SCHWERPUNKT

Geburtseinleitung bei Status nach Sectio
Methoden, Erfolgschancen, individuelle Risiken
Nicht selten werden Geburtshelfer damit konfrontiert, Schwangere mit vorausgegangener Sectio hinsichtlich des Geburtsmodus zu beraten. Diese Aufgabe kann herausfordernd sein, insbesondere wenn die Geburt eingeleitet werden muss. Die Kenntnis der Erfolgschancen und der Risiken möglicher Einleitungsmethoden ist essenziell für die individuelle Entscheidungsfindung.
ANDA-PETRONELA RADAN, DANIEL SURBEK

Anda-Petronela Radan

Die Inzidenz der Sectio-Entbindung ist in den letzten Jahrzehnten weltweit stetig angestiegen (1). Daher werden Geburtshelfer täglich damit konfrontiert, das optimale Geburtsmanagement bei Schwangeren mit vorangegangener Sectio zu finden. Während der letzten 50 Jahren wechselten die Trends: Der Ansatz «once a cesarean, always a cesarean» dominierte früher bei der Auswahl des Geburtsmodus. In den Neunzigerjahren wurde die vaginale Geburt propagiert, und als ab dem Jahr 2000 grosse Studien die perinatalen Risiken des Kindes bei der vaginalen Geburt im Vergleich zur Re-Sectio quantifizierten, hat sich erneut eine Trendumkehr in Richtung Re-Sectio entwickelt (2–4).
Herausforderungen
In jedem Fall ist ein individuelles Vorgehen zu bevorzugen, auf welches sich die Ärztin/der Arzt und die Schwangere nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch einigen. Im Mittelpunkt der Entscheidung, ob eine vaginale Geburt nach vorausgegangener Sectio angestrebt werden soll, stehen das Risiko für eine Uterusruptur und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Mutter und das neugeborene Kind (erhöhtes Risiko der perinatalen Asphyxie). Besonders herausfordernd ist die Situation, wenn eine

Merkpunkte
I Die Erfolgschancen für eine Vaginalgeburt nach Geburtseinleitung bei Status nach Sectio liegen bei 50 bis 60% – je nach geburtshilflicher Ausgangssituation.
I Im Mittelpunkt der Diskussion steht das Risiko für eine Uterusruptur (0,7%–2,45%, je nach Einleitungsmethode).
I Bei unreifer Zervix haben mechanische Einleitungsmethoden das beste Nutzen-RisikoVerhältnis. Von der Anwendung von Prostaglandinen zur Geburtseinleitung wird aufgrund des 3- bis 4-fach erhöhten Rupturrisikos abgeraten.
I Die Definition des geburtshilflichen Managements bei Schwangeren mit vorausgegangener Sectio ist angesichts seiner Komplexität eine höchst individuelle Entscheidung.

vaginale Geburt nach vorausgegangener Sectio erwünscht ist und die Indikation zur Geburtseinleitung gestellt werden muss, was bei rund 25% der Frauen der Fall ist (4). Hauptindikationen der Einleitung sind dabei vorzeitiger Blasensprung, Terminüberschreitung, Gestationsdiabetes, Hypertonie oder fetale Wachstumsabflachung. Die Geburtseinleitung scheint in ausgewählten Fällen sicher zu sein, die individuelle Beratung dieser Frauen ist jedoch essenziell. Diese sollte nicht nur die Darlegung der Risiken umfassen, sondern auch eine transparente Erläuterung der Erfolgschancen.
Methoden der Geburtseinleitung
Anfang der 2000er-Jahre haben grosse Studien gezeigt, dass das Risiko einer Uterusruptur nach vorausgegangener Sectio bei der Verwendung von Prostaglandinen (Dinoproston) erhöht ist im Vergleich zur Einleitung mittels Oxytocin-Infusion (siehe unten). Dies hat dazu geführt, dass einige grosse Fachgesellschaften (ACOG in den USA und SCOG in Kanada) in ihren Leitlinien Prostaglandine als kontraindiziert deklarierten, während andere (RCOG in England und die DGGG in Deutschland) «nur» davor warnten, dass bei der Verwendung von Prostaglandinen bei diesen Frauen erhöhte Vorsicht und engmaschige Überwachung geboten sind. An der Universitäts-Frauenklinik des Inselspitals verwenden wir nur in Ausnahmefällen Prostaglandine zur Einleitung nach vorausgegangener Sectio. Wenn Prostaglandine ausgeschlossen sind, gibt es je nach BISHOP-Score grundsätzlich zwei Möglichkeiten der Geburtseinleitung bei Status nach Sectio: I bei reifer Zervix medikamentös mittels Oxytocin-
Infusion und Amniotomie I bei unreifer Zervix mittels mechanischer Metho-
den. Letztere umfassen die Anwendung von Ballonkatheter (z.B. Cook-Katheter®) oder von Quellstiften (Lami-

