GUIDELINE DER GYNÉCOLOGIE SUISSE SGGG
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Guidelines oder Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek online unter www.sggg.ch
Guideline Sectio caesarea
Die vorliegende Guideline erfüllt den Auftrag des Bundesrates, interdisziplinäre, evidenzbasierte Empfehlungen zu Indikation, Aufklärung, Durchführung und Risiken der Sectio caesarea zu erstellen.

Irène Hösli et al. (Liste s. Seite 34)
In seinem Bericht vom 27. Februar 2013 in Erfüllung des Postulats von Ständerätin L. Maury-Pasquier betreffend Kaiserschnitthäufigkeit in der Schweiz anerkannte der Bundesrat die vielschichtigen Gründe des bis 2008 verzeichneten Anstiegs der Kaiserschnittraten. Der Bundesrat respektive das Bundesamt für Gesundheit formulierte (u.a.) folgende Aufträge an die Berufs- und Fachverbände der Geburtshilfe: I Ausarbeitung interdisziplinärer Empfehlungen zur Kaiser-
schnittgeburt, die auf evidenzbasiertem Wissen gründen und regelmässig aktualisiert werden I Aufbau spitalinterner Monitorings zu den medizinischen Indikationen geplanter Kaiserschnittgeburten I umfassende Information der Schwangeren, aber auch der Öffentlichkeit zu den Vor- und Nachteilen einer Kaiser-
Zusammenfassung
I Die vorliegende Guideline erfüllt einen bundesrätlichen Auftrag und fasst die aktuelle Datenlage rund um die Sectio caesarea zusammen.
I Schätzungsweise 70 bis 90% der primären Sectiones werden wegen relativer Indikationen durchgeführt.
I Je «schwächer» die Sectioindikation, desto ausführlicher soll die präoperative Aufklärung erfolgen. Dem klaren Wunsch einer Schwangeren nach Sectio ist allerdings aus juristischer Sicht immer Folge zu leisten, auch subpartal.
I Sowohl bei der Definition des Geburtsstillstands als auch bei Diagnosestellung eines «fetal distress» gibt es neue Ansätze, um eine sekundäre Sectio gegebenenfalls zu verhindern.
I Die Antibiotikaprophylaxe ist am wirksamsten, wenn sie vor Operationsbeginn verabreicht wird.
I Bei primärer Sectio und Fehlen von Risikofaktoren kann prinzipiell auf eine Thromboseprophylaxe verzichtet werden.
I Zur Prophylaxe einer dehiszenten Uterotomie (Isthmozele) sollen Eihäute minutiös entfernt und die Uterotomie mit einfacher fortlaufender, nicht eingeschlagener Naht verschlossen werden.
I Die bedeutendste Spätkomplikation wiederholter Sectiones sind Plazentationsstörungen in Folgeschwangerschaften. Schwangere, die mehrere Kinder planen und eine Sectio ohne medizinische Indikation wünschen, müssen auf diesen Umstand hingewiesen werden. Bei Status nach Sectio muss während der Folgeschwangerschaft die Plazentation systematisch und detailliert kontrolliert und eine Placenta increta/percreta ausgeschlossen werden.

schnittgeburt im Vergleich mit einer vaginalen Spontangeburt. Die vorliegende fachliche Guideline erfüllt diesen Auftrag. Die «umfassende Information von Schwangeren und Öffentlichkeit über Vor- und Nachteile der Kaiserschnittgeburt im Vergleich mit einer vaginalen Spontangeburt» wurde mit der kürzlich publizierten Geburtsbroschüre «Wie bringen Sie Ihr Kind zur Welt» bewerkstelligt.
Entwicklungstendenzen in der Geburtshilfe
Die Zahl der Schnittentbindungen hat sich in der Schweiz in den letzten 30 Jahren verdoppelt und steigt weltweit weiter an. Der Anstieg ist zum Teil durch eine Zunahme von Risikofaktoren wie Alter der Schwangeren bei der ersten Geburt, Adipositas, Mehrlinge, reproduktionsmedizinische Therapien und Änderung des geburtshilflichen Managements (Beckenendlagen, Zwillinge, Status nach vorausgegangener CS) bedingt und erklärbar, vor allem aber durch eine Änderung in der Grundhaltung mit Vermeidung von Schädigungen bei Mutter und/oder Kind als oberste Priorität (1). Unklar ist dabei, inwiefern die Qualität der Geburtshilfe, das heisst die maternale und neonatale Mortalität und Morbidität, dadurch verbessert und die maternale Zufriedenheit gesteigert werden und welche medizinischen kurz- und langfristigen Konsequenzen aus der steigenden Sectiorate resultieren (2). Bedenken bestehen, dass Sectiones zu häufig indiziert werden (3). In der Schweiz wurde 2010 jedes dritte Kind durch Sectio geboren – dies entspricht einer Zunahme von 10% zwischen 1998 und 2010. Dabei existieren grosse Unterschiede zwischen Kantonen, zwischen öffentlichen und Privatspitälern. Innerhalb der OECD-Staaten steht die Schweiz im oberen Mittelfeld, wobei die Türkei und Italien an der Spitze stehen (4). In den letzten drei Jahren kam es wie auch in anderen Ländern zu einer Plateaubildung bei 32%. Verglichen mit WHO-Daten von 2007 bis 2008 liegen die höchsten Sectioraten im asiatischen Raum in China (46,2%) und Vietnam (35,6%) (5). International besteht kein Konsens über die optimale Sectiorate.
Indikationen zur Sectio
Es gibt verschiedene klinische Einteilungen der Sectioindikation, in den meisten Fällen wird zwischen absoluter und relativer Indikation unterschieden. Dabei bestehen deutliche begriffliche Unterschiede zwischen den einzelnen Fachgesellschaften.

