Transkript
SCHWERPUNKT
Ausgewogene Ernährung in Schwangerschaft und Stillzeit
Im Blickpunkt: Kalzium, Zink, Omega-3-Fettsäuren und Kochsalz
Wie ist es derzeit mit der Versorgung mit den Spurenelementen Kalzium, Zink, Omega-3-Fettsäuren und Kochsalz bei Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit bestellt? Der folgende Beitrag beschreibt die neusten Erkenntnisse zum Bedarf bei gesunden Frauen sowie in speziellen Situationen. Die Autoren geben dazu Empfehlungen für eine adäquate Ernährung respektive eine sinnvolle Substitution in speziellen Situationen.
ERNST BEINDER, IRÈNE HÖSLI
Mit den sich ändernden Ernährungsgewohnheiten stellt sich die Frage, ob schwangeren und stillenden Frauen, den Feten und Neugeborenen Mineralstoffe (hier Kalzium, Zink, Kochsalz im Blickpunkt) und langkettige mehrfach ungesättigte Fettsäuren (LCPUFA) in ausreichender Menge zur Verfügung stehen. Fraglich ist auch, ob bei einer zu geringen Zufuhr der Mutter klinisch relevante negative Wirkungen zu erwarten sind.
Funktionen im mütterlichen und fetalen Körper
Kalzium hat zahlreiche physiologische Funktionen im menschlichen Körper. In der Schwangerschaft ist Kalzium vor allem zum Aufbau des fetalen Skeletts notwendig. Gegen Ende der Schwangerschaft und in der Laktationsphase werden erhebliche Mengen an Kalzium von der Mutter zum Feten transferiert. Der fetomaternale Transfer nimmt dabei von der 20. bis zur 35. Schwangerschaftswoche von 50 auf 330 mg/Tag zu (7). Zink ist ein essenzielles Spurenelement, das die Metallkomponente von über 70 wichtigen Enzymsystemen des Eiweiss-, Kohlenhydrat- und Nukleinsäurestoffwechsels sowie von Hormonen und Rezeptoren darstellt. Insgesamt enthält der Körper etwa 2 bis 3 g Zink, wovon sich 60% im Muskel befinden. Zink spielt eine wichtige Rolle beim körperlichen Wachstum, bei der Wundheilung, der Immunantwort und der Infektabwehr, und zwar sowohl der Mutter als auch des Feten. Die essenziellen Mineralstoffe Natrium, Kalium und Chlorid kommen in Nahrung und Organismus meist gemeinsam vor. Natrium und Chlorid sind für die Aufrechterhaltung von Volumen und osmotischem Druck verantwortlich. Natrium hat auch spezifische Funktionen bei der Nervenreizleitung, Muskelkontraktion sowie bei der Aktivierung verschiedener Enzyme.
Bei den Fettsäuren (fatty acids, FA) unterscheidet man zwischen gesättigten und ein- oder mehrfach ungesättigten Fettsäuren (PUFA), letztere sind essenziell, das heisst, sie können vom Körper selbst nicht hergestellt werden. Zu den PUFA gehören aus der Reihe der Omega-6-Fettsäuren die Linolsäure (LA), und aus der Reihe der Omega-3-Fettsäuren die a-Linolensäure (ALA). Die LA kommt vorwiegend in pflanzlichen Ölen wie Sonnenblumenöl, Sojaöl und Weizenkeimöl vor, die ALA in Nüssen, Blattgemüse und Rapsöl. Durch enzymatische Veränderungen entstehen die langkettigen PUFA (LCPUFA): die Eikosapentaensäure (EPA, 20: 5n–3) und die Docosahexaensäure (DHA, 22: 6n–3), die vorwiegend in fettem Fisch (Lachs, Makrele, Hering) und Fischöl zu finden sind. Omega-6- und Omega-3-FA verhalten sich wie Konkurrenten. Beide Fettsäuren sollten in einem Verhältnis von 5:1 vom Körper aufgenommen werden, das aktuelle Verhältnis durch die moderne Ernährung beträgt heute jedoch 10:1. Die endogene Synthetisierung der LCPUFA wird durch verschiedene Gene kodiert (Fatty Acid Desaturase 1 und 2). So lassen sich die bei gleicher Aufnahme von LCPUFA unterschiedliche Konzentrationen von DHA und EPA respektive unterschiedliche biologische Effekte erklären (8). Docosahexaensäure (DHA) ist wichtiger Bestandteil der Phospholipide in Membranen. Besonders reich an DHA sind die Stäbchen in der Retina, deren Phospolipide über 40% DHA enthalten. DHA hat einen direkten positiven Effekt auf die neuronale Proliferation und Differenzierung, zudem reduziert sie die neuronale Apoptosis. Für die Entwicklung des fetalen und kindlichen Gehirns – während des rapiden Wachstums im dritten Trimenon und in den ersten Monaten post partum – ist es deshalb unerlässlich, dass DHA und Arachidonsäure ausreichend zur Verfügung stehen. Dies muss zum einen via Plazenta gewährleistet sein (wo fettsäurenbindende Transporterproteine den transplazentaren Transfer von DHA im Gegen-
