EXPERTENBRIEF NR. 46 DER GYNÉCOLOGIE SUISSE SGGG
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).

Expertenbrief Nr. 46
(siehe auch: http://sggg.ch/de/members_news/1005)
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek

Zika-Virus und Schwangerschaft
Die rasante Ausbreitung des Zika-Virus (ZIKV) und die Kausalität zwischen einer ZIKV-Infektion in der Schwangerschaft und kindlicher Mikrozephalie haben Geburtsmediziner und Infektiologen auf den Plan gerufen, das aktuelle Wissen zusammenzufassen und Empfehlungen zur Diagnostik, zur Prävention und zum Vorgehen im Verdachtsfall auszuarbeiten.

Karoline Aebi-Popp, Begoña Martinez de Tejada, David Baud,

Erreger

Nicole Ochsenbein, Daniel Surbek, Isabelle Eperon

Das ZIKV gehört zur Gattung der Flaviviren, zu denen auch die

Viren gehören, die das Denguefieber, das Gelbfieber, die

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat am 1. Februar Frühsommer-Meningoenzephalitis (FMSE), die Japanische

2016 die Zika-Virus-Ausbrüche zu einer «gesundheitlichen Enzephalitis und das West-Nil-Fieber verursachen. Als

Evidenzlevel

Notlage von internationaler Tragweite» (public health emer- Reservoir gelten Affen, Menschen und Moskitos.

IV

gency of international concern – PHEIC) erklärt. Grund ist die rasante Ausbreitung des Zika-Virus in Mittel- und Südamerika

Vorkommen

sowie in der Karibik und der erwiesene Zusammenhang zwi- Aktiv übertragen wird das Virus derzeit (Stand: Mai 2016) in

schen einer Zika-Virus-Infektion während der Schwangerschaft Mittel- und Südamerika, der Karibik, Kap Verde, Samoa, US-

und des Auftretens einer Mikrozephalie sowie eventuell weite- Samoa, Tonga, den Marschall-Inseln, Neukaledonien, Fidschi,

ren Anomalien beim Fetus und beim Neugeborenen.

Kosrae (Bundesstaat Mikronesien), Papua-Neuguinea und

Reiseberatung

Tonga. Die Ausbreitung kann sich aber rasch ändern; der aktuelle Stand ist einsehbar auf der Homepage der Centers of

I Allen schwangeren Frauen (egal in welchem Trimester) und Disease Control (CDC): http://www.cdc.gov/zika/geo/active-

Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder nicht aus- countries.html.

schliessen können, soll von einer Reise in Zika-Virus-Ende- Neben der derzeitigen Epidemie in Mittel- und Südamerika

miegebiete mit aktiver Übertragung abgeraten werden.

gab es innerhalb des letzten Jahres einzelne autochthone

Ist eine Reise unumgänglich, ist vorgängig eine ausführliche ZIKV-Fälle in Vietnam, Laos, Thailand, Indonesien, auf den

Reiseberatung notwendig. Neben der Diskussion über das Malediven, den Philippinen und den Salomonen.

IV

Risiko sollte insbesondere der optimale Schutz vor Mückenstichen tagsüber, abends und nachts besprochen werden:

Übertragungsweg

Wichtig zu wissen ist, dass hauptsächlich am Vormittag sowie Das Virus wird durch Aedes-(Stegomyia)-Mücken (Aedes agypti/

am späten Nachmittag und in der Dämmerung das Virus über- albopticus) übertragen. Hauptsächlich sind diese Mücken am

tragen wird. Empfohlen werden lange, helle Shirts und Hosen, Vormittag sowie am späten Nachmittag und in der Dämmerung

welche imprägniert sind, Moskitonetze und optimale aktiv. Zudem gibt es dokumentierte Fälle durch sexuelle Über-

Repellenzien (z.B. DEET) (siehe auch www.safetravel.ch).

tragung (auch kurz vor und mehrere Wochen nach der akuten

In manchen Zentren wird vor Antritt einer Reise ein sogenann- Erkrankungsphase). Das Virus kann im Sperma mehr als 9 Wo-

tes Nullserum abgenommen, um nach der Reise eine Zika- chen nach Infektion mittels PCR nachgewiesen werden. Noch

Virus-Infektion in der serologischen Untersuchung zeitlich die- unklar ist, ob Männer, die nie symptomatisch an einer ZIKV-

ser Reise zuordnen zu können. (Es besteht dabei keine Infektion erkrankt sind, das Virus übertragen können.