26 GYNÄKOLOGIE 3/2015

Tabelle 1:
Absolute Sectioindikation (geplant oder ungeplant)

NICE (11–13)
Placenta praevia totalis oder partialis V.a. Plazentationsstörung Genitaler Primoinfekt HSV 3. Trimester HIV, falls keine antiretrovirale Therapie durchgeführt wurde oder unter HAART eine Viruslast von > 400 Kopien/ml resp. unter ART > 50 resp. Ko-Infektion mit Hepatitis C

RCOG (14, 15) Nabelschnurvorfall, sofern nicht unmittelbar Spontangeburt bevorsteht Placenta praevia, Tiefsitz < 2 cm, Vasa praevia Primoinfekt HSV 3. Trimester SGA mit pathologischem Doppler Evidenzlevel III III Bei den absoluten Indikationen führt die Sectio unbestrittenerweise zu einer deutlichen Reduktion der kindlichen und/oder Tabelle 2: Relative Sectioindikationen mütterlichen Morbidität oder Mortalität (1) (Tabelle 1). Diese Indikationen machen 10 bis 30% aller Schnittentbindungen aus NICE (11–13) RCOG (14) Mehrlinge, falls Zwilling I nicht in KL (6). BEL nach frustraner Wendung BEL mit Kontraindikationen Ib Die meisten Sectiones werden bei Schwangeren mit geringem oder bei Kontraindikationen geburtshilflichem Risiko durchgeführt. (Tabelle 2) Bei 70 bis Status nach 1 bzw. 2 Sectiones 90% aller Schnittentbindungen liegt eine relative Indikation vor (6). In diesen Situationen steht das Abwägen geburtsmedizini- Gruppe von Schwangeren sein, bei denen eine akute Sectio scher Risiken («relative Indikation») einer vaginalen Geburt im vermieden werden sollte (19). Es ist zu beachten, dass die neo- III Vergleich zu einem Kaiserschnitt im Vordergrund der Entschei- natale Morbidität bei späten Frühgeburten (34 ≤ 37 SSW) deut- dungsfindung (4). Prolongierte Geburt und «fetal distress» lich höher ist als bei Termingeburten. machen 50% der Indikationen aus (3). Als Sectio auf Wunsch bleibt hiernach begrifflich nur der Fall, in Aufklärung und Einwilligung dem keine medizinische, psychische oder auch geburtshilfliche Form Kontraindikation für eine vaginale Geburt gegeben ist (7) (Ta- Die SGGG stellt als Basisaufklärung die Informationsbroschüre belle 3). über die Geburt1 und das Aufklärungsprotokoll über den Nach Angaben aus den USA variiert die Rate der Wunsch- Kaiserschnitt2 zur Verfügung. Im Weiteren folgt das individuali- sectiones sehr: In öffentlichen Spitälern liegt sie bei 1 bis 48%, in sierte konkrete Aufklärungsgespräch, bei dem der Arzt über die privaten bei über 60%. Die NIH geben eine Rate von 2,5% an (8, spezifische Situation informiert, eventuell mit Unterstützung 9). Aus der Schweiz liegen keine nationalen Daten vor, in einzel- von Bildmaterial, und Fragen der Schwangeren beantwortet. nen Zentrumsspitälern betrug die alleinige Wunschsectio- Für die besondere Situation bei Schwangeren mit vorausge- rate ohne Zusatzindikationen (wie Status nach Sectio oder trau- gangener CS steht ein besonderes Informationsblatt der SGGG matisch erlebte Geburt) 1 bis 3% aller Geburten (1999–2009) (10). zur Verfügung, um die Aufklärung zu unterstützen (20). Die Entscheidung, eine Sectio durchzuführen, kann entweder Der Arzt ist für die genügende Aufklärung und Einwilligung antepartal erfolgen (geplante Sectio = «elektive CS») oder erst beweispflichtig. Wenn Angaben über Zeit, Ort des Gesprächs, unter der Geburt respektive in Notfallsituationen (ungeplant). Person des Aufklärenden sowie eine stichwortartige Zusam- Der Begriff «primär»/sekundär ist uneinheitlich definiert. menfassung datiert in der Krankengeschichte oder auf dem Zeitpunkt der Sectio spezifischen Aufklärungsprotokoll3 festgehalten sind, kann die Aufklärung als genügend bewiesen gelten.4 Unterzeichnet die Der gewählte Zeitpunkt für eine Sectio hängt von der Indikationsstellung und vom Gestationsalter ab. Falls keine Ib Abweichungen von der Norm vorhanden sind, sollte der 1 http://www.sggg.ch/files/fckupload/file/2_Fachpersonen/Patienteninformationen/ deutsch/Wie_bringen_Sie_Ihr_Kind_zur_Welt_2014.pdf Termin für eine Plansectio bei 38 bis 39 SSW liegen (17, 18); 3 bis 5 Tage vor 39 SSW kann eine akzeptable Lösung für eine 2 http://sggg.ch/files/Aufklaerungsprotokoll_ueber_Kaiserschnitt.pdf 3 http://sggg.ch/files/Aufklaerungsprotokoll_ueber_Kaiserschnitt.pdf 4 Vgl. BGE 117 Ib 197 E. 3c. Tabelle 3: Sectio auf Wunsch NICE (12, 16) Angst vor Vaginalgeburt nach Aufklärung ACOG (17) Fehlen jeglicher maternaler oder fetaler Indikationen RANZCOG (7) Keine identifizierbaren medizinischen oder geburtshilflichen Kontraindikationen für eine vaginale Geburt SGGG Die in der Schweiz übliche Definition der Sectio auf Wunsch entspricht den Formulierungen der ACOG GYNÄKOLOGIE 3/2015 27 Schwangere lediglich ein generelles Formular, beweist das nicht, dass sie die Information gelesen und verstanden hat, und stellt deshalb lediglich ein Indiz dar, dass ein Gespräch stattgefunden hat.5 Zeitpunkt der Aufklärung Generell Eine