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SCHWERPUNKT
Tabelle 1:
Kalziumlieferanten in der Schwangerschaft
Tabelle 2:
Zinklieferanten in der Schwangerschaft
Nahrungsquelle
Portionsgrösse
Milch 2 dl
Joghurt
180 g
Hartkäse
30 g
Tofu 120 g
Weichkäse
60 g
Quark
200 g
Nüsse 60 g
Vollkornbrot
200 g
Kalziumreiches Mineralwasser 2,5 dl
(z.B. Valser, Adelbodner,
Aproz, Eptinger, Passugger)
Broccoli, Fenchel,
100 g
Hülsenfrüchte (Trockengewicht)
satz zu den anderen FA bevorzugen), zum anderen via Muttermilch (9).
Empfehlungen zum täglichen Bedarf
Empfehlungen zur täglichen Kalzium-, Zink-, Kochsalz- und Omega-3-Fettsäuren-Zufuhr in der Schwangerschaft wurden von verschiedenen Fachgesellschaften formuliert und unterscheiden sich nicht wesentlich. Die sogenannten D-ACH-Referenzwerte wurden von der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Ernährung (DGE und ÖGE), der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährungsforschung (SGE) und der Schweizerische Vereinigung für Ernährung (SVE) im Jahr 2000 erarbeitet. Darin werden für Frauen ab 20 Jahren 1000 mg als tägliche Kalziumzufuhr empfohlen. Während Schwangerschaft und Stillzeit gelten dieselben Empfehlungswerte. Lediglich für Schwangere und Stillende mit einem Alter unter 20 Jahren wird eine höhere Kalziumzufuhr von 1200 mg pro Tag empfohlen. Die weitaus besten Kalziumlieferanten sind Milch und Milchprodukte, wobei aber auch Gemüse, Hülsenfrüchte und Vollkornprodukte sowie kalziumreiche Mineralwässer eine gute Versorgung mit Kalzium zulassen (Tabelle 1). Es werden 3 bis 4 Portionen Milch- und Milchprodukte (z.B. 2 dl Milch, 200 g Joghurt/Quark oder 30 g Hartkäse) pro Tag bei jungen Erwachsenen und Stillenden empfohlen, die so-
Kalziumgehalt je Portion (mg) 250 250 250 140 250 250 100 100 100–130
100
Nahrungsquelle
Weizenkeime Haferflocken Kalbsbraten Linsen Vollkornbrot Emmentaler Milch Eier Hamburger Vollkornteigwaren
mit eine Kalziumaufnahme von 750 bis 1000 mg gewährleisten. Ausgewogene Ernährung, tägliche körperliche Betätigung an der frischen Luft und der Verzicht auf Alkohol und Rauchen erlauben in der Schwangerschaft eine ausreichende Kalziumversorgung und eine optimale Aufnahme des Kalziums in den Knochen. Mineralwässer unterscheiden sich besonders stark im Kalziumgehalt. Spannbreiten von 90 mg/l (z.B. Vittel) bis etwa 500 mg/l (z.B. Valser, Adelbodner, Eptinger) sind bekannt. Die durchschnittliche Kalziumzufuhr über Getränke (ohne Milch, Fruchtsäfte und Alkohol) beträgt in der Schweiz bei einer Flüssigkeitsaufnahme von 1,8 l 214 mg/Tag (5th Swiss Report of Nutrition). Die empfohlene Zinkzufuhr (nach D-ACH) pro Tag wird für Frauen mit 7 mg, aber in der Schwangerschaft mit 10 mg und der Stillzeit mit 11 mg angegeben. Die Zinkaufnahme ist eng mit der Proteinaufnahme verbunden. Hauptlieferanten sind somit neben magerem Fleisch und Fleischprodukten Getreide und Milch sowie deren Produkte. Sehr hohe Zinkkonzentrationen sind in Weizenkeimen, Kürbiskernen und Austern vorhanden. OvoLakto-Vegetarier können adäquate Mengen an Zink aus der Nahrung aufnehmen, wenn sie auf eine ausreichende Versorgung mit Milch, Hartkäse, Getreide, Pflanzenkeimen und Linsen achten. Der Natriummindestbedarf eines Erwachsenen zur Gewährleistung der oben
Portionsgrösse
60 g 230 g 250 g 270 g 450 g 220 g 1 Glas ein Stück 200 g 330 g
