SCHWERPUNKT

Steigerung der Fertilität mittels Lifestylemodifikation
Wie sich die Konzeptionschance durch die Frau selbst optimieren lässt
In der Schweiz leidet jedes zehnte Paar an einer ungewollten Kinderlosigkeit. Die Konzeptionschance kann mittels Lifestylemodifikation optimiert werden. Im besten Fall hat sich das Paar mit den folgenden Themen bereits auseinandergesetzt und auch entsprechende Schritte unternommen, bevor es in einer Kinderwunschsprechstunde vorstellig wird.

ANJA FINK, ALEXANDRA KOHL-SCHWARTZ, MICHAEL VON WOLFF

Anja Fink Alexandra Kohl-Schwartz Michael von Wolff

In der täglichen Sprechstunde kommt bei einem Paar mit ungewollter Kinderlosigkeit häufig die Frage auf, was es tun kann, um die Fertilität zu steigern. Einer der wichtigsten Faktoren ist sicherlich, die Familienplanung nicht zu spät anzugehen, da die Fertilität mit zunehmendem Alter schwindet. Da dies aber ein Faktor ist, den die Frau nicht aktiv verbessern kann, gehen wir hier nicht näher darauf ein. Wir haben uns stattdessen mit beeinflussbaren Faktoren wie Gewicht, Nikotinabusus, Umweltgiften und Stress befasst.
Gewicht
Hintergrund Gemäss der WHO bedeutet ein Body-Mass-Index (BMI) von 25 kg/m2 Übergewichtigkeit und ein BMI von über 30 kg/m2 Adipositas. In der Schweiz waren im Jahr 2012 rund ein Drittel (32,4%) der Frauen im reproduktiven Alter (25–44 Jahre) übergewichtig und 12,1% adipös. Bei jüngeren Frauen (15–24 Jahre) lagen die Werte bei 10 respektive 3,9%. Die Anzahl der adipösen Frauen hat sich in 20 Jahren nahezu verdoppelt von 5 auf 9% (BMI ≥ 30 kg/m2) (1). Die WHO nimmt an, dass die Übergewichtsepidemie weiter zunehmen wird und dass im Jahr 2030 in Europa eine Mehrheit von 60 bis 70% der Bevölkerung adipös sein wird. Neben bekannten nachteiligen Effekten auf die Gesundheit wird ein negativer Einfluss des Übergewichts von Frau und Mann auf die Reproduktion postuliert.

wichtigen Frauen, sowohl die Eizell- und die Embryoqualität eingeschränkt wie auch die Befruchtungsrate erniedrigt. Je höher der BMI der Frau war, desto tiefer war die Anzahl der Embryonen pro IVF-Zyklus. (Abbildung 1). Ferner haben adipöse Frauen ein höheres Risiko für eine Fehlgeburt (2). Ein Gewichtsverlust von 5 bis 10% bei adipösen Frauen kann die Menstruationszyklen normalisieren, Ovulation und spontane Schwangerschaften treten dann häufiger ein (3). Empfohlen wird daher eine Gewichtsreduktion mittels Lifestylemodifikation durch verringerte Kalorienzufuhr und vermehrte körperliche Aktivität (4).
Schlussfolgerung Zur Verbesserung der Konzeption wird einer Frau mit Kinderwunsch empfohlen, einen BMI von 19 bis 23 kg/m2 anzustreben, insbesondere, wenn trotz regelmässigen Geschlechtsverkehrs und nach Ausschluss anderer Sterilitätsursachen innerhalb von 12 Monaten keine Schwangerschaft eintritt. I Laut Hochrechnungen der WHO werden in
zehn Jahren 60 bis 70% der europäischen Bevölkerung adipös sein. I Übergewicht ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für eine Sterilität sowie mit einer erhöhten Abortrate. I Mit einer Gewichtsreduktion von 5 bis 10% kann bei adipösen Frauen die Schwangerschaftsrate erhöht werden.

Relevanz für die Fertilität Bekannt ist, dass die Fruchtbarkeit durch Überge-
wicht negativ beeinflusst wird.
Bei adipösen Frauen wurde während einer In-vitro-
Fertilisation (IVF) eine schlechtere Follikelreifung be-
obachtet. Ebenfalls waren, im Vergleich zu normalge-

Nikotin
Hintergrund Zigarettenrauchen ist für die allgemeine Gesundheit sowie während der Schwangerschaft schädlich, dies ist gut bekannt. Mehrere Studien haben zudem gezeigt, dass Rauchen die Fruchtbarkeit einschränkt.

