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Lifestyle-Faktoren und Ernährung für eine komplikationslose Schwangerschaft
Was sagen aktuelle Studien?
Betrachtet man die heutige höhere Rate an übergewichtigen, an «älteren» Schwangeren, an Gestationsdiabetikerinnen, an Frühgeburten und Sectiones (u.v.m.), so lässt sich ableiten, dass nicht wenige Faktoren auch in einem hoch entwickelten Land wie der Schweiz Schwangerschaftskomplikationen bedingen können. Im Folgenden werden Studien zu Lebensstil und Ernährung mit Empfehlungen für die adäquate Mineralstoff- und Vitaminzufuhr vor und während einer Schwangerschaft zusammengefasst.
IRÈNE HÖSLI, GRIT VETTER

Irène Hösli Grit Vetter

«Die Schwangerschaft ist ein normaler physiologischer Prozess», schrieb das englische nationale Institut für Gesundheit und Exzellenz (NICE) 2008 (1). Um diesen Prozess zu fördern, sollten Frauen, die schwanger werden möchten, ihren gesunden Lebensstil beibehalten oder ihn vor einer geplanten Schwangerschaft oder möglichst bald zu Beginn der Schwangerschaft anpassen. Betrachtet man in der Schweiz die hohe Rate an Sectiones von 33,2 Prozent (2), die Rate an Frühgeburten von 7 Prozent (3) oder die Rate an Schwangeren mit Gestationsdiabetes von 10,9 Prozent (4), so passt die Aussage nicht ganz zur Realität. Was trägt zu einer unkomplizierten Schwangerschaft bei?
Lifestyle-Faktoren
Zu den typischen Lifestyle-Faktoren gehören in der Schwangerschaft die Ernährung, die Bewegung, der Arbeitsplatz, Stress und der Konsum von Nikotin, Alkohol und Drogen. Im Jahre 2013 wurde eine multizentrische, prospektive Studie in England, Irland, Australien und Neuseeland durchgeführt, die dazu beitragen sollte, prognostische Faktoren für einen unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf zu finden (5). Die Daten zeigten, dass der unkomplizierte Verlauf der Schwangerschaft vor allem mit einer gesunden Ernährung assoziiert wird: Frauen, die einen Monat präkonzeptionell und während der Schwangerschaft dreimal am Tag Obst verzehrten, hatten signifikant häufiger einen normalen Schwangerschaftsverlauf, schlanke Frauen hatten zudem weniger Probleme. Von grosser Bedeutung war auch ein normaler Blutdruck: Eine Senkung des systolischen Wertes um 5 mmHg erhöhte die Wahrscheinlichkeit für eine unkomplizierte Schwangerschaft um 3,1 Prozentpunkte

(von 58,6 auf 61,7%). Ein weiterer günstiger Prädiktor war die Berufstätigkeit der Schwangeren bei der ersten Untersuchung. Die protektive Wirkung ist laut Chappell allerdings weniger auf den Job zurückzuführen, als darauf, dass berufstätige Frauen seltener Drogen konsumierten und über ein Einkommen verfügten, das ihnen einen gesunden Lebensstil erlaubte. Nebenbei bestätigte die Studie einige bekannte Risikofaktoren für einen komplizierten Schwangerschaftsverlauf: Dazu gehörte neben dem Rauchen (in der Frühschwangerschaft) vor allem eine arterielle Hypertonie in der eigenen Vorgeschichte oder in der Familie sowie Komplikationen bei früheren Schwangerschaften. Vaginale Blutungen oder ein erhöhter uteriner arterieller Resistance-Index bis zur 20. Schwangerschaftswoche (SSW) deuteten ebenfalls in der Ultraschalluntersuchung auf bevorstehende Komplikationen hin.
Interventionsstudien zu Lifestyle-Faktoren
Auch wenn die oben zitierte Arbeit einen Zusammenhang zwischen Lebensstil und Schwangerschaftsverlauf vermuten lässt, sind Interventionsstudien notwendig, um den Zusammenhang zu belegen. Anbei einige wichtige Interventionsstudien und deren Ergebnisse: I In einer randomisierten chinesischen Studie liess
sich bei Schwangeren mit einem Body-Mass-Index (BMI) zwischen 25 und 28 kg/m2 die Rate an Gestationsdiabetes (GDM) um 60 Prozent reduzieren, wenn ab der 13. SSW dreimal pro Woche ein dreissig Minuten langes Ausdauertraining (Velofahren) durchgeführt wurde. Das Ausdauer-