rechtmässige Einwilligung liegt nur dann vor, wenn der Arzt rechtzeitig aufklärt. Bei elektiver Sectio hat die Aufklärung mit genügender Bedenkfrist vor dem Eingriff zu erfolgen,6 denn zur Umsetzung des Selbstbestimmungsrechtes der Schwangeren ist es nötig, dass ihr ausreichend Zeit für die Entscheidung zur Verfügung steht. Die Pflicht, über den Kaiserschnitt aufzuklären, liegt nach deutscher Rechtsprechung nicht erst bei zwingender Indikation vor, sondern bereits dann, wenn ernsthafte Abweichungen vom normalen Verlauf von Schwangerschaft oder Geburt oder deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass der Mutter oder dem Kind Schaden drohen.7 Die frühzeitige Aufklärung über mögliche Komplikationen und die Möglichkeit einer Sectio ist sinnvoll und erhöht die Chance, dass die Gebärende zum Zeitpunkt der Aufklärung noch urteilsfähig ist. Auch im Hinblick auf eine denkbare Vertretungsentscheidung bei Urteilsunfähigkeit der Schwangeren empfiehlt es sich, den Partner (bzw. die Person, die zur Vertretung berechtigt ist) möglichst frühzeitig einzubeziehen. Dringlichkeit: Notfallsectio Bei Gefährdung darf Dringlichkeit angenommen werden, um die Gebärende und das Kind vor schwer nachteiligen Folgen zu schützen.8 Ist die Schwangere urteilsunfähig, ist die Einwilligung beim Vertretungsberechtigten einzuholen. Kann der Entscheid des Vertretungsberechtigten in einem dringlichen Fall nicht eingeholt werden, ergreift der Arzt die medizinischen Massnahmen nach dem mutmasslichen Willen und den Interessen der urteilsunfähigen Schwangeren.9 Kann der Arzt den mutmasslichen Willen der Gebärenden nicht ermitteln, muss er den für Mutter und Kind sichersten Eingriff wählen.10 Der Arzt hat seine Beurteilung der Dringlichkeit und die Gründe für seinen Behandlungsentscheid bei fehlender Einwilligung lückenlos zu dokumentieren.11 Viele Notfallsituationen sind nicht vorhersehbar. Ist jedoch eine dringende operative Entbindung absehbar, ist die frühzeitige Aufklärung über die möglichen mit dem Eingriff verbundenen Situationen mit dem Aufklärungsprotokoll sinnvoll. Urteilsunfähigkeit Bestehen Zweifel über die Urteilsfähigkeit der Gebärenden, empfiehlt es sich, neben ihrer Einwilligung und – nach Absprache mit ihr – auch diejenige des zuständigen gesetzlichen Vertreters einzuholen.12 In gewissen Fällen ist die Gebärende in einem fortgeschrittenen Geburtsstadium kaum mehr in der Lage, eigenverantwortliche Entscheidungen zu treffen, was ihre Aufklärungs- und Einwilligungsfähigkeit einschränkt oder gar ausschliesst. Zur Absicherung kann der Arzt bei Unsicherheit über die Urteilsfähigkeit nicht unmittelbar beteiligte Ärzte beiziehen und das entsprechend in der Krankengeschichte vermerken.13 Im Weiteren besteht die Möglichkeit, die Rechtsabteilung des Spitals zu kontaktieren oder die zuständige Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (Kesb) anzurufen.14 Zu beachten ist jedoch, dass bei für den Behandlungsentscheid wichtigen Informationen nicht primär die Urteilsfähigkeit infrage zu stellen ist. Vielmehr ist zu prüfen, ob die Kommunikation zwischen Arzt und Gebärenden vollständig gelungen ist.15 Ist die Schwangere nicht urteilsfähig, ist – ausser bei Dringlichkeit – der nach Massgabe des Gesetzgebers vorgesehene Vertreter16 umfassend über den Eingriff aufzuklären, damit dieser in Kenntnis aller relevanten Umstände die Einwilligung erteilen oder verweigern kann.17 Der Vertreter hat keine generelle Entscheidungsfreiheit, sondern muss sich in erster Linie nach dem mutmasslichen Willen und den objektiven Interessen der Schwangeren richten.18 Der von der Gebärenden vor der Urteilsunfähigkeit geäusserte Wille und ihre Werthaltungen sind somit massgebend. Die betroffene Frau ist, soweit möglich, trotz Urteilsunfähigkeit in die Entscheidfindung einzubeziehen.19 Neben dem Vorgehen über die Entscheidfindung ist festzuhalten, dass der Arzt die Verantwortung für die angemessene Planung der Behandlung trägt.20 Sectio auf Wunsch Wünscht die Schwangere eine Sectio, die medizinisch nicht oder nur schwach indiziert ist, überprüft der Arzt, ob die Schwangere über die Folgen ihres Begehrens vollständig Bescheid weiss und kann dem Wunsch entsprechen.21 Der Arzt kann das Verlangen der Frau ablehnen, wenn ein Arztwechsel noch möglich ist.22 Zu beachten ist dabei, dass grundsätzlich höhere Anforderungen an die Aufklärung zu stellen sind, je geringer die sachliche und zeitliche Dringlichkeit des Eingriffs ist.23 5 Ursina Pally, Arzthaftung mit den Schwerpunkten Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe, Seite 139 (mit Verweis auf die deutsche Rechtsprechung). 6 Das Bundesgericht verlangt bei schweren oder mit beträchtlichen Risiken verbundenen Eingriffen eine Bedenkzeit von drei Tagen (BGE vom 28. April 2003 (4P.265/2002), E. 5.2.) 