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Laut Bundesamt für Statistik rauchten im Jahre 2012 30,8% der 25- bis 34-jährigen Frauen, bei den 35- bis 44-Jährigen waren es 25,7%, bei den 15- bis 24-Jährigen sogar 32,4%. Die Zahlen haben sich in den letzten 20 Jahren kaum verändert, jedoch hat sich die Anzahl Personen, die mindestens 20 Zigaretten pro Tag rauchen, in diesem Zeitraum halbiert (2).
Relevanz für die Fertilität Rauchen beeinträchtigt die Fekundabilität, das heisst die Wahrscheinlichkeit, ein lebendes Kind zu gebären. Die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit pro Menstruationszyklus nimmt bei Nikotinkonsum ab,

das Risiko für eine Sterilität steigt an (5, 6). Dabei wird ein dosisabhängiger Effekt vermutet (7, 8). Bereits ein Konsum von 1 bis 9 Zigaretten/Tag scheint die Fruchtbarkeit negativ zu beeinflussen (8, 9). Auch bei rauchenden Patientinnen unter In-vitro-Fertilisation (IVF) sind die Schwangerschaftschancen im Vergleich zu Nichtraucherinnen signifikant tiefer (Abbildung 2) (6, 10). Die Wahrscheinlichkeit für einen Abort oder eine Extrauteringravidität ist bei Raucherinnen erhöht. (Abbildung 3) (5, 10). Wird das Rauchen sistiert, scheint sich die Fruchtbarkeit wieder zu normalisieren (11). Jedoch gibt es diesbezüglich kaum Daten und keine Aussagen darüber, wann sich die Fruchtbarkeit wieder bessert. Eine Beratung hinsichtlich der Abnahme der Fertilität durch das Rauchen scheint die effektivste Methode zu sein, um einen Rauchstopp zu erreichen (7).

Zahl der Embryos

BMI (kg/m2) Abbildung 1: Statistisches Modell der zu erwartenden Anzahl Embryonen in Abhängigkeit des BMI bei Frauen, welche eine IVF-Therapie durchführten: U-förmige Kurve mit weniger Embryonen bei untergewichtigen und übergewichtigen Frauen. (adaptiert nach: Pinborg et al., 2011)

Schlussfolgerung Bei Kinderwunsch ist ein Rauchstopp, auch im Hinblick auf die kommende Schwangerschaft, dringend zu empfehlen. I Rauchen erhöht das Risiko für Aborte um das
Doppelte. Auch sind Extrauteringraviditäten häufiger. I Raucherinnen, welche eine IVF-Therapie durchführen lassen, haben eine 50% erniedrigte Schwangerschaftsrate. I Eine Beratung hinsichtlich der Abnahme der Fertilität durch das Rauchen scheint die effektivste Methode zu sein, um einen Rauchstopp zu erreichen.

Studie

Raucher

Nichtraucher

Wahrscheinlichkeitsrate (Odds Ratio)

Gewicht Wahrscheinlichkeitsrate (Odds Ratio)

zugunsten Nichtraucher

zugunsten Raucher

Abbildung 2: Odds Ratio der Rate klinischer Schwangerschaften pro Zyklus bei rauchenden und nicht rauchenden IVF-Patientinnen. (adaptiert nach Waylen et al., 2008)

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SCHWERPUNKT

Studie

Raucher

Nichtraucher

Wahrscheinlichkeitsrate (Odds Ratio)

Gewicht Wahrscheinlichkeitsrate (Odds Ratio)

zugunsten Nichtraucher

zugunsten Raucher

Abbildung 3: Odds Ratio der Fehlgeburten pro Schwangerschaft bei rauchenden und nicht rauchenden IVF-Patientinnen. (adaptiert nach Waylen et al., 2008)