14 GYNÄKOLOGIE 3/2019

SCHWERPUNKT

Tabelle:
Methoden der Geburtseinleitung nach vorausgegangener Sectio

Methode Oxytocin
Amniotomie Ballonkatheter Dilapan-S®

BISHOP ≥6
≥6

Anwendungsschema 5 IE (1 Amp.) in 500 ml Glucosalin. Beginn mit 12 ml/Std., Steigerung alle 15 Min. um 12 ml/Std. bis regelmässige Wehen, oder über max. 6 Std. Max. Dosierung 120 ml/Std. Wenn möglich mit Oxytocin-Gabe kombinieren

< 6 Ballons jeweils mit max. 80 ml füllen (bei Foley 30–60 ml); Katheter max. 24 Std. belassen < 6 Max. 24 Std. belassen, Wiederholung möglich, dann für max. 12 Std. Kontraindikationen Kontraindikationen für vaginale Geburt Hoher Stand des fetalen vorangehenden Teils, Gefahr einer ansteigenden Infektion Blasensprung, tiefer Plazentatiefsitz, vaginale Blutungen oder Infektionen Wie bei Ballonkatheter naria-Stifte wie z.B. Dilapan®). Im Folgenden werden diese Methoden kurz diskutiert. Oxytocin (Syntocinon®) Oxytocin ist ein synthetisch hergestelltes Eiweisshormon, das mit dem natürlichen Hormon Oxytocin identisch ist. Dieses wird im Hinterlappen der Hypophyse als Neuropeptid produziert. Der Begriff «Oxytocin» stammt aus dem Griechischen «okytokos» und steht für «leicht gebärend». Das Hormon bewirkt eine Kontraktion der Uterusmuskulatur, indem es die Eigenrezeptoren (OXTR) im Myometrium stimuliert. Bekanntlich steigt die Konzentration der Oxytocinrezeptoren in den uterinen Myofibrillen mit fortschreitendem Gestationsalter. Das Verabreichungskonzept beruht auf der intravenösen Gabe in steigender Dosierung, hierzu gibt es verschiedene Schemata (Tabelle). Die Applikation von Oxytocin besitzt den Vorteil der einfachen Steuerbarkeit. Durch Blasensprung wird die Wirkung des Hormons entfaltet, deshalb ist die Kombination mit einer Amniotomie sobald wie möglich anzustreben (5). Wie bereits erwähnt, ist die Syntocinon-Gabe nur bei reifem Zervixbefund sinnvoll (z.B. BISHOP > 6).
Amniotomie Der Begriff bezeichnet die künstliche Eröffnung des vorderen Anteils der Fruchtblase mit einem Instrument (Amnihook®). Durch diese Massnahme werden endogene Prostaglandine am unteren Eipol ausgeschüttet, was zur Zervixreifung und Weheninduktion oder -augmentation führt. Sie ist eine einfache, günstige und effektive Methode der Geburtseinleitung mit wenigen Nebenwirkungen. Das Problem liegt darin, dass die Voraussetzung für eine Amniotomie eine Muttermundseröffnung von 2 bis 3 cm ist, damit es überhaupt technisch möglich ist, sie durchzuführen. Kontraindikation ist der hohe Stand des fetalen vorangehenden Teils (v.a. bei Polihydamnie), und als Nachteil kann das Risiko einer aszendierenden Infektion bei protrahierter Geburt angesehen werden. Ein Vorteil der Amniotomie ist, dass sie die Beurtei-