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Abbildung 1: Theoretisches Modell: Intervention bei erhöhtem BMI und positiver Einfluss auf Schwangerschaft und Neonaten (nach [9])
Zusätzlicher Bedarf an Nährstoffen in der Schwangerschaft

training führte darüber hinaus zu einer geringeren Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, und das Geburtsgewicht fiel tiefer aus (6). I Die International Weight Management in Pregnancy Collaborative Group untersuchte anhand individueller Patientinnendaten aus randomisierten Studien den Effekt von körperlicher Aktivität und Ernährung auf die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und den Schwangerschaftsausgang (7). Beide Interventionen reduzierten signifikant die Gewichtszunahme und reduzierten die Odds Ratio für eine Sectio um 10 Prozent. Dies galt sogar unabhängig von BMI, Alter, Parität, Ethnizität oder vorbestehenden Erkrankungen. Die Interventionen hatten ausserdem keinen ungünstigen Einfluss auf das Neugeborene, das heisst auf Grösse und Gewicht (SGA, Small for Gestational Age, und LGA, Low for Gestational Age), beziehungsweise Verlegungen auf die neonatale Intensivstation. Körperliche Aktivität reduzierte das Risiko für Gestationsdiabetes, und Anpassungen an die Ernährung verringerten das Risiko für Frühgeburt.

Abbildung 2: Erhöhter Bedarf an Mikro- und Makronährstoffen in Prozent in der Schwangerschaft im Verhältnis zur empfohlenen Aufnahme bei nicht Schwangeren. Gemäss WHO besteht vor allem in Ländern mit hohem Einkommen ein Mangel an Folsäure und Eisen. Daten aus der Schweiz weisen auch auf einen Mangel an Vitamin D und Jod hin.
Biologische Funktionen von Vitamin D
Vitamin D3: Synthese mithilfe von UV-B-Licht in der Haut Vitamin D2: Nahrungsquelle (10–20%)
Abbildung 3: Aus der Nahrungsaufnahme kommend, wird Cholecalciferol in der Leber in 25-OH-Vitamin D (Calcifediol, 25-OH-D3, 25-OH-Vitamin D) umgewandelt. In der Niere wird es in 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol, 1α-25OH-D3), die biologisch aktive Form des Vitamins D, umgewandelt. Endogen entsteht 1,25-Di-OH-Cholecalciferol (Vitamin D3) aus 7-Dehydroxycholesterol unter UV-Lichtwirkung (Sonnenlicht).

