SCHWERPUNKT

GYNEA

Endometriose im Jugendalter
Vorkommen, Diagnostik und Therapieoptionen
Erst in den letzten Jahren wurde der Endometriose auch als Erkrankung bei Jugendlichen Aufmerksamkeit geschenkt. Charakteristischerweise manifestiert sie sich in diesem Alter als zyklusunabhängiger, über die Jahre zunehmender Unterbauchschmerz. Die primären Therapieziele sind die Behandlung des Schmerzes und der Erhalt der Fertilität. Im Folgenden werden Diagnostik und Therapieoptionen in der Adoleszenz aufgezeigt.
GABRIELE MERKI

Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung, die nicht selten bereits in der Adoleszenz beginnt (1). Sie ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Endometriumgewebe ausserhalb des Uteruscavums. Typische Lokalisationen sind das Ovar, das Peritoneum, der Douglas-Raum, die Blase und das Rektum.

acatalog/endometriosis.pdf). Hiernach werden vier Krankheitsstadien unterschieden. Je nach Infiltrationsund Adhäsionsgrad ins Peritoneum, in die Ovarien und Tuben werden Punkte (Gesamtzahl 40) vergeben: Stufe I (minimal): 1–5; Stufe II (leicht): 6–15; Stufe III (mässig): 16–40; Stufe IV (schwer): > 40.

Pathogenese in der Diskussion
Verschiedene pathogenetische Mechanismen werden diskutiert: Die Theorie der retrograden Menstruation erklärt nur das Auftreten von Endometrioseherden im Abdomen, während die Theorie der Metaplasie auch das Vorkommen von Endometrioseherden im Thoraxbereich erklären kann. Daneben wird heute zunehmend sowohl immunologischen Defekten als auch der hämotogenen und lymphogenen Verschleppung von Endometriumzellen eine wichtige pathogenetische Funktion zugeordnet. In diesen neueren Konzepten finden sich Erklärungen dafür, warum nur bei einem Teil der Frauen mit retrograder Menstruation eine Endometriose entsteht. Fest steht: Endometriosegewebe exprimiert Östrogen-, Androgen- und Gestagenrezeptoren. Diese Eigenschaften lassen sich therapeutisch nutzen. Ursächlich für die Schmerzentstehung sind die Aktivitäten der freigesetzten Zytokine in der Peritonealhöhle, die lokalen Effekte der Blutungen aus den Endometrioseherden sowie die Irritation von Nervenfasern des Beckenbodens (2). Die Schmerzwahrnehmung ist sehr individuell und korreliert nicht mit der Grösse der Endometrioseherde. Durch anatomische Veränderungen an Tube und Ovar kommt es längerfristig zur Infertilität. Bei 20 bis 40% infertiler Frauen findet sich eine Endometriose (3, 4).
Stadieneinteilung
Die Endometriose wird in verschiedene Krankheitsstadien eingeteilt. Weltweit anerkannt ist die revidierte Stadieneinteilung der American Society for Reproductive Medicine (siehe: www.fastfacts.com/

Diagnostik in der Adoleszenz
Leitsymptome der Endometriose wie rezidivierende Unterbauchschmerzen und Dysmenorrhö finden sich bei 60 bis 80% der Adoleszentinnen. Der Ausschluss von Differenzialdiagnosen sollte immer am Anfang der Endometriosediagnostik stehen (Tabelle 1). Eine invalidisierende Dysmenorrhö findet sich nur bei 15% der Adoleszentinnen (5). Typisch für die Endometriose in der Adoleszenz sind nicht nur zyklusabhängige Schmerzen, sondern auch solche ausserhalb des Menstruationszyklus und die Zunahme der Beschwerden über Jahre (Tabelle 2 ) (6, 7). Der Schmerzverlauf ist deshalb ein wichtiger Hinweis für die Diagnostik. Weiter sprechen – im Gegensatz zur Dysmenorrhö – die Beschwerden in der Regel nicht auf die Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) und auch nicht auf die Gabe von kombinierten oralen Kontrazeptiva an (7). In Kollektiven von Jugendlichen mit langjährigen Beschwerden findet sich bei 69 bis 74% laparaskopisch eine Endometriose (8). In der Regel handelt es sich um Frühstadien (Stadium I/II).
Stellenwert verschiedener Untersuchungsmethoden Ziel der Untersuchungen ist es, Differenzialdiagnosen wie Anomalien der Müllerschen Gänge, Ovarialtumoren und Infekte auszuschliessen.
■ Gynäkologische Untersuchung: Die bimanuelle Palpation ist in der Adoleszenz oft nicht möglich. Bei der abdominalen Palpation wird

6 GYNÄKOLOGIE 4/2009

SCHWERPUNKT

GYNEA

Stage I (minimal) Stage II (mild) Stage III (moderate) Stage IV (severe) Total

1–5 6–15 16–40 > 40

PERITONEUM

OVARIEN

ENDOMETRIOSE Superficial Deep
R Superficial Deep
L Superficial Deep
POSTERIOR CUL-DE-SACOBLITERATION ADHESIONS R Filmy
Dense L Filmy
Dense R Filmy
Dense L Filmy
Dense