7 Ursina Pally, Arzthaftung mit den Schwerpunkten Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe, Seite 378. 8 Vgl. FamKomm Erwachsenenschutz 2013, Guillod/Hertig, Art. 379 ZGB, S. 303 Rz 4. 9 BSK-Erwachsenenschutz 2012, Eichenberger/Kohler, Art. 379 ZGB, Seite 164 Rz 2. Zudem Art. 419 OR. 10 Bender, Neue Juristische Wochenschrift 1999, 2706, 2708. (aus Ursina Pally, Arzthaftung mit den Schwerpunkten Schwangerschaftsbetreuung und Geburtshilfe, Seite 150.) 11 Insbesondere im Hinblick auf eine mögliche rechtliche Auseinandersetzung, siehe Antoine Roggo, Roadmap Aufklärung von Patienten, Die Haftung des Arztes und des Spitals, forum gesundheitsrecht, Seite 91, Schulthess 2003. 12 Aebi-Müller, Der urteilsunfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeordnung, Jusletter 22. September 2014, Rz 78. 13 Aebi-Müller, Der urteilsunfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeordnung, Jusletter 22. September 2014, Rz 90. 14 Art. 381 Abs. 3 ZGB: bei Interessengefährdung der urteilsunfähigen Person, vgl. BSK-Erwachsenenschutz 2012, Eichenberger/Kohler, Art. 381 ZGB, Seite 168 Rz 8. 15 Vgl. Aebi-Müller, Der urteilsunfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeordnung, Jusletter 22. September 2014, Rz 31. 16 Art. 378 ZGB mit der Reihenfolge der Vertretungsberechtigten. 17 Art. 377 Abs. 2 ZGB. 18 BSK-Erwachsenenschutz 2012, Eichenberger/Kohler, Art. 378 ZGB, Seite 162 Rz 12 ff. 19 Art. 377 Abs. 3 ZGB. 20 BSK-Erwachsenenschutz 2012, Eichenberger/Kohler, Art. 377 ZGB, Seite 155 Rz 7 und Seite 157 Rz 17. 21 Analog der DGGG Absolute und relative Indikationen zur Sectio caesarea und zur Frage der sogenannten Sectio auf Wunsch, Stand August 2010, zurzeit in Überarbeitung. 22 Vgl. OR-Auftragsrecht und Art. 5 der FMH-Standesordnung. 23 ZBI (Schweizerisches Zentralblatt für Staats- und Verwaltungsrecht ZH) 1996, 278 E. 4c, Seite 282. (aus Jäger/Schweiter, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum Arzthaftplicht- und Arztstrafrecht, 2. Auflage, Schulthess 2006). 28 GYNÄKOLOGIE 3/2015 Tabelle 4: Klassifikation der CS nach Robson Robson-Gruppe 1 2 2a 2b 3 4 4a 4b 5 6 7 8 9 10 Patientenkollektiv Nullipara, Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, spontane Wehentätigkeit Nullipara, Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, eingeleitet oder Sectio vor Beginn Wehentätigkeit Nullipara, Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, eingeleitet Nullipara, Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, Sectio vor Beginn Wehentätigkeit Multipara (frühere Sectio ausgeschlossen), Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, spontane Wehentätigkeit Multipara (frühere Sectio ausgeschlossen), Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, eingeleitet oder Sectio vor Beginn Wehentätigkeit Multipara (frühere Sectio ausgeschlossen), Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, eingeleitet Multipara (frühere Sectio ausgeschlossen), Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW, Sectio vor Beginn Wehentätigkeit Frühere Sectio, Einling, Schädellage, ≥ 37 SSW Nullipara, BEL Multipara, BEL (inklusive früherer Sectio) Mehrlingsschwangerschaft, (inklusive früherer Sectiones) Lageanomalien (inklusive früherer Sectiones) Frühgeburt < 37 SSW, Einling, Schädellage, (inklusive früherer Sectiones) Tabelle 5: Dringlichkeit der CS Fachgesellschaft NICE, RCOG (11–13, 26) Grad 1 Begriff Notfall (= Blitzsectio oder Notsectio) 2 dringend 3 ungeplant, nicht dringlich (Sectio «ohne Eile») 4 geplant Definition lebensbedrohlicher Notfall, für Mutter/Kind Bsp.: schwere Bradykardie, Uterusruptur maternale oder fetale Beeinträchtigung, die nicht direkt lebensbedrohlich ist, z.B. Geburtsstillstand mit maternaler oder fetaler Beeinträchtigung keine Beeinträchtigung von Mutter/Kind, aber Sectioindikation gegeben (z.B. bei Geburtsstillstand ohne maternale oder fetale Beeinträchtigung) geplanter Eingriff Entscheid-Entbindungszeit so schnell wie möglich 60 Minuten nach Absprache, bei Geburtsstillstand in der Regel innerhalb von 2 Stunden mindestens am Vortag im OPProgramm eingeplant Tabelle 6: Vergleich vaginale Geburt und CS (11–13, 17) Maternal: kann reduziert sein nach CS Maternal: kann reduziert sein nach vaginaler Geburt Hospitalisation perineale und abdominale Schmerzen während der Geburt und 3 Tage pp. Verletzungen der Vagina Komplikationen in Folgeschwangerschaften (Hämorrhagie, Uterusruptur, Plazentationsstörungen, Hysterektomie) Herzstillstand frühe postpartale Hämorrhagie (24 h) und Transfusion geburtshilflich bedingter Schock Neonatal: kann erhöht sein nach CS Verlegung auf Intensivstation wegen respiratorischer Adaptationsstörung Divergierende Ergebnisse tiefe Beinvenenthrombosen Wund- und postpartale Infektionen Anästhesiekomplikationen III III GYNÄKOLOGIE 3/2015 29 Einteilung nach Robson-Kriterien Die oben beschriebenen Einteilungen erlauben keine einfachen Vergleiche zwischen verschiedenen Spitälern oder im internationalen Vergleich, da die Begriffe unterschiedlich ausgelegt werden können. 