Ernährung
«The Lancet» publizierte 2018 eine Kampagne für präkonzeptionelle Gesundheit für Frauen und Männer (8–10). Dabei ging es nicht nur um die Frage der Konzeption und einen günstigen Schwangerschaftsverlauf, sondern auch um die Gesundheit der nächsten Generation. Der Anteil untergewichtiger Frauen hat global in den letzten Jahren von 15 auf 10 Prozent abgenommen, dafür hat sich die Rate an übergewichtigen (BMI < 30 kg/m2) Frauen zwischen 1975 und 2014 von 6 auf 15 Prozent mehr als verdoppelt (11). Übergewicht ist mit Infertilität, Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Makrosomie, fetalen Fehlbildungen, intrauterinem Fruchttod, Wachstumsrestriktion, Stillschwierigkeiten und maternaler Mortalität assoziiert (10). Die Zunahme an adipösen Männern hat ebenfalls einen ungünstigen Einfluss auf die Spermienzahl und -qualität und kann die Fertilität beeinflussen. Verschiedene Interaktionen zwischen genetischen, epigenetischen und Umweltfaktoren beeinflussen darüber hinaus die nächste und weitere Generationen. Eine grosse kanadische Observationsstudie konnte zeigen, dass eine Reduktion des präkonzeptionellen BMI um 10 Prozent das Risiko für Präeklampsie, Gestationsdiabetes, intrauterinen Fruchttod, Frühgeburt und Makrosomie senken konnte (12). Zusammengefasst hat besonders der präkonzeptionelle BMI einen wesentlichen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf, und verschiedene Observations-, aber auch Interventionsstudien zeigen einen positiven Einfluss. Abbildung 1 fasst das theoretische Modell zwischen Intervention und verbessertem Schwangerschaftsverlauf beziehungsweise kindlichem Outcome zusammen (9). 36 GYNÄKOLOGIE 2/2019 UPDATE Mikronährstoffe und Vitamine Neben dem Einfluss des präkonzeptionellen BMI spielt die Zufuhr an Mikronährstoffen eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung der Schwangerschaft. Die Schweizer Ernährungskommission hat Informationen zur Ernährung und Stillzeit inklusive einer Lebensmittelpyramide herausgegeben (13). Allerdings besteht für einige Mikronährstoffe und Vitamine ein gesteigerter Bedarf, der nur zum Teil durch die qualitative Veränderung der Nahrung erreicht werden kann. Abbildung 2 zeigt den erhöhten Bedarf in der Schwangerschaft an den wichtigsten Mikronährstoffen sowie Energie und Protein (14). Biologische Funktionen von Vitamin B12 und Folsäure Folsäure Der um 50 bis 80 Prozent erhöhte Bedarf an Folat in der Schwangerschaft ist für die DNA/RNA-Biosynthese zur Zellmultiplikation besonders bei der Neuralrohrentwicklung in der frühen Embryonalentwicklung notwendig. Zudem wird Folsäure zur Erythrozytenbildung zusammen mit Vitamin B12 benötigt. Es spielt ausserdem eine Rolle bei der Umwandlung von Homozystein zu Methionin, einer essenziellen Aminosäure. Eine weitere Funktion besteht bei der neuralen Myelinisierung für die weitere Hirnentwicklung und Ausbildung kognitiver Funktionen (Abbildung 4). Folsäuremangel ist assoziiert mit Neuralrohrdefekten (NRD), kardiovaskulären Fehlbildungen, Spätaborten beziehungsweise Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und maternaler makrozytärer Anämie. Eine Supplementierung mit Folsäure reduziert die Rate an NRD um über 70 Prozent, das Wiederholungsrisiko um 67 Prozent sowie das Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht, sofern die Folsäure präkonzeptionell eingenommen