SCHWERPUNKT

Essstörungen im Jugendalter
Früherkennung und Frühtherapie heute

In der Praxis treffen wir oft auf junge Patientinnen mit Essstörungen. Diese ersten Essstörungsepisoden der Jugendlichen sind in der Regel durch einen raschen Krankheitsverlauf bei geringer Störungseinsicht und kaum vorhandener Behandlungsmotivation gekennzeichnet. Im Folgenden werden der Formenkreis der Essstörungen sowie heutige Möglichkeit der Frühintervention vorgestellt.

SANDRA KOENIG, DAGMAR PAULI

Häufig sind es die Eltern oder Personen aus dem nahen Umfeld der Jugendlichen, die sich an Fachleute wenden und Hilfe suchen. Eine Sensibilisierung von Fachleuten, welche mit Jugendlichen oder jungen Erwachsenen arbeiten, sowie effektive Frühinterventionen können einen Beitrag zur Verhinderung von chronifizierten Krankheitsverläufen leisten.
Epidemiologie
Vorformen im Jugendalter Studien in der Normalbevölkerung von Jugendlichen zeigen, dass viele zunehmend unzufrieden mit ihrem Körper sind und oft Diätverhalten zeigen. Eine Untersuchung an Schweizer Schulen im Jahr 2008 ergab, dass 56% der Mädchen der zweiten Sekundarstufe abnehmen wollen, 28% gerade eine Diät machen und 22% angeben, mehrmals pro Woche einen Kontrollverlust zu erleben, bei dem sie zu viel essen, ohne aufhören zu können. Über die Hälfte der Mädchen und bereits ein Drittel der Jungen dieser Altersstufe fühlen sich zu dick (1). Die Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit Übergewicht (über der 85. BMI-Altersperzentile) hat sich nach jahrzehntelangem Anstieg auf hohem Niveau seit wenigen Jahren stabilisiert, der Anteil derjenigen mit Adipositas (über der 95. BMI-Perzentile) nimmt weiterhin zu. Knapp 12% der Mädchen und ebenso viele der Jungen im Alter von 6 bis 12 Jahren leiden
Merkpunkte
Besonderheiten der Essstörungen im Jugendalter:
I Die Gewichtsbeurteilung erfolgt immer mittels Altersperzentile und
Gewichtsverlauf.
I Früher Behandlungsbeginn und Einbezug der Eltern verbessern die
Prognose.
I Atypische Formen und Mischformen von Essstörungen sind häufig.
I Bei akutem Krankheitsverlauf sind engmaschige somatische Kontrollen
indiziert.

an Übergewicht, bei den Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren sind es bereits über 25% (2). Die Schere zwischen dem Schlankheitsideal und dem tatsächlichen Gewicht der Jugendlichen geht somit immer weiter auseinander. Sowohl die Ablehnung des eigenen Körpers mit dem Wunsch, schlanker zu sein, als auch eine stark negative Bewertung vom «Zu-dick-Sein» gefährdete Jugendliche, eine Essstörung zu entwickeln. Gleichzeitig stellen wir fest, dass sich oft ganze Klassen von Mädchen mit ihren Essstörungen gegenseitig anstecken. Studien haben gezeigt, dass vor allem negative Bemerkungen von Peers oder Familienmitgliedern das Risiko für die Entwicklung einer Essstörung erhöhen (3, 4). Sowohl Anorexia nervosa als auch Bulimia nervosa treten familiär gehäuft auf. Immer wieder werden familiäre Faktoren wie ein hoher Level an Perfektionismus und Leistungsorientierung oder Interaktionsstörungen als ursächlich für die Entstehung von Essstörungen genannt. In klinischen Untersuchungen konnten jedoch bisher keine dieser Befunde als spezifisch für Familien mit Essstörungen identifiziert werden. Sehr häufig sind die klinisch beobachteten Auffälligkeiten der familiären Interaktion eher Folge als Ursache der Essstörung, sodass mit voreiliger Ursachenzuschreibung den Familien Unrecht getan wird.
Anorexia nervosa Bei weiblichen Jugendlichen und jungen Erwachsenen wird von einer Prävalenz um die 0,5% für Anorexia nervosa ausgegangen, wobei atypische klinisch relevante Formen deutlich häufiger auftreten (6). Hauptmerkmal der Anorexia nervosa ist ein absichtlich herbeigeführter Gewichtsverlust; jedoch formulieren Kinder und jüngere Jugendliche diese Absicht häufig nicht klar oder sind sich dessen nicht bewusst, wenngleich die übrigen Symptome der Anorexia deutlich vorliegen. Diagnostisch wegweisend ist hier eine deutliche Angst vor Gewichtszunahme, wenn konkrete Abmachungen zum Nahrungsaufbau getroffen werden (5).