Zinkgehalt je Portion (mg) 10 10 10 10 10 10 0,9 0,5 10 10
genannten Körper- und Stoffwechselfunktionen beträgt 550 mg/Tag (entspricht 1 bis 2 g Kochsalz). Dieser Bedarf ist individuell verschieden und wird durch Verluste aufgrund von körperlicher Aktivität, Umgebungstemperatur, Durchfall und Krankheit geringfügig beeinflusst. Nach den Ernährungsempfehlungen der D-A-CH sollte die Mindestaufnahme bei 1,4 g Kochsalz am Tag liegen. Hohe Kochsalzmengen finden sich in allen verarbeiteten Lebensmitteln, vor allem Brot, Teig- und Wurstwaren und auch in Käse, Fertigprodukten und Fast Food. In den meisten originären Nahrungsmitteln, wie Gemüse, Obst, Fleisch und Getreide, sind nur geringe Kochsalzmengen vorhanden.
Versorgung in Schwangerschaft und Stillzeit
Nach dem 5th Swiss Report of Nutrition von 2005 nimmt nur etwa ein Drittel der Bevölkerung die für einen Osteoporoseschutz empfohlene Menge an Kalzium von mindestens 800 mg Kalzium/Tag und 1 g Protein/kg Körpergewicht/Tag zu sich. Junge Frauen in der Schweiz nehmen durchschnittlich 950 mg und Frauen in den USA 790 mg Kalzium aus Nahrung und Getränken auf. Die Kalziumhomöostase in der Schwangerschaft wird durch die Kalziumzufuhr in der Nahrung, die intestinale Kalziumresorption, den mütterlichen Knochenabund -aufbau, den Kalziumtransfer von der Mutter zum Feten und die Kalziumausscheidung über die mütterlichen Nieren bestimmt. Die Kalziumabsorption bei
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der Mutter aus dem Darm nimmt im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft signifikant zu. Hauptstimulus hierfür ist die 1-alpha-hydroxylaseAktivität der Plazenta, die 1,25-Dihydroxyvitamin D aus deren Präkursor 25-Hydroxyvitamin D herstellt. Kalzium wird aktiv über die Plazenta zum Feten transportiert. Serum-Kalzium-Konzentrationen bleiben in der Schwangerschaft nahezu unverändert. Die durchschnittliche tägliche Zinkzufuhr beträgt pro Erwachsenen in der Schweiz 11,8 mg und liegt somit im Bereich der Empfehlungen. Die Resorption von Zink aus der Nahrung wird durch Phytinsäure (in Getreide und Hülsenfrüchten) sowie durch Polyphenole (in Tee und Kaffee enthalten) und durch gleichzeitige Kalziumsubstitution gehemmt. Die durchschnittliche Absorption von Zink im Dünndarm beträgt zwischen 10 und 40%. Zink ist im Blut überwiegend an Albumin gebunden. Die Mindestzufuhr von Kochsalz beträgt (nach D-A-CH) 1,4 g pro Tag. Basierend auf Angaben des Schweizerischen Ernährungsberichtes, wird die tägliche Kochsalzzufuhr in der Schweiz allerdings auf 9,5 bis 16,5 g/Person geschätzt. Sowohl ausserhalb wie auch in der Schwangerschaft wird empfohlen, die tägliche Salzzufuhr auf maximal 6 bis 8 g zu beschränken. In der Schwangerschaft besteht ein Mehrbedarf an langkettigen ungesättigten Fettsäuren (LCPUFA). Damit genügend Docosahexaensäure (DHA) gebildet werden kann, sollte ein ausgewogenes Verhältnis der Omega-6- zu Omega-3-FA bestehen, gleichzeitig sollten DHA/EPA auch mit der Nahrung aufgenommen werden. Entsprechend internationalen Empfehlungen sollten Schwangere und Stillende mindestens 200 mg DHA pro Tag zu sich nehmen (10). Das Bundesamt für Gesundheit der Schweiz (ebenso wie europäische und US-amerikanische Behörden) hat Angaben zum Fischkonsum in der Schwangerschaft abgegeben: ein- bis zweimal pro Woche Fisch, vorzugsweise davon eine Portion fette Fische wie Lachs, Makrele oder Hering (11). Der Konsum von Hai, Schwertfisch oder Marlin/Speerfisch sollte in der Schwangerschaft wegen der aktuellen Quecksilbergehalte unterblei-
ben. Zudem wird empfohlen, höchstens eine Portion (à 130 g) Thunfischsteak oder ausländischen Hecht pro Woche sowie höchstens vier Portionen à 130 g Thunfisch aus Konserven pro Woche zu verzehren.