wurde (15, 16). Gemäss der kanadischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie sollte eine risikoadaptierte Dosierung für Folsäuresupplementierung durchgeführt werden (17): bei niedrigem Risiko 0,4 bis 0,6 mg/Tag, bei mittlerem Risiko (NRD bei Verwandten ersten Grades, Diabetes mellitus Typ I oder II, gastrointestinaler Malabsorption oder Folsäureantagonisteneinnahme) 1 mg und bei hohem Risiko (Status nach NRD bei der Schwangeren selbst oder bei einem Kind) 4 bis 5 mg/Tag. Folgende Medikamente beeinflussen den Folsäurespiegel ungünstig: I Antiepileptika (Phenytoin, Phenobarbital, Carbamacepin, Valproat) I Metformin I Sulfalasazin I Trimethoprim I Methotrexat. Eine tiefe Folat-Plasma-Konzentration kann auch das Resultat einer angeborenen metabolischen Störung sein, verbunden mit einem Genpolymorphismus der MTHFR (Methylentetrahydrofolatreduktase). Durch Abbildung 4: Bedarf an Folsäure und Vitamin B12 in der Embryonalentwicklung Tabelle 1: Komplikationen beim Eisenmangel in der Schwangerschaft und beim Neonaten Maternale Komplikationen I Kardiovaskuläre Belastung (Palpitationen, Dyspnoe, Hypotonie) I Anämiesymptome (Blässe, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Erschöpfung) I Risikosteigerung für virale, bakterielle, parasitär bedingte Infektionen (HWI) I Vorzeitige Plazentalösung I Verminderte Blutreserven bei der Geburt und dadurch erhöhtes Risiko für postpartale Hämorrhagie (PPH) I Verminderte Milchproduktion im Wochenbett I Postpartale Depression I Erhöhte Mortalität Fetale/neonatale Komplikationen Frühgeburt, intrauterine Wachstumsrestriktion, intrauteriner Fruchttod, verminderte Eisenspeicher (3 bis 6 Monate), Entwicklungsprobleme in der Kindheit eine Punktmutation kann die Aktivität von MTHF bei der heterozygoten Form um 30 Prozent eingeschränkt sein, bei der homozygoten Form um 70 Prozent. Zirka 10 Prozent der Bevölkerung sind homozygot und bis zu 40 Prozent heterozygot. Die synthetisch produzierte Folsäure, die in Lebensmitteln angereichert wird und auch als Supplementierung in vielen Präparaten enthalten ist, ist eine Vorstufe und muss erst in die aktive Form, das 5-MTHF mithilfe der MTHFR umgewandelt werden. Neu gibt es auch das 5-Methyltetrahydrofolat, bei der Folat direkt vom Körper verwendet werden kann (18). Ob durch diese aktive Form die Rate an NRD noch weiter gesenkt werden kann, ist offen. Eisen Je nach Definition des Eisenmangels liegt die Prävalenz bei Schwangeren in der Schweiz zwischen 19 und 32 Prozent (Ferritinwerte < 12–20 µg/l), die Rate an Eisenmangelanämien bei zirka 6,5 Prozent (19, 20). Die Schweizer Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäko- GYNÄKOLOGIE 2/2019 37 UPDATE Tabelle 2: Behandlung des Eisenmangels und der Eisenmangelanämie Hämoglobin (Hb) Eisenmangel: Hb 90–105 g/l oder Ferritin < 30 (1. Trimenon) Schwere Anämie: Hb < 90 g/l fehlender Anstieg nach 2 Wochen um 10 g/l Unverträglichkeit der peroralen Gabe, Malcompliance, religiöse Gruppen, die Bluttransfusionen ablehnen, rasche Anämietherapie notwendig (3. Trimenon, Plazentationsstörungen) Fetale/maternale akute Symptomatik Massnahmen 160–200 mg/Tag peroral Fe ++ Salze (nüchtern) oder 100–200 mg/Tag Fe +++ Polymaltose (nicht nüchtern einnehmen, hat so weniger Nebenwirkungen) 500–1000 mg i.v. Eisencarboxymaltose (erst ab 2. Trimenon) Ziel: Hb > 105 g/l
Bluttransfusion