lung der Menge und der Qualität des Fruchtwassers erlaubt – und somit die Gewinnung von indirekten Hinweisen zum fetalen Zustand.
Ballonkatheter Der Ballonkatheter führt zur Geburtseinleitung, indem er durch die Platzierung am inneren Muttermund die Eihäute am unteren Eipol mechanisch ablöst und dadurch zur Ausschüttung von endogenen Prostaglandinen und Metalloproteinasen führt. Nach Einlage eines Doppelballonkatheters kommt ein mechanischer Druck auf die Zervix und auf den Zervikalkanal von innen hinzu. Die Anwendung eines Doppelballonkatheters (Cook®) ist für den Zweck der Geburtseinleitung zugelassen (Abbildung 1 und 2). Die Einlage erfolgt unter aseptischen Bedingungen, die Patientin sollte in Steinschnittlage positioniert werden. Der Katheter wird intrazervikal eingeführt, sodass der proximale Ballon im isthmischen Bereich und der distale Ballon in der Zervix liegt. Des Weiteren werden die zwei Ballons jeweils mit maximal 80 ml NaCl gefüllt, je nach Toleranz der Schwangeren. Wenn ein Doppelballonkatheter nicht zur Verfügung steht, kann ein simpler Foley-Blasenkatheter als Alternative angewendet werden (Grösse 18–20 Ch). Dieser wird mit 60 ml NaCl gefüllt. Der Katheter wird 12 bis maximal 24 Stunden intrazervikal belassen oder auch bis zur Entwicklung von regelmässigen Kontraktionen. Wenn die Zervix reift und sich dilatiert, fällt der Katheter oft spontan heraus. Nach Entfernung respektive spontanem Ausstossen des Ballonkatheters ist in der Regel eine Oxytocin-Infusion zur Einleitung indiziert, da der Katheter alleine meist nicht zu Wehen führt, sondern primär zu einer Zervixreifung. Hinsichtlich der Kontraindikationen ist zu berücksichtigen, dass die Einlage bei Blasensprung, tiefem Plazentatiefsitz, vaginalen Blutungen oder Infekten nicht erfolgen sollte. Die Einlage bei bereits erfolgtem Blasensprung ist theoretisch möglich, hat aber in Studien keinen Vorteil im Vergleich zur Oxytocin-Infusion gezeigt. Ein direkter Vergleich zwischen primärer Oxytocin-Infusion und Ballonkatheter-Einsatz ist schwierig aufgrund

GYNÄKOLOGIE 3/2019

15

SCHWERPUNKT

der unterschiedlichen geburtshilflichen Konstellationen (Zervixreife). Die publizierten Studien sind – aufgrund der deutlich günstigeren Ausgangssituation bei Oxytocin-Gabe – mit Vorsicht zu betrachten (6, 7).

Dilapan-S®-Dilatatoren Die Anwendung von osmotischen Dilatatoren zum zervikalen Priming gewinnt in letzter Zeit zunehmend an Aufmerksamkeit. Dilapan-S ist die verbesserte Version («Super Version») der seit Langem bekannten Dilapan-Dilatatoren, welche vor allem vor Kürettagen im ersten Trimester der Schwangerschaft angewendet wurden. Der Wirkungsmechanismus ist ähnlich wie nach Einlage eines Ballonkatheters: Der Dilatator bewirkt mechanisch eine Veränderung des BISHOP-Scores durch graduelle Volumenzunahme nach Flüssigkeitsabsorption. Die Flüssigkeitsabsorption bewirkt zudem eine Dehydrierung der zervikalen Zellen, was zu einer Abweichung des Zervikalgewebes führt. Ausserdem erfolgt die Stimulation der endogenen lokalen Prostaglandinausschüttung. Der Dilatator wird zwischen 12 und 24 Stunden intrazervikal belassen. Ein zweiter Zyklus kann durchgeführt werden, jedoch für maximal 12 Stunden. Dilapan-S-Dilatoren wurden 2015 von der FDA (Food and Drug Administration) für die Geburtseinleitung im 3. Trimester zugelassen. Der DILAFOL-Trial, eine prospektive, randomisiert kontrollierte Studie, welche im März 2019 publiziert wurde, evaluierte die Anwendung von Dilapan-S im Vergleich zu Single-Ballonkatheter für die Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund (8). Es konnte bezüglich der Effektivität kein Unterschied zwischen den zwei Methoden gefunden werden. Auch die maternalen und fetalen Nebenwirkungen waren vergleichbar. Dilapan-S scheint jedoch angenehmer für Schwangere zu sein: Die Studie zeigte eine höhere Patientinnenzufriedenheit mit Dilapan-S, vor allem in Hinsicht auf den Schlaf, auf die Wahrnehmung der Entspannungsmomente und auf die Durchführung von kleinen Aktivitäten während der Einleitung (8). Allerdings gibt es keine grösseren publizierten Zahlen zur Geburtseinleitung mit Dilapan-S nach vorausgegangener Sectio.
Erfolgschancen und prädiktive Faktoren
Während das Management bei vorausgegangener Sectio je nach Anamnese und geburtshilflicher Konstellation gewählt wird, steht eines fest: Die Erfolgsaussichten für eine vaginale Geburt sinken, sobald eine Einleitung erforderlich ist. Bei spontanem Einsetzen der Kontraktionen wird in der Literatur eine Wahrscheinlichkeit der Vaginalgeburt von insgesamt 75% beschrieben, während diese Wahrscheinlichkeit bei nur 50 bis 60% liegt, wenn die Geburt eingeleitet werden muss (9–10). Eine kürzlich publizierte Studie