Umweltgifte
Hintergrund Die pränatale Exposition gegenüber Umweltgiften hat nachteilige Auswirkungen auf die mütterliche und die neonatale Gesundheit. Experimentelle Tierund In-vitro-Studien sowie epidemiologische Auswertungen haben negative Auswirkungen von Umwelttoxinen, Körperpflegeprodukten und Kunststoffen in Lebensmittelverpackungen gezeigt. Frauen im reproduktiven Alter sind sich der potenziell negativen Auswirkungen dieser Stoffe kaum bewusst.
Relevanz für die Fertilität Körperpflegeprodukte, die Stoffe wie Phthalate (Nagellack) und Nitrosamine (Haarbleichmittel) enthalten, wirken als endokrine Disruptoren. Endokrine Disruptoren sind endokrin aktive Substanzen, die durch
14 gewonnene Eizellen (oocytes)
12 reife Eizellen (MII) normal befruchtete Eizellen (2PN)
10
8
6
4
2
0 Q1 Q2 Q3 Q4
Abbildung 4: Verteilung der Anzahl gewonnener Eizellen (oocytes), reifer Eizellen (MII) und normal befruchteter Eizellen (2PN) abhängig von der Konzentration von Bisphenol A im Urin in Quartilen. Q1: unterstes Quartil (< 1,6 µg/l), Q2: 1,61–2,32 µg/l, Q3: 2,33–3,76 µg/l und oberstes Quartil Q4: ≥ 3,77 µg/l (adaptiert nach Ehrlich et al., 2012) eine Veränderung des Hormonsystems die Gesundheit und die Fertilität schädigen können. Eine Metaanalyse stellte eine häufigere Sterilität (OR: 1,15; 95%-KI: 1,03–1,28), mehr Fehlgeburten (OR: 1,14; 95%-KI: 1,04–1,24) und Frühgeburten (OR: 1,04; 95%-KI: 1,00–1,07) bei Coiffeusen und Kosmetikerinnen fest (12). Bisphenol A (BPA) ist ein synthetisches Toxin, das von Plastikflaschen, Beschichtungen von Lebensmittelverpackungen und thermischem Papier (z.B. Quittungen), vor allem unter dem Einfluss von Hitze, abgelöst und vom Körper aufgenommen wird. Die molekulare Struktur von BPA ist jener von Diethylstilbestrol ähnlich. In den USA kann bei > 90% der Bevölkerung BPA im Urin nachgewiesen werden. Bei Frauen mit hoher BPA-Konzentration im Urin konnten Einflüsse auf die Fertilität nachgewiesen werden: Unter reproduktiver Therapie (IVF) war die Anzahl befruchteter Oozyten und transferierbarer Blastozysten bei Frauen mit hohen BPA-Konzentrationen im Urin vermindert. Nach einer Adjustierung für Alter und andere potenzielle Störfaktoren (Nikotinabusus, BMI) zeigte sich eine signifikante lineare Dosis-WirkungsBeziehung zwischen erhöhten BPA-Konzentrationen im Urin und einer verminderten Anzahl von Oozyten sowie einer verringerten Anzahl normal befruchteter Oozyten (Abnahme von 27% für das höchste gegenüber dem niedrigsten Quartil von BPA im Urin [p = 0,001]) (13). Interessanterweise hatte die Konzentration von BPA im präkonzeptionellen Urin der Mutter einen grösseren und signifikanten Einfluss auf das Geburtsgewicht des Kindes, verglichen mit der BPA-Exposition (gemessen in der Urinkonzentration der Mutter) während der Schwangerschaft (14), was auf einen lang dauernden Effekt von BPA schliessen lässt (Abbildung 4).

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SCHWERPUNKT

Schlussfolgerung Umwelttoxine wie Bisphenol A, Phtalate und Nitrosamine können durch ihre Hormonaktivität die Fertilität beeinträchtigen. I Frauen mit einem Kinderwunsch sollten dafür
sensibilisiert werden, dass eine Exposition mit hormonaktiven Substanzen und Umweltgiften zu vermeiden ist. I Beruflich exponierte Frauen (z.B. Kosmetikerinnen) sollten zum Gebrauch entsprechender Schutzmassnahmen (Handschuhe, Maske) angeleitet werden.
Stress
Hintergrund Stress wird häufig als eine Ursache eines unerfüllten Kinderwunsches angesehen. Die Frauen werden von ihrer Umgebung angehalten, den «Stress» zu reduzieren und dadurch die Schwangerschaftschancen zu erhöhen. Unstrittig ist, dass Stress zu erhöhten Kortisolkonzentrationen im Blut führt und dass Kortisol einen Effekt auf die Genitalorgane von Frauen und Männern haben kann. Unstrittig ist auch, dass ein sehr starker