16 GYNÄKOLOGIE 5/2015

Tabelle 1: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa
(vereinfachte Darstellung nach Pauli 2013 [5])

ICD-10 Gewichtsverlust (BMI > 17,5) oder bei Kindern fehlende Gewichtszunahme Gewichtsverlust selbst herbeigeführt Selbstwahrnehmung als «zu fett», niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst Endokrine Störung Kriterien der Bulimia nervosa nicht erfüllt

DSM IV Weigerung, das Minimum des erwarteten Gewichtes zu halten (BMI < 17,5), Gewichtsverlust oder fehlende Gewichtszunahme Gewichtverlust selbst herbeigeführt Körperwahrnehmungsstörung, Angst vor Gewichtszunahme Endokrine Störung Präpubertär: Pubertätseintritt verzögert Tabelle 2: Diagnostische Kriterien der Bulimia nervosa (vereinfachte Darstellung nach Pauli 2013 [5]) ICD-10 Essattacken (3 Monate mindestens 2-mal pro Woche) Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Gier und Zwang zu essen Gegenmassnahmen: Erbrechen, Hungerepisoden, Medikamente, exzessiver Sport Selbstwahrnehmung als «zu fett», exzessive Angst vor dem Dickwerden DSM IV Essattacken mit Kontrollverlust (3 Monate mindestens 2-mal pro Woche) Gegenmassnahmen: Erbrechen, Hungerepisoden, Medikamente, exzessiver Sport Selbstwahrnehmung unangemessen stark durch Figur und Gewicht beeinflusst Störung tritt nicht ausschliesslich während Anorexia nervosa auf Auch die Körperwahrnehmungsstörung im klassischen Sinn, also sich selbst bei vorliegendem Untergewicht als «dick» wahrzunehmen, liegt bei den betroffenen Kindern und Jugendlichen nicht immer vor. Oft zeigt sich die Wahrnehmungsverzerrung darin, dass sich die Jugendlichen bei vorhandenem Untergewicht als normalgewichtig beschreiben. Für die fachlich richtige Diagnose einer Anorexia nervosa ist eine sorgfältige Exploration der Betroffenen und ihrer Bezugspersonen unerlässlich (5). Nach der Definition des ICD-10 muss bei einer Anorexia nervosa der Body-Mass-Index (BMI) ≤ 17,5 kg/m2 betragen. Dieses Kriterium ist im Kindes- und Jugendalter nicht brauchbar, da der BMI altersabhängig ist. Die Bestimmung der Gewichtsabnahme und der Ausprägung des Untergewichts sollte deshalb mittels der BMI-Altersperzentilen nach Kronmeyer-Hauschild und Kollegen (7) erfolgen. Ein BMI von 17,5 entspricht bei einer 18-jährigen Frau einem Wert zwischen der 3. und 10. Perzentile. Bei der häufig vorgeschlagenen Definition der Anorexia nervosa bei einem BMI unterhalb der 3. Perzentile wird eine Reihe von Fällen nicht erfasst, die aufgrund eines prämorbid höheren Gewichts auch bei massivem Gewichtsverlust noch auf der 10. Altersperzentile liegen. Es wird deshalb bei Vorliegen der übrigen Symptome einer Anorexia nervosa die 10. BMI-Altersperzentile als Schwellenwert für die Anorexia nervosa bei Kindern und Jugendlichen empfohlen (8, 9). Die endokrine Störung zeigt sich bei präpubertärem Beginn der Anorexia nervosa in der ausbleibenden Geschlechtsreifung und einer primären Amenorrhö, deren Beginn sich nicht klar festlegen lässt, weshalb dieses Kriterium für frühe Anorexieerkrankungen ebenfalls schwer anzuwenden ist. Bei der Anorexia nervosa wird zwischen dem restriktiven und dem purgativen Typus unterschieden. Bei der restriktiven Form erfolgt die Gewichtsabnahme ausschliesslich durch in der Menge reduzierte und selektive Ernährung, während beim purgativen Typus weitere gewichtsreduzierende Massnahmen wie Erbrechen, Einnahme von Medikamenten (Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenpräparate) oder exzessiver Sport dazukommen (Tabelle 1). Bulimia nervosa Die Prävalenz bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in industrialisierten Ländern für eine Bulimia nervosa liegt um 1 bis 2% (5). Die Bulimia nervosa ist definiert als Störung, bei der mehrmals wöchentlich Essattacken während mindestens dreier Monate vorliegen und in der Folge der Gewichtszunahme entgegenwirkende Massnahmen ergriffen werden wie Erbrechen, Einnahme von Medikamenten (Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenpräparate), exzessives Diätverhalten oder extreme sportliche Betätigung. Entscheidend ist, dass während des Essanfalls innerhalb kurzer Zeit objektiv grosse Mengen an Nahrungsmitteln oft wahllos gegessen werden und anschliessend kompensatorisches Verhalten gezeigt wird. Das Gewicht der Patienten mit Bulimia nervosa ist oftmals im unteren Bereich des Normalgewichtes oder leicht darunter. Da die Essattacken meist mit Scham verbunden sind, zeigen die jungen Betroffenen oft einen höheren Leidensdruck und somit eine grössere Behandlungsbereitschaft als die Jugendlichen mit anorektischen Erkrankungen (Tabelle 2). Atypische Formen von Essstörungen Neben den bekannten Essstörungen gibt es eine Vielzahl von atypischen Formen. Dabei handelt es sich um Mischformen oder Übergangsformen von Essstörungen, welche jeweils unter den Kategorien der atypischen Anorexia respektive atypischen Bulimia nervosa im ICD-10 erfasst werden. Besonders häufig sind die Anorexie bei noch normalgewichti- GYNÄKOLOGIE 5/2015 17 Tabelle 3: Eingangsuntersuchung, Empfehlungen nach Pauli (6) SCHWERPUNKT Labor EKG Klinische Untersuchung Bildgebung Leberwerte, Nierenwerte, Elektrolyte inkl. Phosphat, Kalzium, Albumin, Glukose Vitamin B12, Folsäure, Eisen, Ferritin Schilddrüsenparameter Differenzialblutbild Evtl. Knochendichtebestimmung (frühestens nach Krankheitsdauer > 1 Jahr) Somatostatus inkl. Neurostatus, Blutdruck, Puls Allenfalls MRI zur Differenzialdiagnose (insbesondere bei atypischen Fällen)