< 1 cm 1 2 1 4 1 4 Partial 1–3 cm 2 4 2 16 2 16 > 3 cm 4 6 4 20 4 20
Complete

4 < 1/3 Enclosure 1 4 1 4 1 4* 1 4* 1/3–2/3 Enclosure 2 8 2 8 2 8* 2 8* 40 > 2/3 Enclosure
4 16 4 16 4 16 4 16

OVARIEN

TUBEN

*If the fimbriated end of the fallopian tube is completely enclosed, change the point assignment to 16. Denote appearance of superficial implant types as red [(R) red, red-pink, flamelike, vesicular blobs, clear vesicles], white [(W) opacifications, peritoneal defects, yellow-brown], or black [(B) black, hemosiderin deposits, blue]. Denote percent of total described as R____%, W____% and B____%. Total should equal 100%.

Additional endometriosis:

Associated pathology:

To be used with normals tubes and ovaries

To be used with abnormal tubes and ovarie

Abbildung 1: Stadieneinteilung der Endometriose (Punktwerte je nach Infiltrations- und Adhäsionsgrad). Vom Verlag adaptierte Version aus: Fertility & Sterility 1997; 67 (5).

Tabelle 1:
Differenzialdiagnosen der Endometriose in der Adoleszenz
■ Dysmenorrhö ■ Pelvic Inflammatory Disease (PID) ■ Ovarialtumor ■ psychosomatische Beschwerden ■ gastrointestinale Probleme ■ Fehlbildungen ■ Probleme im Urogenitalbereich
Tabelle 2:
Symptomatik der Endometriose bei Adoleszentinnen
■ Dysmenorrhö ■ lokalisierte Schmerzen nicht nur im Mittel-
bauch ■ azyklische Schmerzen ■ Zunahme der Schmerzen über die Jahre ■ gastrointestinale Symptome ■ Dyspareunie ■ keine Endometriome im Ultraschall
Bläschen, roten Vesikeln sowie Peritonealdefekte. Besonders die klaren Bläschen können leicht übersehen werden, wenn der Operateur sie nicht speziell sucht. In der Regel findet man ein Stadium I oder II. Die Durchführung der Laparaskopie muss bei der Adoleszentin gut überlegt sein und sollte erst dann durchgeführt werden, wenn Therapien mit NSAID und Ovulationshemmern nicht wirksam waren. Ob die frühe Diagnose und Laparaskopie tatsächlich dazu beitragen, die Fertilität zu erhalten, ist bis heute unklar. Abbildung 2 gibt eine Übersicht über das diagnostische Vorgehen.

nach Triggerpunkten gesucht, gelegentlich ist die rektale Palpation hilfreich. Das äusssere Genitale sollte inspiziert und beurteilt werden. Dies ist besonders wichtig bei Unterbauchschmerzen und primärer Amenorrhö.
■ Ultraschall (abdominal, rektal, vaginal): Die Sonografie eignet sich zur Suche nach Zysten, Tumoren und Fehlbildungen. Zu beachten: Endometriome findet man in der Adoleszenz in der Regel nicht.

■ Magnetresonanztomografie (MRI) Die MRI ist sehr unspezifisch zum Auffinden von Endometrioseherden (Sensitivität 69%, Spezifität 75%), hilft aber bei unklarem Ultraschallbefund zur Beurteilung von Uterus und Ovarien (6).
■ Laparaskopie Die Laparaskopie mit Biopsie verdächtiger Herde ist unerlässlich für die histologische Diagnose. Besonderheiten bei der Adoleszentin sind Herde mit klaren

Therapie
Die primären Ziele der Endometriosetherapie in der Adoleszenz sind die Behandlung des Schmerzes und der Erhalt der Fertilität. Da erst in den letzten Jahren wahrgenommen wurde, dass die Endometriose bereits in der Adoleszenz ein Problem sein kann, gibt es nur wenige Daten zur Therapie in dieser Altersphase. Fast ausschliesslich finden sich bei den Jugendlichen die Stadien I und II. Eine hormonale Nachbehandlung nach Laparaskopie ist auf jeden Fall sinn-

GYNÄKOLOGIE 4/2009

7

SCHWERPUNKT

GYNEA

voll (6, 7). Da die Therapie

mit GnRH-Analoga in der Adoleszenz wegen der

Schmerzhafte Menstruation

starken Nebenwirkungen

und der Effekte auf die Knochen nur extrem selten indiziert ist, stehen die Be-

Ja?

Schmerz im unteren Becken vor oder ab Menstruation

Nein?

handlung mit einer kombi-

nierten Pille oder DepotMedroxyprogesteronazetat

Verdacht auf primäre Dysmenorrhö

Verdacht auf sekundäre Dysmenorrhö

sc. an erster Stelle (5, 7, 9).