Stress, sei er physischer oder psychischer Natur, zu einer Taktstörung der pulsatilen Gonadotropinausschüttung führt und somit eine Anovulation verursachen kann. Dieser Effekt ist als ein natürliches Regulativum zu verstehen, um eine Schwangerschaft bei extremem Stress zu vermeiden. Aber ist Stress auch relevant, wenn er nicht zu einer Anovulation führt? Es konnte gezeigt werden, dass eine ungewollte Kinderlosigkeit das Stress- und das Depressionsniveau erhöht (15), und zwar bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Männern (16). Auch konnte gezeigt werden, dass das infertilitätsbezogene Stressniveau bei Frauen mit einem vorbestehenden hohen Stress- und Depressionsniveau höher ist als bei Männern (16). Eine frustrane IVF-Therapie und habituelle Aborte erhöhen ebenso das infertilitätsbezogene Stressniveau, was einen negativen Effekt auf soziale Kontakte, die Partnerschaft und die Sexualität (u.a.) haben kann (17). Als besonders belastend wird bei einer In-vitro-Fertilisation die Zeitspanne zwischen der Follikelpunktion und dem Schwangerschaftstest angesehen (18), der Behandlungsstress ist allerdings weniger gross bei einer IVF-Therapie im natürlichen Zyklus (19).

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SCHWERPUNKT

Schwangerschaftsrate

Studienmodell Fixed Random

Studienautor/-jahr Panagopoulou 2009 Domar 2011 Tuil 2007 Chan 2006 Gorayeb 2012 Levitas 2006 Terzioglu 2001 Hosaka 2002 Domar 2000 Sarrel 1985

Ergebnis Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft Schwangerschaft

Risk Ratio 1,198 1,263 1,394 1,662 1,718 1,757 2,600 2,800 5,956 6,600 1,798 2,006

Total 148 138 91 173 188 194 60 74 118 140 1324 1324

Risk Ratio und 95%-KI

zugunsten Kontrolle zugunsten Intervention Abbildung 5: Positiver Effekt einer psychosozialen Intervention auf die Schwangerschaftsrate. (adaptiert nach Frederiksen et al., 2015)

Relevanz für die Fertilität Aber reduziert Stress auch die Schwangerschaftschancen, und ist es möglich, die Schwangerschaftschancen durch stressmindernde Behandlungen zu erhöhen? Es konnte keine Assoziation von subjektivem, mit Fragebögen evaluiertem Stress mit der Schwangerschaftsrate bei IVF-Therapien hergestellt werden (20), wogegen eine Assoziation von objektiv gemessenem Stress, beispielsweise durch Kortisolanalysen im Haar, ermittelt wurde (21). Somit scheint Stress zwar tatsächlich die Schwangerschaftschancen zu erniedrigen, es ist aber fraglich, ob der als subjektiv erlebte Stress wirklich für die Fertilität relevant ist. Ein Coping konnte bei IVF-Therapien den Stress in der Wartezeit zwischen einer Follikelpunktion und dem Schwangerschaftstest signifikant verringern und anscheinend auch die Schwangerschaftschancen erhöhen (18). Unter Coping wird eine kognitive Strategie zur Emotionsregulation mittels einer positiven Umbewertung der belastenden Empfindungen bezeichnet. Konkret erhielten die Frauen eine Karte mit zehn positiven und lebensbejahenden Aussagen, die mehrfach am Tag gelesen werden mussten. Auch eine Metaanalyse unter Einschluss verschiedener psychosozialer Interventionen zeigte eine Verbesserung der Schwangerschaftsrate (Abbildung 5). Allerdings ist die Datenlage insgesamt heterogen, und es konnte nicht festgestellt werden, welche psychosozialen Interventionen besonders effektiv sind.

Schlussfolgerung I Am meisten Stress verursacht die Wartezeit zwi-
schen Ovulation/Follikelpunktion und Menstruation/Schwangerschaftstest. I Ein Coping (kognitive Strategie zur Emotionsregulation mittels einer positiven Umbewertung der belastenden Empfindungen) kann den Stress signifikant reduzieren. I Objektiver Stress (im Sinne einer Kortisolerhöhung, das heisst einer körperlichen Reaktion, nicht aber im Sinne eines subjektiv empfundenen Stresses) scheint mit geringeren Schwangerschaftsraten assoziiert zu sein. I Psychosoziale Interventionen zur Stressreduktion verbessern möglicherweise die Schwangerschaftsrate. I Frauen mit einem hohen Stressniveau sollten einer psychosozialen Intervention zugeführt werden. I
Dr. med. Anja Fink (Erstautorin, Korrespondenzadresse) E-Mail: anja.fink@insel.ch
Dr. med. Alexandra Kohl-Schwartz
Prof. Dr. med. Michael von Wolff Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Universitätsklinik für Frauenheilkunde Inselspital 3010 Bern
Interessenkonflikte: keine