2001 wurde von Robson ein 10-Gruppen-Klassifikationssystem vorgeschlagen, das die Gruppen klar definiert, einfach anzuwenden ist und Begriffe gegenseitig ausschliesst (21) (Tabelle 4). Diese Standardisierung erlaubt damit ein Audit und einen Vergleich der einzelnen Gruppen auf zeitlicher Achse sowie zwischen Spitälern. Die Gruppen 2, 4 und 5 machen den grössten Anteil an Sectiones aus, das heisst CS vor Geburtsbeginn oder nach Einleitung bei Erst- und Mehrgebärenden, sowie CS bei Schwangeren mit vorausgegangener CS. In der Schweiz sind aktuelle Daten zur Sectioeinteilung aus einer Zentrumsklinik nach den Robson-Kriterien vorhanden (22). Vorbestehende medizinische oder fetale Erkrankungen, medizinische Indikationen (z.B. Placenta praevia), das differenzierte Gestationsalter vor 37 SSW oder die Unterscheidung zwischen geplanter Resectio und Resectio nach vaginaler Probegeburt werden bei der Robson-Einteilung nicht berücksichtigt (23). Sectio als Qualitätsindikator Unter dem Gesichtspunkt der Qualitätskontrolle werden die Sectioraten als Qualitätsindikatoren angesehen und in verschiedenen Systemen regelmässig publiziert (24, 25). Allerdings ist eine alleinige Sectiorate, unabhängig von der Indikation als Qualitätsindikator, sehr umstritten und auch kein validiertes System in Bezug auf die perinatale Morbidität oder Mortalität. Die Einteilung nach Robson erlaubt in diesem Sinn eine bessere Transparenz, da geburtshilfliche Faktoren miteinbezogen werden. Dringlichkeit der Sectio Das RCOG/NICE hat die Terminologie und die Klassifizierung der Dringlichkeit einer CS aufgestellt. Insbesondere im Bereich «Sectio-Dringlichkeit Grad 2 und 3» kann diese Einteilung nicht als fixe Vorgabe, sondern nur als grobe Vorgabe gelten. Jede Klinik muss in diesem Bereich klinikinterne Richtlinien schaffen, welche die unterschiedlichen Dringlichkeiten der Sectiostufen gliedern: Grad 1 bis 3 werden als «ungeplante», Grad 4 als «geplante Sectio« bezeichnet. (Tabelle 5). Der Vorstand von Gynécologie Suisse hat folgende Empfehlungen formuliert: I Das Auftreten erster Anzeichen einer akuten fetalen Gefährdung bis zur fetalen Schädigung ist ein kontinuierlicher Prozess, was die Definition eines für Mutter und Kind sicheren Zeitintervalls zwischen Alarmierung und Entbindung verunmöglicht. Bei Schwangerschaften mit niedrigem Risikoprofil dürfen bei Auftreten einer akuten fetalen Gefährdung von der Alarmierung des Arztes mit Facharztreife bis zur Entbindung des Kindes 30 Minuten nicht überschritten werden. I Bei Risikoschwangerschaften oder Geburten mit Warnzeichen müssen substanziell kürzere Alarmierungs-Entbindungszeiten erreicht werden. Schwangerschaften mit hohem Risikoprofil dürfen nur in Kliniken mit entsprechender Ausstattung an Personal und Infrastruktur betreut werden. I Notfallabläufe sollen für jede Klinik definiert und zyklisch eingeübt werden. Antibiotikaprophylaxe bei Sectio Die Rate der Infektionen (Endomyometritis, Harnwegsinfektionen, Wundinfekte) nach einer CS beträgt 1,1 bis 25%. Die häufigste Infektion ist das Auftreten einer Endomyometritis, die durch Antibiotikagabe um 50% reduziert werden kann (28). Daten zur Antibiotikagabe 30 Minuten vor Beginn des operativen Eingriffes weisen darauf hin, dass die maternale Morbidität mit der präoperativen Gabe gesenkt werden kann, ohne Nachteile für den Neonaten zu erhalten. Dabei liess sich in randomisierten und retrospektiven Studien eine Reduktion der Endomyometritis um 40% (OR: 0,61; 95%-KI: 0,47–0,79) und der Wundinfektionen um 30% (OR: 0,70; 95%-KI: 0,55–0,90) erreichen. Gleichzeitig kam es zu keinem Anstieg der neonatalen Sepsis, der Sepsisabklärung, der Aufnahme oder der verlängerten Hospitalisation auf der neonatalen Intensivabteilung (28, 29). Es liegen keine umfangreichen klinischen Daten dazu vor, ob/inwiefern die antepartale Antibiotikagabe eine langfristige Auswirkung auf die mikrobiologische Besiedlung des Gastrointestinaltraktes beim Neugeboren hat (30, 31). Thromboseprophylaxe Eine rechtzeitige und ausreichende Thromboseprophylaxe ist zu berücksichtigen (32). Alle Frauen, die eine ungeplante Sectio hatten, sollten eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (LMWH) im Wochenbett (bis Austritt) erhalten. Alle Frauen, die eine geplante Sectio hatten und die einen oder mehrere Risikofaktoren für Thromboembolien (BMI > 30, Alter > 35 Jahre, Mehrlinge etc.) haben, sollten eine Thromboseprophylaxe mit LMWH im Wochenbett erhalten (33).
Kurzfristige maternale und neonatale Risiken der Sectio
Unabhängig vom Geburtsmodus birgt eine Geburt potenzielle Risiken für Mutter und Kind (3).

