SCHWERPUNKT

Schwangerschaftsbetreuung bei adipösen Frauen
Prä-, peri- und postpartale Vorkehrungen
Die Zunahme von Übergewicht und Adipositas, gerade auch bei jüngeren Frauen, stellt uns Gynäkologen und Geburtshelfer vor neue Herausforderungen. Beratung und Vorkehrungen, von der präkonzeptionellen bis zur postpartalen Phase, müssen dieser Entwicklung angepasst werden. Durch gezielte Intervention und Information während Schwangerschaft und Wochenbett können wir positiv auf die Gesundheit der Mutter und auch der Kinder einwirken.
LUIGI RAIO

Übergewicht und im Speziellen die Adipositas wurde von der WHO und der Welternährungsorganisation FAO als eines der wichtigsten globalen Gesundheitsprobleme bezeichnet (1). Dabei ist die Adipositas nicht nur ein Problem der industrialisierten Welt, sondern scheint zunehmend auch die klassischen Themen der Dritten Welt wie Unterernährung und Infektionen in ihrer Relevanz zu konkurenzieren (2). Diese Epidemie ist vor allem in der jungen Bevölkerung, darunter Frauen im fertilen Alter, dominant. Eine kürzlich erschienene US-amerikanische Studie zeigte, dass ein Drittel aller erwachsenen Frauen unter Adipositas leiden, mit einem Maximum von beinahe 50% in der schwarzen Bevölkerung (3). Europa und im Speziellen die Schweiz sind dabei keine Ausnahmen. Zum Beispiel waren in Schweden 38% der Frauen übergewichtig, wobei 11% die Kriterien einer Adipositas erfüllten (4). Schweizer Zahlen und eigene Untersuchungen zeigen, dass dieses Problem nicht an unserer Grenze haltmacht und auch wir zunehmend mit steigenden gewichtsbedingten Risiken und Komplikationen in der Geburtshilfe konfrontiert werden (5, 6). Dabei spielt nicht nur das vermehrte Ausgangsgewicht eine Rolle. Ein besonderes Augenmerk sollte auch der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft sowie der Gewichtsabnahme im Postpartum gewidmet werden. So konnte gezeigt werden, dass eine übermässige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sowohl bei normal- wie übergewichtigen Frauen auch mit erhöhten perinatalen Problemen assoziiert ist (7, 8).
Gewichtsassoziierte Risiken und Komplikationen der Mutter
Bevor die spezifischen Implikationen eines übermässigen Gewichts respektive der übermässigen Gewichtszunahme in der Schwangerschaft diskutiert werden, sollen die geltenden Definitionen bespro-

Tabelle 1:
Gewichtsklassen definiert nach Body-Mass-Index (BMI)

Kategorien

Definition*

Normalgewicht

BMI 18,5–24,9

Übergewicht

BMI 25–29,9

Adipositas

BMI > 30

Klasse I

BMI 30–34,9

Klasse II

BMI 35–39,9

Klasse III

BMI ≥ 40

*nach WHO/NIH; BMI = Gewicht [kg]/Körperlänge [m]

chen werden. Tabelle 1 fasst die von der WHO und der NIH definierten Grenzwerte für normales und pathologisches Gewicht zusammen. Tabelle 2 gibt die vom Institute of Medicine 1990 vorgeschlagenen Richt-

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Fernando Botero: Maternity (1999)

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Tabelle 2:
Empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft,
eingeteilt in Gewichtsklassen

Gewichtsklassen
Normalgewichtige Übergewichtige adipöse Frauen
*(adaptiert nach IOM9)

Empfohlene Gewichtszunahme* 11,2–15,9 kg 6,8–11,2 kg < 6,8 kg werte der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft in Abhängigkeit von den Gewichtsklassen wieder (2, 9). Übergewichtige und adipöse Frauen haben gegenüber Frauen mit einem BMI < 25 ein höheres Risiko für einen ungünstigen Ausgang der Schwangerschaft im weitesten Sinne. Dieser negative Einfluss eines pathologischen Ausgangsgewichts wird durch eine zusätzliche, übermässige Gewichtszunahme potenziert (10–12). Obschon geburtshilfliche Komplikationen mit steigendem BMI beinahe exponentiell zunehmen, ist dieser Unterschied vor allem evident ab einem BMI > 30. Tabelle 3 fasst die verschiedenen Schwangerschaftskomplikationen zusammen. Neben den erwähnten Komplikationen findet man auch vermehrt internistische Erkrankungen wie das Schlafapnoesyndrom, eine nicht alkoholische Fettleber, chronische Nierenerkrankungen oder kardiale Störungen, welche von der Schwangerschaft aufgedeckt werden oder den Schwangerschaftsverlauf zusätzlich ungünstig beeinflussen können (11). Im Folgenden werden die verschiedenen Einflüsse bewusst (etwas künstlich) aufgeteilt in solche der Frühschwangerschaft und solche, welche die Spätschwangerschaft tangieren.
Adipositas und Frühschwangerschaft Medizinisch relevante Unterschiede zwischen normalgewichtigen und adipösen Frauen finden wir nicht nur im Rahmen einer Schwangerschaft, sondern bereits präkonzeptionell. So weisen adipöse Frauen unter anderem eine signifikant höhere Prävalenz eines PCO-Syndroms (Syndrom der polyzystischen Ovarien) auf (13). Die Abortrate ist nicht nur nach