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SCHWERPUNKT
Quellen: 1. Bundesamt für Statistik. 2. Pinborg A, Gaarslev C, Hougaard CO, Nyboe Andersen, Andersen PK, Boivin J, Schmidt L: Influence of female bodyweight on IVF outcome: a longitudinal multicentre cohort study of 487 infertile couples. Reprod Biomed Online 2011; 23: 490–499. 3. Norman RJ, Noakes M, Wu R, Davies MJ, Moran L, Wang JX: Improving reproductive performance in overweight/obese women with effective weight managemend. Hum Reprod Update 2004; 10: 267–280. 4. Best D, Avenell A, Bhattacharya S: How effective are weight-loss interventions for improving fertility in women and men who are overweight or obese? A systematic review and meta-analysis of the evidence. Hum Reprod Update 2017; 23: 681–705. 5. Hughes EG, Brennan BG: Does cigarette smoking impair natural or assisted fecundity? Fertil Steril 1996; 66: 679–689. 6. Augood C, Duckitt K, Templeton AA: Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 1998; 13: 1532–1539. 7. Hughes EG, Lamont DA, Beecroft ML, Wilson DM, Brennan BG, Rice SC: Randomized trial of «stage-of-change» oriented smoking cessation intervention in infertile and pregnant women. Fertil Steril 2000; 74: 498–503. 8. Baird DD, Wilcox AJ: Cigarette smoking associated with delayed conception. JAMA 1985; 253: 2979–2983. 9. Practice Committee oft he American Society for Reproductive Medicine: Smoking and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2018; 110: 611–618. 10. Waylen AL, Metwally M, Jones GL, Wilkinson AJ, Ledger WL: Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Hum Reprod Update. 2009; 15: 31–44. 11. Howe G, Westhoff C, Vessey M, Yeates D: Effects of age, cigarette smoking, and other factors on fertility: findings in a large prospective study. Br Med J 1985: 1697–1700. 12. Kim D, Kang M-Y, Choi S, Park J, Lee H-J, Kim E-A: Reproductive disorders among cosmetologists and hairdressers: a meta-analysis. Int Arch Occup Environ Health 2016; 89: 739–753. 13. Ehrlich S, Williams PL, Missmer SA, Flaws JA, Ye X, Calafat AM, Petrozza JC, Wright D, Hauser R: Urinary bisphenol A concentrations and early reproductive health outcomes among women undergoing IVF. Hum Reprod 2012; 27: 3583–3592. 14. Mustieles V, Williams PL, Fernandez MF, Mínguez-Alarcón L, Ford JB, et al.: Environment and Reproductive Health (EARTH) Study Team. Maternal and paternal preconception exposure to bisphenols and size at birth. Hum Reprod 2018; 33: 1528–1537. 15. Begum BN, Hasan S: Psychological problems among women with infertility problem: a comparative study. J Pak Med Assoc 2014; 64: 1287–1291. 16. Casu G, Gremigni P: Screening for infertility-related stress at the time of initial infertility consultation: psychometric properties of a brief measure. J Adv Nurs 2016; 72: 693–706. 17. Coughlan C, Walters S, Ledger W, Li TC: A comparison of psychological stress among women with and without reproductive failure. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124: 143–147. 18. Ockhuijsen H, van den Hoogen A, Eijkemans M, Macklon N, Boivin J: The impact of a self-administered coping intervention on emotional well-being in women awaiting the outcome of IVF treatment: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2014; 29: 1459–1470. 19. Hämmerli K, Znoj H, Barth J: The efficacy of psychological intervention for infertile patients: a meta-analysis examining mental health and pregnancy rate. Hum Reprod Update 2009; 15: 279–295. 20. Rooney KL, Domar AD: The relationship between stress and infertility. Dialogues Clin Neurosci 2018; 20: 41–47. 21. Massey AJ, Campbell BK, Raine-Fenning N3 Pincott-Allen C, et al.: Relationship between hair and salivary cortisol and pregnancy in women undergoing IVF. Psychoneuroendocrinology 2016; 74: 397–405. 22. Frederiksen Y, Farver-Vestergaard I., Grønhøj Skovgård N et al.: Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outcomes in infertile women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015; 5: e006592.
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