IV «Seronarbe» bei früherem Kontakt mit Flaviviren.)

Eine Übertragung über eine Bluttransfusion ist ebenfalls mög-

Eine Zika-Virus-Infektion ist in der Schweiz seit dem 5. März lich. Zusätzlich wird auch die Möglichkeit einer Übertragung

2016 beim BAG meldepflichtig.

durch Affenbisse diskutiert. Das Virus wurde ferner im Speichel

nachgewiesen; es liegen jedoch keine Meldungen zu einer

Kasten:

Übertragung durch Speichel vor (Kasten).

IV

Definition einer ZIKV-Exposition

Inkubationszeit

I Aufenthalt in einem Gebieten mit aktiver ZIKV-Übertragung. I Sexueller Kontakt mit einem Mann mit nachgewiesener ZIKV-
Infektion.

Diese ist nicht genau bekannt, wahrscheinlich liegt sie bei 3 bis 14 Tagen.

IV

I Sexueller Kontakt mit einem Mann, welcher sich in den letzten 6 Monaten in einem Gebieten mit aktiver ZIKV-Übertragung aufgehalten hat.

Krankheitsbild
In den meisten Fällen (ca. 70%) verläuft die Erkrankung asymptomatisch. In einigen Fällen kommt es zu unspezifischen, mil-

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den Krankheitssymptomen (2–7 Tage). Dabei können ein maku-

– RT-PCR im Serum oder Plasma plus RT-PCR im Urin

lopapulöses Exanthem mit Juckreiz, Fieber, Konjunktivitis,

(mind. 20 ml)

Gelenkbeschwerden (Arthralgien/Arthritis), Muskelschmerzen

– IgM/IgG-Serologie.

oder Kopfschmerzen auftreten. Selten werden neurologische Wenn die IgM/IgG-Serologie und die PCR innerhalb von 4

Komplikationen beobachtet (Hirn- und Hirnhautentzündungen, Wochen nach der Rückkehr negativ waren, soll die Testung

aufsteigende, meist zeitlich limitierte Lähmungen, sogenanntes mittels Serologie und PCR im Serum/Plasma und im Urin nach

Guillain-Barré-Syndrom).

4 Wochen wiederholt werden.

Zu beachten: Die Sensitivität und die Spezifität der ZIKV-

Gefährdung schwangerer Frauen und Ungeborener

Labordiagnostik sind bisher unklar. Ein negatives Testergebnis

Bei schwangeren Frauen kann es durch eine ZIKV-Infektion zu (mittels Serologie und/oder PCR) schliesst deshalb eine ZIKV-

Fehlgeburt, Frühgeburt, intrauteriner Wachstumsretardierung Infektion nicht aus! Eine Wiederholung der Serologie im

und fetaler Mikrozephalie sowie zu Gehirn- und Augenfehl- Verlauf ist sinnvoll.

bildungen und Hörminderung beim Kind kommen. Bis heute ist unklar, wie hoch der Anteil der vertikalen Transmission zum

Therapie der akuten ZIKV-Infektion

IV

Fetus bei infizierten Schwangeren ist und wie häufig nach feta- Bei symptomatischer Infektion sind Paracetamol, Flüssigkeit und

ler/intrauteriner Infektion eine klinisch relevante Schädigung des Ruhe angezeigt. Aber: kein Aspirin oder nicht steroidale Ent-

Kindes eintritt. Kleine Fallberichte gehen davon aus, dass rund zündungshemmer (NSAR, wie z.B. Ibuprofen), da diese bei einer

1% der Kinder nach einer Infektion im ersten Trimenon von einer möglichen (gleichzeitigen) Dengue-Infektion zu einer erhöhten

Mikrozephalie betroffen ist. Jedoch zeigt eine brasilianische Blutungsgefahr führen können.