Tabelle 3:
Mütterliche und kindliche Konsequenzen der Adipositas

Frühschwangerschaft Spätschwangerschaft Peripartal und postpartal
Kind

Komplikationen höhere Abortrate Fehlbildungen Gestationsdiabetes hypertensive Schwangerschaftserkrankungen Frühgeburtlichkeit intrauteriner Fruchttod medizinische Erkrankungen i.e.S. höhere Sectiorate Infektionen höherer Blutverlust Thromboembolien anästhesiologische Probleme Stillprobleme Depressionen Makrosomie Schulterdystokie und Plexusparesen metabolische Konditionierung

spontaner Konzeption erhöht, sondern auch nach IVF oder ICSI; habituelle Aborte werden ebenfalls vermehrt bei übergewichtigen Frauen beschrieben (14). Von den Fehlbildungen, welche signifikant gehäufigt ab einem BMI > 30 auftreten, sind vor allem Neuralrohrdefekte, Bauchwand- und Herzfehlbildungen zu nennen (11). Es ist nicht ganz geklärt, welche Faktoren hier eine Rolle spielen. Eine unerkannte Störung des Zuckerstoffwechsels und ungenügende Folsäuresubstitution könnten ursächlich beteiligt sein. Daneben sind die Sensitivität und Spezifität der pränatalen Diagnostik mittels Ultraschall in der Detektion solcher Fehlbildungen erwartungsgemäss tiefer als bei normalgewichtigen Frauen.
Einflüsse einer chirurgischen oder medikamentösen Gewichtsreduktion Besonderer Beachtung bedürfen auch Frauen, welche sich zur Therapie ihrer massiven Adipositas präkonzeptionell für eine chirurgische Intervention entschieden haben (17). Bariatrische Therapien haben zum Ziel, das Magenvolumen entweder durch ein «gastric banding» oder eine Resektion des Magens zu reduzieren. Sie sind sehr effektiv und führen in der Regel zu einer raschen Gewichtsabnahme.

Nicht selten werden die Frauen, bedingt durch die bessere Fertilität infolge der Gewichtsreduktion, ungewollt schwanger. Dies und auch die begleitende Phase der Malabsorption nach diesen Operationen haben einen sehr negativen Einfluss auf das Outcome der Schwangerschaft. Das Gleiche gilt im Übrigen für Frauen, welche sich unter medikamentöser gewichtsreduzierender Therapie befinden und ungewollt schwanger werden. Viele dieser Medikamente bergen das Risiko einer schädigenden Wirkung auf das heranwachsende Kind und sollten bei Kinderwunsch nur unter entsprechenden Vorkehrungen verwendet werden.
Adipositas in Spätschwangerschaft und Postpartum In der Spätschwangerschaft sind die im weitesten Sinne ebenfalls metabolischen Komplikationen wie Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie sowie Gestationsdiabetes eng mit mütterlicher Adipositas vergesellschaftet. Das Risiko hypertensiver Erkrankungen ist weiter erhöht, falls ein Gestationsdiabetes vorliegt oder dieser ungenügend eingestellt ist (15). Diese Schwangerschaftskomplikationen erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt (iatrogen und spontan) oder das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes (IUFT). Es besteht eine Assoziation

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zwischen IUFT und Übergewicht vor der Schwangerschaft oder bei adipösen schwangeren Frauen mit steigendem Gestationsalter (16). Übergewichtige und speziell adipöse Frauen haben ein erhöhtes Risiko für Thromboembolien ante- und auch postpartal (18). Diese Problematik akzentuiert sich auch durch die erhöhte Rate an Kaiserschnitten und chirurgisch bedingten Komplikationen, wie mehr Infektionen (Wundinfekt, urogenitale Infektionen), höherem Blutverlust mit konsekutiver Anämie und schlechterer Mobilisierbarkeit der Frau nach der Geburt (bzw. Sectio). Auch anästhesiologische Komplikationen werden vermehrt bei adipösen Frauen beschrieben (10–12). Aus den genannten Gründen ist leicht nachzuvollziehen, dass auch Gemütsstörungen im Wochenbett begünstigt werden und nicht zuletzt auch das Stillverhalten beeinträchtigt werden kann. Eine übermässige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft verstärkt diese negativen Entwicklungen und erschwert umgekehrt die Gewichtsreduktion im Wochenbett. Dies gilt nicht nur für adipöse Frauen, sondern auch für normalgewichtige, welche während der Schwangerschaft übermässig an Gewicht zulegen. Dieser Teufelskreis beeinflusst letztlich nachhaltig negativ die Gesundheit der Frau.
Mütterliche Adipositas und Konsequenzen für das Kind
Das Kind ist diesen metabolischen Besonderheiten der adipösen Mutter ausgesetzt. Neben dem erhöhten Risiko für perinatalen Tod (glücklicherweise ein seltenes Ereignis) und der höheren Frühgeburtlichkeit muss es mit dem Überangebot an Energie zurechtkommen. Das Kind speichert sie unter anderem in Form von Fett ab. Es besteht eine ganz klare Assoziation zwischen mütterlicher Adipositas und Makrosomie des Kindes. Kurzfristig führt diese Makrosomie zu Geburtstraumata für Mutter und Kind, langfristig zu einer metabolischen Konditionierung des Kindes (fetal programming) mit einer erhöhten Prävalenz von kindlicher Adipositas, Typ-II-Diabetes und einem metabolischen Syndrom (Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie und Glukoseintoleranz) bei makrosomen Kin-