gen Patienten oder anorektisch-bulimischen Mischformen, welche jeweils nicht alle Kriterien der Anorexia nervosa und der Bulimia nervosa erfüllen. Die Prävalenz dieser atypischen Essstörungen liegt in epidemiologischen Untersuchungen bei 2 bis 5% auffallend hoch und ist vergleichbar mit derjenigen der typischen Essstörungen (10). Somit ist in der heutigen Klassifikation nach ICD-10 ein Grossteil der Essstörungen ungenügend definiert. Als häufigste der atypischen Essstörungen im Erwachsenenalter ist die Binge-Eating-Störung zu nennen. Sie ist gekennzeichnet durch Essattacken mit erlebtem Kontrollverlust ohne anschliessende gewichtsreduzierende Massnahmen. Diese Störung führt häufig zu Übergewicht und tritt bei Kindern und Jugendlichen eher selten auf (11). In der klinischen Praxis sehen wir bei den Patientinnen oft einen Diagnosewandel über die Zeit (12, 13). Meist beginnt die Essstörung mit einem selektiven

und restriktiven Essverhalten, zunächst einer Diät, welche dann in eine anorektische Essstörung mündet. Im weiteren Krankheitsverlauf erleben die Patientinnen dann nicht selten Kontrollverluste und später massive Essattacken. Aufgrund von Schuldgefühlen und starker Angst vor einer Gewichtszunahme werden gewichtsreduzierende Massnahmen wie Erbrechen oder exzessiver Sport ergriffen. Die Patientinnen entwickeln eine Bulimie oder eine Mischform einer Essstörung. Eine grosse Anzahl der Betroffenen entwickelt innerhalb des Krankheitsverlaufs Phasen mit unterschiedlichen Symptomen und wechselt zwischen verschiedenen Diagnosen des Essstörungsspektrums.
Früherkennung
Bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen mit Essstörungen ist die Symptomatik oft erst beginnend und noch nicht chronifiziert. Häufig begegnen wir Jugendlichen, die seit Kurzem restriktiv, nach eigenen Angaben «gesund» essen, plötzlich deutlich mehr Sport treiben und bereits rasch mehrere Kilos abgenommen haben. Entscheidend für die Einschätzung, ob eine Essstörung vorliegt, ist nicht ausschliesslich das derzeitige Gewicht der Patientinnen, sondern vor allem der Gewichtsverlauf der letzten Monate. Essstörungen können auch bei vorliegendem Normalgewicht somatisch gefährlich sein, insbesondere bei raschem Gewichtsverlust – in der Praxis nicht selten

Tabelle 4:
Beurteilungskriterien für das somatische Risiko bei Essstörungen nach Treasure (10)
Übersetzung Pauli, 2013 (5)