Abbildung 1: Cook®-Katheter vor dem Auffüllen
Abbildung 2: Cook®-Katheter nach dem Auffüllen mit NaCl
unserer Klinik zeigte eine Wahrscheinlichkeit der vaginalen Geburt von lediglich knapp 50% bei Geburtseinleitung mit Ballonkatheter nach vorausgegangener Sectio (7). Die wichtigsten zusätzlichen prädiktiven Faktoren für eine vaginale Geburt sind: I vorausgegangene vaginale Geburt (vor oder nach
der Sectio) I eher geringes Geburtsgewicht I BMI der Schwangeren < 30 kg/m2 (8). Faktoren, welche die Erfolgschancen vermindern, sind: Adipositas, fortgeschrittenes mütterliches Alter, grosses Kind, damalige Indikation für Sectio caesarea, Kopf/Becken-Missverhältnis oder Geburtsstillstand. Diese Faktoren sollten vor der Indikation zur 16 GYNÄKOLOGIE 3/2019 SCHWERPUNKT Geburtseinleitung mitberücksichtigt werden respektive im Beratungsgespräch mit der Schwangeren einbezogen werden (3, 7, 10, 11). Risiko für Uterusruptur Ein wichtiges Kriterium, wenn eine vaginale Geburt nach vorausgegangener Sectio angestrebt wird, stellt das Risiko einer Uterusdehiszenz/-ruptur dar. Als Dehiszenz wird eine Erweiterung der ehemaligen Sectio-Narbe definiert, welche jedoch mit Peritoneum bedeckt ist. Eine Ruptur ist die komplette Eröffnung der ehemaligen Sectio-Narbe, mit direkter Kommunikation zwischen Amnionsack und peritonealem Raum. Wegen der möglichen schwerwiegenden Folgen für Mutter und Kind erregt diese Komplikation trotz allgemein tiefer Inzidenz viel Aufmerksamkeit. In einer grossen amerikanischen Studie werden Rupturraten nach elektiver Re-Sectio von 0,16% beschrieben – verglichen mit 0,52% nach Einsetzen spontaner Wehentätigkeit, mit 0,77% nach Einleitung ohne Prostaglandine und mit 2,45% nach Einleitung mit Prostaglandinen (8). Ähnliche Daten werden in weiteren Arbeiten angegeben (12, 13). In unserem Kollektiv wird eine Rupturrate von 0,93% nach Anwendung von Ballonkatheter beschrieben (7). Prinzipiell zeigt es sich, dass mechanische Methoden aufgrund der fehlenden direkten pharmakologischen Myometriumstimulation ein niedriges Rupturrisiko aufweisen und damit für Frauen mit vorausgegange- ner Sectio und unreifer Zervix das beste Wirkungs-Si- cherheits-Verhältnis aufweisen. Eine relative Neuheit stellt die Anwendung von os- motischen Dilatatoren bei unreifem Zervixbefund dar. Die Effektivität dieser Methode scheint mit der- jenigen der Kathetereinleitung vergleichbar zu sein; Dilatatoren werden jedoch von den Schwangeren als angenehmer wahrgenommen. Das Aufklärungsgespräch bei Status nach Sectio ist häufig eine Herausforderung für den Geburtshelfer, die Zeit, Erfahrung und Einfühlungsvermögen erfor- dert. Eine gute Dokumentation der Aufklärung und der gemeinsamen Entscheidung ist aus rechtlichen Aspekten relevant. I Dr. med. Anda-Petronela Radan (Erstautorin, Korrespondenzadresse) E-Mail: anda-petronela.radan@insel.ch Prof. Dr. med. Daniel Surbek Klinik für Geburtshilfe und Feto-Maternale Medizin Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital 3010 Bern Einsatz von Prostaglandinen Während das Risiko für eine Uterusruptur ohne Prostaglandine bei < 1% liegt, erhöhen diese die Rupturrate um das 3- bis 4-Fache (8, 12, 13). Während in Grossbritannien die Anwendung von Prostaglandinen nach vorausgegangener Sectio erlaubt ist, sollten diese in der Schweiz nur in Ausnahmesituationen eingesetzt werden. In Deutschland dürfen Prostaglandine nur als PGE2-Vaginalgel zur Geburtseinleitung angewendet werden, allerdings mit «besonderer Vorsicht» (3). Das ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) warnt ebenfalls vor der Einleitung mit