IV 26 GYNÄKOLOGIE 3/2019 mit komplett supprimierter Virämie ist wahrscheinlich sehr klein bis inexistent; bislang wurde dies jedoch noch nicht untersucht. Falls eine Mastitis auftreten sollte, muss die Wöchnerin ihre Gynäkologin/ihren Gynäkologen informieren. Das Fortführen des Stillens muss individuell in Abhängigkeit des Schweregrades der Mastitis, der antibiotischen Therapie und des Wunsches der Mutter diskutiert werden. Systematisches Erfassen klinischer Erfahrung Der Einschluss der Mütter mit HIV-Infektion sowie ihren Kindern in die Schweizerische HIV-Kohortenstudie (SHCS) sowie in die Studie der Mutter-Kind-Kohorte (MoCHiV) wird dringend empfohlen. Kontaktadressen finden sich auf der Webseite unter http://www.shcs.ch/180-health-care-providers Datum dieses Expertenbriefs: 22. Dezember 2018. Referenzen bei den Autoren. Deklaration von Interessenkonflikten: A. Calmy: Unrestricted Education Grants von MSD, AbbVie, BMS, ViiV-Sponsorship Gilead. The grants are for the HIV Unit (HUG). Dieser Expertenbrief wurde validiert durch folgende Mitglieder der MoCHiV (Mother to Child transmission HIV)-Studiengruppe: B. Martinez de Tejada, M. Baumann, I. Hösli, C. Grawe, C. Rudin, N. Wagner, C. Kahlert, P.A. Crisinel, M. Lecompte, K. Aebi-Popp, J. Böni, T. Fisher, C. Polli, J. Furrer, L. Kottanattu, E. Bernasconi, J. McDougall, P. Paioni. * Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexpe- rimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute Empfehlungsgrad A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrol- lierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib). B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III). C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind (Evidenzlevel IV). Good-Practice-Punkt  Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline herausgibt. Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006) GYNÄKOLOGIE 3/2019 27