Ernährungszustand BMI (kg/m2) BMI-Perzentilen Gewichtsverlust (kg/Woche) Purpura oder Petechien Zirkulation Systolischer BD (mmHg) Diastolischer BD (mmHg) Posturaler BD-Abfall (mmHg) Puls Sauerstoffsättigung (%) Zyanose der Extremitäten Muskuloskelettal Unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne mit den Armen zu balancieren Unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme abzustützen Körpertemperatur (ºC) Labor
EKG

mittleres Risiko
< 15 <3 > 0,5
< 90 < 60 > 10 < 50 < 90 + < 35 Abweichung von der Norm hohes Risiko < 13 <2 > 1,0 +
< 80 < 50 > 20 < 40 < 85 + + < 34,5 Kalium < 2,5 mmol/l Natrium < 130 mmol/l Phosphat < 0,5 mmol/l QT-Verlängerung (v.a. bei Kaliummangel!) 18 GYNÄKOLOGIE 5/2015 SCHWERPUNKT beispielsweise 10 kg innert dreier Monate –, häufigem Erbrechen oder reduzierter Trinkmenge. Es empfiehlt sich deshalb, bereits im Frühstadium eine klinische Untersuchung und eine Laborkontrolle durchzuführen. Bedenken von Eltern in Bezug auf die Gewichtsentwicklung ihrer Jugendlichen sollten ernst genommen werden, da die Betroffenen selbst oft im Frühstadium ihrer Essstörung die Symptome verharmlosen oder sich deren Folgen wenig bewusst sind. Die Anamnese über den Verlauf der Essstörung sollte deshalb neben der persönlichen Befragung der Jugendlichen auch unter Einbezug der Bezugspersonen erfolgen (Tabelle 3 und 4). Frühbehandlung Eine kürzere Krankheitsdauer vor dem Behandlungsbeginn begünstigt die Prognose der Essstörungen (15). Auch der Einbezug der Eltern verbessert den Behandlungserfolg bei Kindern und Jugendlichen mit Essstörungen deutlich, weshalb die Eltern als Ressource für die Therapie genutzt werden sollten (16). Hauptziel in der Behandlung der Anorexia nervosa ist der Nahrungsaufbau. Bei der Bulimia nervosa sollen regelmässige Mahlzeiten etabliert werden, bevor eine Reduktion der Essanfälle und Gegenmassnahmen angestrebt wird, da die Essattacken meist durch ungenügende Ernährung tagsüber ausgelöst werden. Bei rasantem Gewichtsverlust sollten auch bei noch normalgewichtigen Betroffenen engmaschige somatische Kontrollen und wöchentliche Gewichtsmessungen in der Arztpraxis erfolgen. Da sich die Essstörungen bei jungen Patientinnen oft sehr schnell entwickeln, ist eine möglichst baldige Überweisung an einen qualifizierten Spezialisten auch bei mangelnder Störungseinsicht wichtig. Im Rahmen der Psychoedukation wird über die gestellte Diagnose sowie über Gefahren der Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt. Als Indikationen für eine stationäre Einweisung gelten eine rasche und nicht innert weniger Wochen zu stoppende Gewichtsabnahme, akute Suizidalität sowie somatische Komplikationen. Kardiovaskulär stehen die durch die Unterernährung bedingte Bradykardie sowie Hypotonie im Vordergrund. Exzessives Erbrechen kann gefährliche Elektrolytstörungen zur Folge haben. Die orale Östrogenbehandlung hat sich in Bezug auf eine Verbesserung der Knochendichte und Osteoporose als nicht effektiv erwiesen und wird nicht empfohlen (17). Bei länger anhaltendem anorektischem Untergewicht kann eine kombinierte Progesteron-Östrogen-Behandlung erwogen werden, welche leicht positive Effekte auf die Knochendichte zeigt (18). Da jedoch bei den jungen Patientinnen durch eine hormoninduzierte Menstruation eine «Pseudonormalität» eintritt, kann die Behandlungs- motivation weiter reduziert werden. Daher sollte diese Behandlung nur in Fällen eingesetzt werden, welche nicht durch Nahrungsaufnahme innert des ersten Behandlungsjahres ein Normalgewicht errei- chen. I lic. phil. Sandra Koenig Heuer Leitende Psychologin E-Mail: sandra.koenigheuer@kjpdzh.ch Dr. med. Dagmar Pauli Chefärztin Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich Universität Zürich 8032 Zürich E-Mail: dagmar.pauli@kjpdzh.ch Quellen: 1. Pini Züger F: Basisdaten zu Gesundheit und Lebensstil bei 13–16-jährigen Jugendlichen der zweiten Sekundarklassen in der Stadt Zürich, unveröffentlichte Masterthese im Rahmen des interuniversitären Weiterbildungsgangs Public Health der Universitäten Basel, Bern, Zürich; 2008. 2. Aeberli I, Henschen I, Molinari L, Zimmermann MB: Stabilization oft the prevalence of childhood obesity in Switzerland. 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