Tabelle 7:
Risiko für die Mutter
Maternal postpartale Hämorrhagie Bluttransfusion Urininkontinenz*

RR 95%-KI 1,15 (0,40–3,31) 0,91 (0,39–2,13) 0,33 (0,25–0,43)

Tabelle 8:
Risiko für das Kind (3)

Neonatal Verletzungen respiratorische Morbidität Schulterdystokie

Vaginale Geburt nicht bekannt < 1,0% 1,0%–2,0% CS 1,0%–2,0% 1,0%–4,0% (ohne Wehen) 0,0042%–0,095% (16) Ia Ia Ia III/III 30 GYNÄKOLOGIE 3/2015 Vergleich der Risiken bei geplanter vaginaler Geburt versus geplanter Sectio im Low-risk-Kollektiv Die National Institutes of Health haben 2011/2014 evidenzba- Langfristige maternale Risiken Trotz reduzierter perioperativer Risiken bei der CS nimmt die maternale Mortalität langfristig zu, wenn man die Konsequen- sierte Daten zu den Risiken und Vorteilen der Sectio und der zen der ersten CS in Bezug auf die Periode der Fertilität und vaginalen Geburt publiziert (11–13) (Tabelle 6). Schwierig ist, danach betrachtet (39). die Morbiditätsrisiken nach Geburtsmodus isoliert zu evaluie- ren, zumal nur wenige Studien existieren, in denen nach Plazentationsstörungen Ib Geburtsmodus randomisiert wurde. Zum einen ist dies der Das Risiko für eine abnorm adhäsive Placenta (accreta – percre- «breech trial» (34, 35), zum anderen der «twin birth trial» (36), ta) respektive für eine Placenta praevia hängt von der Anzahl IIb sonst gibt es Daten aus Beobachtungsstudien, aber keine ran- der CS und dem Abstand des letzten chirurgischen Eingriffes/ domisierten Studien mit relevanter Fallzahl (8). Eine kürzlich der letzten Kürettage ab. Das Risiko für Placenta praevia erschienene Metaanalyse, in der über 2 Millionen «Low-risk- beträgt nach einer Sectio 0,4 bis 0,8% und steigt auf 3% bei drei Schwangere» aus sieben Studien eingeschlossen waren, konn- oder mehr Sectiones an. Gleichzeitig nimmt auch die te keinen signifikanten Unterschied in der maternalen Morbidität der Placenta praevia zu, sodass nach zwei Sectiones Mortalität zeigen. Daten zur maternalen Morbidität sind in und Placenta praevia bei zirka 40% auch eine Placenta accreta Tabelle 7 zusammengefasst (37). vorliegt (Tabelle 9). Bei Schwangeren mit Status nach CS, die 2 Jahre postpartal gibt es keinen Unterschied bezüglich eine sonografisch bestätigte tief liegende Plazenta haben, soll- Morbidität mehr zwischen einer erfolgten Sectio und einer te bei 32 bis 34 SSW ein Dopplerultraschall zur Abklärung einer vaginalen Geburt bezüglich Urininkontinenzrisiko (35). Placenta accreta vorgenommen werden (11–13). Bei nicht kon- klusiver Ultraschalldiagnostik, aber auch bei hochgradigem Neonatale Risiken Verdacht auf Placenta percreta kann ein MRI zusätzliche Auch hier basieren die zur Verfügung stehenden Daten nicht Informationen zur Tiefenausdehnung und Invasion in benach- auf Ergebnissen randomisierter Studien, sondern meistens auf barte Organe liefern (40). Diagnostische Hinweiszeichen sind indirekten Vergleichen (Tabelle 8). ein Fehlen und eine irreguläre Begrenzung des echoarmen, Ein antenataler, intrapartaler oder neonataler Tod nach 39 SSW myometralen retroplazentaren Randsaumes, prominente plazen- tritt in 1,4 von 1000 Fällen auf. Bei 41 SSW steigt dieses Risiko tare Lakunen, eine abnorm starke Vaskularisation von Plazenta auf 4,6/1000 an. Die perinatale Mortalität durch elektive CS und Myometrium sowie der uterinen Serosa an der Uterus- wurde als 10-fach geringer eingeschätzt als nach vaginaler Blasen-Grenze, scheinbare Brückengefässe (bridging vessels) Geburt. Allerdings ist für die Beurteilung die NNT (= number von Plazenta zu Myometrium, der Verlust der normalen needed to treat) sehr hoch und beträgt 1:1200 bis 1:1440 Gewebetrennung zwischen Plazenta und Myometrium nach Sectiones, die durchgeführt werden müssten, um einen intra- Rücknahme des Drucks mit dem Schallkopf (separation sign) uterinen Fruchttod zu verhindern (38). und der Verlust der normalen Verschieblichkeit zwischen Uterus (Plazenta und Myometrium) und Blase (41). Tabelle 9: Anzahl Sectiones und Anteil Placenta accreta mit und ohne Placenta praevia (42) Anzahl CS 1 2 3 4 5 6 oder mehr Placenta praevia 398 211 72 33 6 3 Anteil Pl. accreta bei Pl. praevia (n, %) 13 (3,3) 23 (11) 29 (40) 20 (61) 4 (67) 2 (67) Anteil Pl. accreta ohne Pl. praevia (n, %) 2 (0,03) 26 (0,2) 7 (0,1) 11 (0,8) 2 (0,8) 4 (4,7) Peripartale Hysterektomie Die Inzidenz einer peripartalen Hysterektomie nach einer CS ist in der zweiten Schwangerschaft höher aufgrund einer Placenta praevia, accreta, Uterusruptur nach vaginaler Geburt, aber auch bei einer Resectio ohne die oben genannten Risikofaktoren (43) (Tabelle 10). Fertilität, Fertilitätsstörungen Zahlreiche, methodisch aber problematische Studien fanden eine verminderte Fertilität nach Sectio, wobei der Einfluss der Sectioindikation auf die spätere Fertilität respektive Lebens- Tabelle 10: Risiko der Placenta accreta und einer Hysterektomie in Abhängigkeit der Anzahl vorausgegangener CS (17, 42) Anzahl CS 1 2 3 4 5 6 oder mehr Placenta accreta (n, %) 15 (0,2) 49 (0,3) 36 (0,6) 31 (2,1) 6 (2,3) 6 (6,7) Odds Ratio (95%-KI) – 1,3 (0,7–2,3) 2,4 (1,3–4,3) 9,0 (4,8–16,7) 9,8 (3,8–25,5) 29,8 (11,3–78,7) Hysterektomie (n, %) 40 (0,7) 67 (0,4) 57 (0,9) 35 (2,4) 9 (3,5) 8 (9,0) Odds Ratio (95%-KI) – 0,7 (0,4–0,97) 1,4 (0,9–2,1) 3,8 (2,4–6) 5,6 (2,7–11,6) 15,2 (6,9–33,5) GYNÄKOLOGIE 3/2015 31 planung schwer zu quantifizieren war. Eine neuere englische einsetzt. Eine Epiduralanalgesie ist auch bei vaginaler Geburt Kohortenstudie mit über 1 Million Geburten im Niedrigrisiko- nach Sectio möglich. Misoprostol ist zur Einleitung bei Status kollektiv fand hingegen keinen oder nur einen geringen nach Sectio kontraindiziert. Einfluss der Sectio auf die spätere Fertilität (44). Durch das Obgleich ein dünnes unteres Uterinsegment, in 35 bis 40 SSW sezernierende Endometrium bei verminderter Kontraktilität sonografisch gemessen, das Risiko für eine Uterusruptur kann es im Narbenbereich zu einem Sekretstau mit konsekuti- erhöht, kann aufgrund der Studienheterogenität und fehlender ven Blutungsstörungen (menstruales Spotting oder postmenst- prospektiver Studien ein Cut-off-Wert zurzeit nicht angegeben ruelle Blutungen) oder intermittierenden chronischen Unter- werden. Auch grosse Narbendefekte, ausserhalb der Schwan- bauchbeschwerden kommen. gerschaft gemessen, erhöhen wahrscheinlich das Risiko, aber Dieser Debris kann mit dem Zervixschleim, dem Spermien- es fehlen Daten, mit denen das Risiko einer Ruptur präzise ein- transport bei der Konzeption oder der Implantation des geschätzt werden kann (53). Embryos interferieren und zu sekundärer Infertilität respektive Sowohl Algert als auch Kok berichten, dass bei Wehen vor der ektoper Schwangerschaft in der Sectionarbe führen (45, 46). ersten Sectio das Rupturrisiko in der Folgeschwangerschaft IIb geringer ist (54, 55). Jastrow und Kollegen konnten zeigen, dass Dehiszente Narbe (Isthmozele) bei diesen Frauen das untere Uterinsegment dicker war (56). Eine Sectionarbe hinterlässt an der Uteruswand einen mehr oder weniger ausgeprägten Defekt der Dezidua und des Intrauteriner Fruchttod Myometriums (Isthmozele). Dieser Defekt ist als Einkerbung im Frauen mit Status nach Sectio haben in einigen Studien (57) ein Bereich der Sectionarbe sonografisch meistens darstellbar. Bei erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod nach 34 SSW zirka 10% ist der Defekt sehr ausgeprägt mit einem Verlust von in der Folgeschwangerschaft, während andere Studien für > 50% des Myometriums, oder die Fruchtblase ist nur noch von Status nach geplanter Sectio keinen signifikanten Unterschied