Tabelle 3:
Risikofaktoren für tiefe 25-(OH-)Werte

Geringe

Tiefer UV-Wert

Sonnenexposition

Aufenthalt vorwiegend Breitengrad (höherer),

in Räumen, Ganzkör- Jahreszeit (Winter),

perbekleidung, Schleier, Tageszeit (vor 10 Uhr

Sonnencreme, Luft- oder nach 15 Uhr),

verschmutzung

kurze Aufenthalts-

dauer im Freien

Physiologische Faktoren dunkle Hautfarbe, Malabsorptionssyndrom, BMI > 30, Leber- und Nierenerkrankung, ausschliessliches Stillen, Schwangerschaft, Alter

Geringe Vitamin-DAufnahme vegetarische oder vegane Ernährung, Laktoseintoleranz, Medikamente (Kortison, antiretrovirale Medikamente, Antiepileptika), sozioökonomischer Status, Rauchen, Vitamin-D-RezeptorGen-Polymorphismus, fehlende Vitamin-DSupplementierung

logie (SGGG) empfiehlt ein Screening auf Eisenmangel in der Frühschwangerschaft bis einschliesslich der 28. SSW. Die Komplikationen einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft und beim Neonaten sind in Tabelle 1 zusammengefasst (nach [21]). Die präpartale Anämie bedeutet nicht nur ein Risiko für eine postpartale Anämie, sondern begünstigt auch einen höheren Blutverlust post partum. Tiefe Hb-Werte begünstigen sowohl eine Uterusatonie als auch eine schlechtere Wirkung der physiologischen Koagulation. Damit erhöht sich auch das Risiko für eine Bluttransfusion (22). Da ein deutlicher Trend zu einer Zunahme an Sectiones, an Plazentationsstörungen und insgesamt eine Zunahme an postpartalen Hämorrhagien besteht, ist die Behandlung eines Eisenmangels vor der Geburt von grösster Bedeutung (23, 24). Die Therapieoptionen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Der Beginn erfolgt im Allgemeinen mit einer peroralen Supplementierung, bei Malcompliance oder kurz vor Geburt in der i.v. Applikation. Mehrere

Studien haben Sicherheit und Wirksamkeit der i.v. Gaben ab dem 2. Trimenon bestätigen können (25).

Vitamin D Die vielfältigen Funktionen von Vitamin D sind in Tabelle 3 aufgeführt (nach [26]). Vitamin D hat neben seiner Wirkung auf den Knochen auch viele extraskeletale Wirkungen (27). Bei zirka 50 Prozent der Schweizer Bevölkerung besteht ein Vitamin-D-Mangel (d.h. 25-[OH-]Vitamin-D-Konzentration unter 50 nmol/l) (28). Die 25-(OH-)D-Spiegel sind tiefer in den Wintermonaten (Januar bis März), in der französischsprachigen Schweiz tiefer als im Tessin und nehmen bei höherem BMI ab (29). Vitamin-D-Mangel wurde mit verschiedenen Erkrankungen in der Schwangerschaft assoziiert. Dazu zählen die Präeklampsie, SGA, Gestationsdiabetes, Frühgeburt und sekundäre Sectio. Beim Neonaten führt es zur neonatalen Hypokalzämie, und die Auswirkungen betreffen das Wachstum und die Knochendichte sowie eine erhöhte Rate an Atemwegserkrankungen. Für alle Komplikationen in der Schwangerschaft sind die Ergebnisse zum Teil durch Confounders beeinträchtigt (30). Interventionsstudien konnten eine Risikoreduktion für die Präeklampsie nur in Kombination des Vitamins D mit Kalzium zeigen sowie für die Frühgeburten und LBW um jeweils 60 Prozent (16, 31). Tabelle 3 zeigt Risikofaktoren für tiefe 25-(OH-)Werte. Entsprechend dem Bericht der Eidgenössischen Ernährungskommission wird eine generelle Supplementierung der Schwangeren mit 600 IE/Tag empfohlen, eine Vitamin-D-Spiegel-Bestimmung bei allen oben angegebenen Risikosituationen (28).

Jod

Sei 1922 wird Salz in der Schweiz mit Jod angerei-

chert und in regelmässigen Abständen dem Bedarf

angepasst. Es zeigt sich ein zunehmender Bedarf, da

der Konsum jodhaltiger Lebensmittel zurückgegan-

gen ist. Jod ist für die fetale Hirnentwicklung und das

Wachstum notwendig. Der Jodbericht des Bundes-

amtes für Gesundheit hält fest, dass eine Supple-

mentierung nur notwendig ist, wenn kein jodhaltiges

Salz konsumiert wird (32).

I

Prof. Dr. med. I. Hösli Chefärztin Klinik für Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin Universitätsspital Basel 4031 Basel E-Mail: Irene.Hoesli@usb.ch

Erstpublikation in «Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin» 4/2018.

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