Diese Therapien können über die Dauer von 6 Monaten hinaus angewandt

NSAIDs oder COC bei Antikonzeptionsbedarf

STD-Zeichen, Malformation, Endometriose

werden, beispielsweise wäh-

rend 12 bis 24 Monaten. Bei der Auswahl der Ovu-

Besserung?

Ja: STD-Therapie

lationshemmer sollten be-

vorzugt Präparate mit sol-

chen Gestagenen zum Einsatz kommen, die einen

Ja? Therapie fortführen

Nein: Ultraschall, Laparoskopie

starken atrophisierenden

Effekt auf das Endometrium haben (Desogestrel,

Nein?

sekundäre Dysmenorrhö?

Dienogest, Gestoden). Bis

heute gibt es keinen Hin-
Abbildung 2: Diagnostisches Vorgehen bei Unterbauchschmerzen in der Adoleszenz.
weis, dass bei Endome-

triose der Langzyklus einem

21-Tage-Regime überlegen

ist. Depot-Medroxyprogesteronazetat sc. supprimiert das Endometrium zwar noch mehr, wird aber in der Adoleszenz wahrscheinlich die weitere Entwicklung der Spitzenknochenmasse (peak bone mass) unterbrechen (10). Trotzdem lässt sich der Einsatz über 1 bis 2 Jahre rechtfertigen, da gezeigt werden konnte, dass die Entwicklung der Knochendichte nach Absetzen des Präparats wieder aufholt (10). Die Anwendung von Depot-Medroxyprogesteronazetat sc. mit «add-back», in Form von Estradiol 1 mg intermittierend, ist bis anhin nur teilweise untersucht, aber in der Endometriosebehandlung bei Adoleszentinnen auch zu diskutieren (11). GnRH-Analoga sollten nur mit grosser Zurückhaltung und nicht für länger als 6 Monate eingesetzt werden. Auch mit «add-back»-Therapie führen sie zu einer deutlichen Abnahme der Knochendichte in der Adoleszenz (12). Für alle Therapien ist bis heute nicht ganz klar, welche Dauer und welches Präparat zum Erhalt der Fertilität optimal

Konklusion
Der Endometriose als Erkrankung in der
Adoleszenz wird erst seit Kurzem Auf-
merksamkeit geschenkt. Sie manifestiert
sich in der Regel als zyklusunabhängiger,
über die Jahre zunehmender Unter-
bauchschmerz. Im Vergleich zur Dysme-
norrhö ist dieser Schmerz nicht unbe-
dingt im Mittelbauch lokalisiert. Es ist
sinnvoll, nach Triggerpunkten zu suchen.
Wenn Fehlbildungen und andere organi-
sche Schmerzursachen ausgeschlossen
sind und die Therapie mit NSAID und
kombinierten Pillen zu keiner Besserung
geführt hat, ist eine Laparaskopie sinn-
voll. Bei bestätigter Diagnose ist eine
hormonale Nachbehandlung zu empfehlen. ■
PD Dr. Gabriele Susanne Merki-Feld Leiterin Kontrazeption und Adoleszenz Klinik für ReproduktionsEndokrinologie Departement Frauenheilkunde Frauenklinikstrasse 10 UniversitätsSpital Zürich E-Mail: gabriele.merki@usz.ch

Quellen:
1. Greene R, Stratton P, et al.: Diagnostic experience among 4, 334 women reporting surgically diagnosed endometriosis. Fertil Steril. 2009; 91 (1): 32–9.
2. Porpora MG, Koninckx PR, et al.: Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6 (4): 429–34.
3. D’Hooghe TM, Debrock S, et al.: Baboon model for fundamental and preclinical research in endometriosis. Gynecol Obstet Invest. 2004; 57 (1): 43–6.
4. Eskenazi B, Warner ML: Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997; 24 (2): 235–58.
5. Solnik MJ: Chronic pelvic pain and endometriosis in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18 (5): 511–8.
6. French L: Dysmenorrhea in adolescents: diagnosis and treatment. Paediatr Drugs. 2008; 10 (1): 1–7.
7. Laufer MR: Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents. Gynecol Obstet Invest. 2008; 66 Suppl 1: 19–27.
8. Laufer MR, Goitein L, et al.: Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997; 10 (4): 199–202.
9. Schlaff WD, Carson SA, et al.: Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006; 85 (2): 314–25.
10. Scholes D, LaCroix AZ, et al.: Change in bone mineral density among adolescent women using and discontinuing depot medroxyprogesterone acetate contraception. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159 (2): 139–44.
11. Merki-Feld GS, Neff M, Keller PJ: A 2-year prospective study on the effects of depot medroxyprogesterone acetate on bone mass-response to estrogen and calcium therapy in individual users. Contraception 2003; 67 (2): 79–86.
12. Divasta AD, Laufer MR, Gordon CM: Bone density in adolescents treated with a GnRH agonist and add-back therapy for endometriosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007; 20 (5): 293–7.

sind.

8 GYNÄKOLOGIE 4/2009