Prostaglandinen nach vorangegangener Sectio und fordert eine starke Indikation, die ausführliche Aufklärung der Schwangeren sowie eine lückenlose Dokumentation (14). Fazit Die Festlegung des geburtshilflichen Managements bei Schwangeren mit vorausgegangener Sectio ist komplex und immer eine individuelle Entscheidung. Die Wahl der Schwangeren nach ausführlicher Aufklärung über geburtshilfliche prädiktive Faktoren sowie Risiken einer Geburtseinleitung spielt die wichtigste Rolle. Auch die Alternative zur Einleitung, nämlich die Re-Sectio, muss als Option diskutiert werden, insbesondere wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit der Einleitung tief ist. Die Entscheidung für eine bestimmte Einleitungsmethode richtet sich nach der geburtshilflichen Ausgangssituation unter Mitberücksichtigung der Zufriedenheit der Patientin. Interessenkonflikte: keine. Quellen: 1. Mueller M, Kolly L, Bauman M, Imboden S, Surbek D.: Analysis of caesarean section rates over time in a single Swiss centre using a ten-group classification system. Swiss Med Wkly. 2014; 144: w13921. 2. Christmann-Schmid C, Raio L, Scheibner K, Müller M, Surbek D.: Back to «once a caesarean: always a caesarean»? A trend analysis in Switzerland. Arch Gynecol Obstet. 2016; 294(5): 905–910. 3. Surbek D, Rath W.: Vaginale Geburt nach vorausgegangener Sectio – riskant? In: Geburtshilfe Frauenheilkd. 2006; 66(12): 1131–1133. 4. Rath W, Surbek D.: Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio. In: Geburtshilfe Frauenheilkd. 2006; 66(12): 1143–1149. 5. Cooley SM, Geary MP, O’Connell MP, McQuillan M, McParland P, Keane D.: How effective is amniotomy as a means of induction of labour? Ir J Med Sci (2010) 179: 381–383. 6. Sananès N, Rodriguez M, Stora C, Pinton A, Fritz G, Gaudineau A, et al.: Efficacy and safety of labour induction in patients with a single previous caesarean section: a proposal for a clinical protocol. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290(4): 669–676. 7. Radan AP, Amylidi-Mohr S, Mosimann B, Simillion C, Raio L, Mueller M, Surbek D.: Safety and effectiveness of labour induction after caesarean section using balloon catheter or oxytocin. Swiss Med Wkly. 2017; 147: w14532. doi: 10.4414/smw. 2017.14532. eCollection 2017. 8. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP.: Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2001; 345(1): 3–8. 9. Saad AF, Villarreal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins GD, Saade GR.: A randomized controlled trial of Dilapan-S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening (DILAFOL trial). Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(3): 275.e1–275.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.008. Epub 2019 Feb 18. 10. Jozwiak M, Dodd JM.: Methods of term labour induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 3(3): CD009792 11. Sananès N, Rodriguez M, Stora C, Pinton A, Fritz G, Gaudineau A, et al.: Efficacy and safety of labour induction in patients with a single previous caesarean section: a proposal for a clinical protocol. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290(4): 669–676. 12. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK.: Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183(5): 1176–1179. 13. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ.: Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2004; 103(1): 18–23. 14. Americ Coll Obstetr & Gynecol Committee Obstetr Practice. ACOG Committee Opinion No. 342: Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006; 108(2): 465–468. GYNÄKOLOGIE 3/2019 17