Studie, dass 29% (12/42) der Feten von ZIKV-infizierten Müttern Eine Impfung oder eine spezifische Behandlung ist derzeit

Auffälligkeiten im Ultraschall zeigten (intrazerebrale Verkalkun- nicht verfügbar.

gen, Mikrozephalie, Flussminderung der A. cerebri media und Hirnfehlbildungen). Da nach heutigem Wissensstand, besonders

Empfehlungen

im Hinblick auf das Risiko für das ungeborene Kind und die In folgenden Szenarien in Bezug auf Kinderwunsch oder

Folgen einer Erkrankung, grosse Unsicherheiten bestehen, Schwangerschaft schlagen wir folgende Vorgehensweisen vor:

empfiehlt sich bei direkter ZIKV-Exposition in der Schwanger-

schaft eine Betreuung der betroffenen Schwangeren an einem Szenarium 1

IV spezialisierten Zentrum.

Ein Paar möchte Kinder zeugen, einer von beiden oder beide

IV Diagnostik

Personen haben sich in einem ZIKV-Endemiegebiet aufgehalten.

I RT-PCR: Bei akuter Erkrankung erfolgt eine Testung mittels Grundsätzlich sollte man mit dem Versuch, schwanger zu wer-

PCR aus Blut. Im Urin ist das Virus mittels PCR bis zu 3 Wochen den, mindestens 3 Menstruationszyklen (3 Monate) abwarten –

lang nachweisbar, im Sperma wahrscheinlich noch länger.

bei symptomatischer ZIKV-Infektion oder auch bei Aufenthalt

I Serologie: IgM/IgG-Serologie. IgM-Antikörper bestehen in einem ZIKV-Endemiegebiet des männlichen Partners wer5 Tage nach Symptombeginn. Kreuzreaktionen mit anderen den bis zu 6 Monate empfohlen. Das beruht auf der Tatsache,

Flaviviren, insbesondere bei Dengue- und Gelbfieber, sind dass die PCR-Probe (des ZIKV) bis zu 62 Tage nach

möglich. Der NS-1-Antigen-Nachweis ist hingegen spezi- Symptombeginn im Ejakulat positiv ist. Bei Aufenthalt im

fisch für Denguefieber und bei ZIKV-Infektion negativ (Aus- Endemiegebiet kann zur Risikoabschätzung eine Laborunter-

nahmen wurden beschrieben).

suchung durchgeführt werden (2–12 Wochen nach Exposition

Eine ZIKV-Diagnostik (PCR plus Serologie) kann in der Schweiz IgM/IgG). Aufgrund der unklaren Sensitivität/Spezifität der

in folgenden Laboratorien durchgeführt werden:

Testergebnisse schliesst ein negatives Ergebnis eine Infektion

I Labor Spiez: http://www.laborspiez.ch/de/the/bs/pdf/ jedoch nicht aus. Das Risiko für den Feten bei einer ZIKV-

Diagnostik_von_Zikavirus_Infektionen.pdf

Infektion zum Zeitpunkt der Konzeption ist nach heutiger

I Hôpitaux Universitaires de Genève: http://www.hug- Datenlage unbekannt.

ge.ch/laboratoire-virologie.

Weitere private und universitäre Labors bieten die Diagnostik Szenarium 2

ebenfalls an.

Die Frau ist schwanger und hat sich vor oder während der

Schwangerschaft im Endemiegebiet aufgehalten.

Laboruntersuchungen bei schwangeren Frauen (und evtl.
ihren Partnern) Für die Diagnostik gilt, sofern:

Bei der Frau kann eine Laboruntersuchung erwogen werden, in dem Wissen, dass ein negativer Test eine Infektion nicht ausschliessen kann.

I symptomatisch (Zeitraum < 21 Tage nach Symptombeginn): – RT-PCR im Serum oder Plasma plus RT-PCR im Urin Laboruntersuchungen (mind. 20 ml) Sofern symptomatisch (< 21 Tage nach Symptombeginn): – IgM/IgG-Serologie (bei erster Konsultation = Ausgangs- – RT-PCR im Serum oder Plasma plus RT-PCR im Urin (mind. serologie) und Einfrieren von Serum. 20 ml) und eventuell Speichel (im HUG durchgeführt) I asymptomatisch (und Symptome > 21 Tage): 4 Wochen (28 Tage) nach Rückkehr:

– IgM/IgG-Serologie (bei erster Konsultation = Ausgangsserologie) und Einfrieren von Serum.