Peritoneum bedeckt (47). Ausgeprägte Defekte finden sich bei fanden und ein Teil des zusätzlichen Risikos durch zugrunde lie-

retrovertiertem Uterus etwa zweimal so häufig als bei anteflek- gende Faktoren, die zur Indikation für die vorherige Sectio führ-

tiertem Uterus (48).

ten, zu erklären ist (58). Die Inzidenz liegt bei 1,1 bis 4,6:1000.

Ia Zur Prophylaxe einer Isthmozele wird empfohlen, nach Dies hängt wahrscheinlich mit einer Plazentationsstörung und

Kindsentwicklung die Eihäute im unteren Uterinsegment minu- folgender Plazentalösung zusammen (57, 59, 60).

tiös zu entfernen und beim Verschluss der Uterotomie keine

eingeschlagenen Nähte zu verwenden. Die derzeitige Evidenz Postpartale Hämorrhagie unterstützt keine spezifische Nahttechnik hinsichtlich optimalen Das Risiko einer postpartalen Blutung (Blutverlust > 1000 ml) in

maternalen Outcomes und ist insuffizient hinsichtlich Uterus- der Folgeschwangerschaft ist bei Status nach CS mit einer

ruptur. Eine einreihige Nahttechnik mit Einschlagen der Naht Inzidenz von 5 bis 5,6% erhöht (59).

ist wahrscheinlich mit einem dünneren Myometrium assoziiert (49). Einzelfälle mit erfolgreicher hysteroskopischer oder auch

Langfristige pädiatrische Risiken

laparoskopischer Korrektur einer Isthmozele wurden publiziert, Trotz einer Fülle von Literatur sind Zusammenhänge zwischen

allerdings ist mehr Evidenz notwendig, bevor diese Eingriffe in einer Geburt durch Sectio und der Entwicklung von Krankhei-

den klinischen Alltag aufgenommen werden können (50).

ten in Kindheit und im Erwachsenenalter nach wie vor unklar.

Diskutiert werden Auswirkungen der Geburtsart, insbesondere

Ektoper Schwangerschaftssitz

auf die Prävalenzen von Asthma, allergische Erkrankungen,

Das Risiko einer ektopen Schwangerschaft in der Sectionarbe Übergewicht/Adipositas, Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2,

ist selten und liegt bei 1:1800 bis 1:2200 Schwangerschaften chronisch inflammatorische Darmerkrankungen, Magenkrebs,

(47). Folgeschwangerschaften nach einer ektopen Schwanger- aber auch Autismus. Als pathogenetische Mechanismen werden

schaft in der Sectionarbe verlaufen in der Mehrzahl der Fälle eine Beeinflussung des Immunsystems des Kindes durch eine

sehr gut (51).

abnorme bakterielle Besiedlung des Darmtraktes infolge fehlen-

den Kontakts mit dem mütterlichen vaginal-perianalen Mikro-

Uterusrupturrisiko

biom, eine veränderte Aktivierung des Immunsystems durch ver-

Schwangere mit vorausgegangener Sectio (Pfannenstielinzi- minderten antenatalen Stress und eine veränderte epigenetisch

sion) haben bei einer geplanten vaginalen Geburt des nächsten regulierte Genexpression gesehen (61–63). Es bestehen erhebli-

Kindes ein Uterusrupturrisiko unter der Geburt von zirka 0,7% che Unsicherheiten bezüglich Confounders (64). In zahlreichen

und von 0,2% bei einer geplanten Resectio. Das Risiko für einen Studien wurde zudem nicht zwischen elektiver und nicht elektiver

Riss unter der Geburt wird stark beeinflusst von Faktoren wie Sectio unterschieden. Die Kausalität gefundener Assoziationen

der frühen Wundheilung, der Operationstechnik, notwendiger ist derzeit noch für alle diskutierten Krankheiten offen.

Geburtseinleitung oder dem zeitlichen Abstand zur letzten

Asthma: Relativ stark sind die Hinweise für einen Einfluss auf

Sectio. Viele Risse bleiben unbemerkt und ohne Folgen. Etwa die Häufigkeit von Asthma; dennoch wird der durch die Sectio

jeder fünfte Riss führt zu Komplikationen, die für Mutter und als Geburtsmodus bedingte Anteil auf höchstens 1 bis 4% aller

Kind gefährlich werden (20, 52). Die Chancen für einen unkom- Asthmaerkrankungen geschätzt.

plizierten Geburtsverlauf steigen, wenn eine vaginale Geburt

Übergewicht und Adipositas: Eine Vielzahl von Studien mit

bereits vorausgegangen ist oder eine spontane Wehentätigkeit widersprüchlichen Ergebnissen liegt vor. Zwei Metaanalysen