dern von diabetischen, aber eben auch adipösen Müttern (19, 20).
Beratung und Betreuung in der Schwangerschaft
Frauen mit Gewichtsproblemen und im Speziellen adipöse Frauen ab einem BMI > 30 gelten klar als Risikoschwangere und müssen speziell beraten und während der Schwangerschaft begleitet werden. Dabei spielt die Diskussion um das Gewicht und um die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft eine entscheidende Rolle (Tabelle 2). Eine Gewichtsabnahme vor einer Schwangerschaft wäre wünschenswert; die frühzeitige Einbindung einer für adipöse schwangere Frauen geschulten Diätberatung ist zentral. Neben der Diät ist auch die physische Aktivität wichtig, wobei 30 Minuten Aktivität pro Tag ein Minimum darstellen. Auch dreimal 10 Minuten täglich leichte sportliche Aktivität wie Walking, welche auch langsam gesteigert werden kann, ist hilfreich und reduziert das Risiko eines Gestationsdiabetes. Dieser sollte frühzeitig ausgeschlossen oder mittels eines oralen Glukosetoleranztests (75 g) im ersten Trimenon diagnostiziert werden. Falls dieser normal ausfallen sollte, wird die Wiederholung zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche empfohlen. Eine intensive, interdisziplinäre Betreuung im Fall einer Zuckerstoffwechselstörung mit engem, selbstständigem Blutzuckermonitoring und grosszügigem Einsatz von Insulintherapie bei devianten Werten ist unerlässlich, um das fetale Risiko zu senken. Sportliche Aktivitäten mit Sturzrisiko oder mit dem Risiko für abdominale Traumata sowie Aktivitäten über 2500 m ü. M. sollten allerdings vermieden werden (10–12). Auf eine ausreichende präkonzeptionelle Folsäureprophylaxe muss im Hinblick auf die erhöhte Fehlbildungsrate geachtet werden. Frauen mit Zustand nach Präeklampsie oder adipöse Frauen mit metabolischem Syndrom sollten auch Acetylsalicylsäure erhalten, um das Risiko von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen zu reduzieren. Ob eine Kalziumsubstitution in diesem Kollektiv ebenfalls hilfreich ist, um das Präeklampsierisiko zu senken, ist noch zu wenig untersucht worden. Jedenfalls sollten adipöse Frauen mit vorbestehen-

der Hypertonie oder Diabetes kardiologisch abgeklärt werden und präpartal auch einem Anästhesisten vorgestellt worden sein. Auch der Ausschluss einer Schilddrüsenstörung sollte präkonzeptionell erfolgen. In Anbetracht der erschwerten Ultraschallbedingungen sollte auf die Diagnostik im ersten Trimenon fokussiert werden und mit 16 Wochen wenn möglich ein frühes Fehlbildungsscreening durchgeführt werden. Hilfreich dabei kann die vaginale Sonografie sein. Auf die Limitierungen bei der Diagnostik, aber auch bei der Einschätzung des fetalen Gewichts, muss hingewiesen werden.

Massnahmen unter und nach der Geburt

Die Sectiorate und die operative Morbi-

dität sind deutlich erhöht. Eine antibioti-

sche Prophylaxe, subkutane Adapta-

tionsnähte und die frühe Mobilisation

sowie der Einsatz einer Thromboembo-

lieprophylaxe mit niedermolekularem

Heparin helfen, diese chirurgischen Pro-

blematiken zu senken (18). Bei peradipö-

sen Frauen (BMI > 35) müssen die Ge-

wichtslimitierung des Operationstischs

frühzeitig abgeklärt und zusätzliche Blut-

produkte bestellt werden. An die Not-

wendigkeit von zusätzlichem OP-Perso-

nal muss gedacht werden.

Die Frau sollte auch in der postpartalen

Phase dazu angehalten werden, das in

der Schwangerschaft zugenommene

Gewicht durch konsequente Diät und

körperliche Aktivität – allenfalls durch

Einbindung in spezielle Programme –

wieder abzunehmen (12).

■

PD Dr. med. Luigi Raio Universitätsfrauenklinik Bern Effingerstrasse 102 3010 Bern E-Mail: luigi.raio@insel.ch

Quellen:
1. WHO: Diet nutrition and the preventior diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO technical report series; 916. Geneva, 2002.
2. WHO: Obesity: preventing and managing a global epidemic. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: 1–4.

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