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Sofern asymptomatisch und Symptome > 21 Tage: 4 Wochen (28 Tage) nach Rückkehr: – RT-PCR im Serum oder Plasma plus RT-PCR im Urin (mind.
20 ml) – IgM/IgG-Serologie. Wenn die IgM/IgG-Serologie und die PCR innerhalb von 4 Wochen nach Rückkehr negativ waren, soll die Testung mittels Serologie und PCR im Serum/Plasma und im Urin nach 4 Wochen wiederholt werden.

in wie vielen Fällen dies der Fall wäre). Wie üblich, sind das Risiko einer Amniozentese und der Benefit bezüglich Diagnosesicherung abzuwägen. Dies muss individuell diskutiert werden.
Szenarium 4 Die Frau ist schwanger, ihr Partner hat sich im Endemiegebiet aufgehalten und kommt zurück. Grundsätzlich sollte bis zum Ende der Schwangerschaft bei sexuellen Kontakten ein Kondom verwendet werden.

Ultraschalluntersuchungen – Zwischen der 16. und 18. Schwangerschaftswoche (SSW)
erfolgt erstmals eine detaillierte Sonografie (bei bekanntem ZIKV-Infektionszeitpunkt mindestens 4 Wochen nach Symptombeginn) bezüglich fetalen Wachstums inklusive Kopfwachstum (einschliesslich Dopplersonografie), Fruchtwassermenge, fetaler Infektionszeichen (Verkalkungen, Hydropszeichen, zerebrale Veränderungen). – Danach erfolgen in vierwöchentlichen Abständen wiederholte Ultraschalluntersuchungen. Zwei wiederholte negative Testresultate (ZIKV-Serologie IgG/IgM), 2 bis 12 Wochen nach Exposition, machen eine ZIKVInfektion sehr unwahrscheinlich; somit kann das UltraschallUntersuchungsintervall vergrössert werden.
Szenarium 3 Die Frau ist schwanger und ist an einer ZIKV-Infektion erkrankt (positiver PCR-Test im Blut/Urin). Die Ultraschalluntersuchungen sollten alle 2 bis 4 Wochen (je nach Befund) durchgeführt werden. Eine Amniozentese sollte je nach Befund und nach individueller Beratung angeboten werden. Der optimale Zeitpunkt dafür ist zurzeit noch unklar. Das ZIKV kann bereits 4 Wochen nach den klinischen Symptomen der Mutter in der Amnionflüssigkeit nachgewiesen werden. Die Sensitivität und die Spezifität der RT-PCR in Amnionflüssigkeit ist aber unbekannt. Zudem ist unklar, ob ein positives Resultat in der Amniozentese eine klinisch relevante fetale Anomalie bedeutet (und sofern dies bestätigt werden könnte,

Zusammenfassung
I Das ZIKV gehört zur Gattung der Flaviviren, und die Übertragung erfolgt durch Aedes-(Stegomyia)-Mücken. Es kann jedoch auch sexuell übertragen werden.
I Ein erwiesener Zusammenhang besteht zwischen einer ZIKV-Infektion während der Schwangerschaft, dem Auftreten einer Mikrozephalie und möglicherweise weiteren Anomalien beim Fetus und beim Neugeborenen.
I Allen schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder nicht ausschliessen können, soll von einer Reise in ZIKV-Endemiegebiete mit aktiver Übertragung abgeraten werden.
I Falls sich eine schwangere Frau im Endemiegebiet aufgehalten hat, sollte sie zum Ausschluss einer ZIKV-Infektion an einem spezialisierten Zentrum betreut werden. Wiederholte, spezialisierte Ultraschalluntersuchungen sind notwendig.
I Falls sich der Partner einer schwangeren Frau in einem Endemiegebiet aufgehalten hat, sollte bis zum Ende der Schwangerschaft bei sexuellem Kontakt ein Kondom verwendet werden.
Datum: Juni 2016.
Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006)
Referenzen bei den Autoren. (empfehlenswerter Review-Artikel: N Engl J Med 2016; 374: 1552–1563.)
Interessenkonflikte: Alle Autoren deklarieren, in keinem Interessenkonflikt in Bezug zu diesem Expertenbrief zu stehen.

IV

* Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben

Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten
Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte
Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte
Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexpe-
rimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht
experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute

Empfehlungsgrad
A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrol-
lierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete
Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib).
B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen
Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III).
C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen
Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ
guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind
(Evidenzlevel IV).
Good-Practice-Punkt 
Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der
Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline
herausgibt.

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