32 GYNÄKOLOGIE 3/2015

finden eine Assoziation zwischen erhöhtem BMI und Sectiogeburt (65, 66). Eine retrospektive Kohortenstudie mit aufwendiger Kontrolle hinsichtlich möglicher Confounders konnte keinen Zusammenhang zwischen Geburtsmodus und BMI finden (67); dabei handelt es sich um eine der Studien, die bezüglich elektiver und nicht elektiver Sectio prüfte.
Möglichkeiten der Prävention einer sekundären Sectio
Die beiden häufigsten Indikationen für eine erstmalige CS sind Geburtsstillstand und suspektes CTG.
Definition Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode Neuere Daten gehen davon aus, dass die Muttermundseröffnung langsamer abläuft im Vergleich zu den historischen Daten von Friedman und dass die Definition zum Geburtsstillstand adaptiert werden muss (68, 69). Bis zu einer Muttermundsweite von 6 cm kann der Verlauf langsamer sein (< 1 cm/h) und die aktive Phase erst danach einsetzen. Eine prolongierte Latenzphase (> 20 h bei Erstgebärenden und > 14 h bei Mehrgebärenden) sollte keine Indikation für eine Sectio sein und ist nach Einleitungen häufiger anzutreffen (70). Eine Sectio bei Geburtsstillstand in der Eröffnungsperiode (> 6 cm) sollte bei den Schwangeren dann durchgeführt werden, wenn bei eröffneter Fruchtblase und regelmässigen Wehen unter Oxytocingabe während 4 Stunden ein gleicher Befund erhoben wird. Bevor in der Austreibungsperiode ein Geburtsstillstand diagnostiziert wird, sollte bei unauffälligem CTG ein Mitpressen von 2 Stunden bei Erstgebärenden und 1 Stunde bei Mehrgebärenden ermöglicht werden. Bei liegender PDA ist auch eine längere Zeitdauer möglich, sofern ein Geburtsfortschritt ersichtlich ist.
CTG Ebenso hat sich die Interpretation des CTG durch bessere technische Möglichkeiten und Standardisierung verändert. Bei einem unauffälligen CTG, bewertet nach FIGO- oder ACOG-

Kriterien, kann ein normaler Verlauf abgewartet werden, und es ist unter intermittierendem oder kontinuierlichem Monitoring mit einem unauffälligen neonatalen Outcome zu rechnen. Bei einem pathologischen CTG müssen unverzüglich entsprechende Massnahmen ergriffen werden, da bei entsprechenden CTG-Mustern mit einem pathologischen pH, Enzephalopathie oder Zerebralparese gerechnet werden muss. Die zweithäufigste Indikation für eine CS ist allerdings ein suspektes CTG, bei dem eine eindeutige Interpretation und eine Handlungsempfehlung schwierig sind. Es bieten sich die Mikroblutuntersuchung (MBU) und die Scalpstimulation des Feten an (3). Es gibt bis anhin keine übereinstimmende Evidenz, dass die STSegmentanalyse (STAN) oder die fetale Pulsoxymetrie den perinatalen Ausgang verbessern oder die Sectiorate reduzieren.

Betreuung unter der Geburt

Eine der effektivsten Strategien, um die perinatalen Ergebnisse

zu verbessern, ist die kontinuierliche Betreuung der

Gebärenden (71). Entsprechende Metaanalysen haben gezeigt,

dass eine 1:1-Betreuung unter der Geburt die Zufriedenheit der

Frauen mit dem Geburtserleben deutlich verbessert und die

Rate von Sectiones reduziert (3).

I

Wir danken Frau Dr. Saner für die Mitarbeit an dieser Guideline. Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel.

Datum der Guideline: Juni 2015.
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Daniel Surbek Kommission Qualitätssicherung SGGG Universitätsfrauenklinik Inselspital 3010 Bern E-Mail: qsk-sggg@insel.ch

Ia

*Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben

Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten
Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte
Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte Studie
ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexperi-
mentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht
experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute

Empfehlungsgrad A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrollierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib). B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III). C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind (Evidenzlevel IV). Good-Practice-Punkt  Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline herausgibt.
Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006)

GYNÄKOLOGIE 3/2015

33

Autoren: I I Hoesli, Chefärztin Klinik für Geburtshilfe und
Schwangerschaftsmedizin, Universitätsspital Basel, Spitalstrasse 21, 4031 Basel E-Mail: irene.hoesli@usb.ch (Schriftführung)
I S El Alama-Stucki, sage-femme, Département de Gynécologie et d’Obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève, Bd de la Cluse 30, 1205 Genève E-Mail: Susanna.elAlama@hcuge.ch
I G Drack, em. Leitender Arzt Geburtshilfe, Frauenklinik Kantonsspital St. Gallen, Rorschacherstrasse 95, 9007 St. Gallen E-Mail: gero.drack@kssg.ch
I T Girard, Chefarzt Anästhesie, Universitätsspital Basel, Spitalstrasse 21, 4031 Basel E-Mail: thierry.girard@unibas.ch
I O Irion, Médecin-chef du Départment de Gynécologie et d’Obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève, Bd de la Cluse 30, 1205 Geneve E-Mail: olivier.irion@hcuge.ch
I S Schulzke, Abteilungsleiter Neonatologie, Universitätskinderspital beider Basel (UKBB), Spitalstrasse 21, 4031 Basel E-Mail: sven.schulzke@unibas.ch

I M Singer, FMH Operative Gynäkologie und Geburtshilfe Schwerpunkt Fortpflanzungsmedizin, Kohlrainstrasse 10, 8700 Küsnacht (ZH) E-Mail: info@singer.ch
I F Sprecher, Assistenzprofessorin für öffentliches Recht, Universität Bern, Institut für öffentliches Recht, Schanzeneckstrasse 1, 3001 Bern E-Mail: franziska.sprecher@oefre.unibe.ch
I D Surbek, Ordinarius und Chefarzt Geburtshilfe/Feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern, Effingerstrasse 102, 3010 Bern E-Mail: daniel.surbek@insel.ch
I U Pally Hofmann, Leiterin Kompetenzzentrum Komplexe Körperschäden Ost, Zurich Versicherungs-Gesellschaft AG, Hagenholzstrasse 60, 8050 Zürich E-Mail: ursina.pally@zurich.ch
I B Züst, Co-Geschäftsführerin SPO Fachliche Leitung, Häringstr. 20, 8001 Zürich E-Mail: barbara.zuest@spo.ch

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GYNÄKOLOGIE 3/2015

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