Mangelsituationen und -symptome
Prävalenz und betroffene Bevölkerungsgruppen Kalzium: Im Verlauf der Schwangerschaft transferiert die Mutter etwa 25 bis 30 g Kalzium zum Feten. Obwohl entsprechende Untersuchungen der Knochendichte von Schwangeren schwierig sind, gibt es Daten, die in der Schwangerschaft eine Verminderung der Knochendichte von etwa 2% beschreiben (3). Es gibt dennoch keine Evidenz, dass die Schwangerschaft oder Stillzeit Langzeitrisiken für Osteoporose oder vermehrte Frakturen für die Mutter umfassen. Bei ausgewogener Ernährung mit 3 bis 4 Portionen Milch- oder Milchprodukten (Joghurt, Käse, Quark) pro Tag und reichlicher Flüssigkeitszufuhr (ggf. kalziumreichen Mineralwässern) ist die Kalziumaufnahme bei gesunden Schwangeren in der Schweiz auch ohne gezielte Kalziumsupplementation sicher ausreichend. Bei folgenden Personen könnte die Kalziumzufuhr in der Schwangerschaft unzureichend sein: ■ Schwangere mit autoimmunologi-
schen Erkrankungen (Lupus erythematodes, Antiphospholipidsyndrom, Rheuma) und Kortikosteroideinnahme in der Schwangerschaft. Diese Frauen haben häufig bereits vor der Schwangerschaft eine verminderte Knochenmasse, und die chronische Entzündung vermindert die Kalziumresorption aus dem Darm. ■ Frauen mit Thrombophilie, künstlicher Herzklappe und mit Antiphospholipidsyndrom werden in der Schwangerschaft mit niedermolekularen Heparinen (NMH) behandelt. Der gravierendste Nachteil einer Langzeitapplikation von Heparinen ist die Gefahr des Auftretens einer Osteoporose. Neuere Daten zeigen allerdings, dass der osteopenische Effekt von NMH in der Schwangerschaft gering ist (12).
■ Schwangere, die sich vegan ernähren oder die eine Abneigung oder Intoleranz gegenüber Milch und Milchprodukten haben.
Bei diesen Gruppen ist die Kalziumsubstitution mit 500 bis 1000 mg Kalzium/Tag empfehlenswert. Es sollte aber darauf hingewiesen werden, dass aus kalziumreichen Mineralwässern, Nüssen, bestimmten Gemüsen und Vollkornbrot erhebliche Mengen an Kalzium gewonnen werden können.
Zink: Tierstudien zeigen, dass ein Mangel an Zink in der Schwangerschaft mit fetalen neurologischen Malformationen, Wachstumsrestriktion und Verhaltensauffälligkeiten des Feten assoziiert ist (2). Beim Menschen ist bekannt, dass Frauen mit einer Acrodermatitis enteropathica (= einem hereditären Defekt der Zinkabsorption aus dem Darm) eine erhöhte Rate an Aborten und fetalen Fehlbildungen aufweisen. Zinkmangel wurde ferner mit erhöhter Frühgeburtlichkeit, atoner Nachblutung, Schwangerschaftshypertonie, niedrigem Geburtsgewicht und ungünstigem fetalem Schwangerschaftsausgang in Verbindung gebracht. Post partum stehen Störungen der Wachstums- und Geschlechtsentwicklung, verminderte Geschmacksempfindung, Appetitlosigkeit, erhöhte Infektanfälligkeit und verzögerte Wundheilung im Vordergrund. Die WHO berichtete 1996, dass die durchschnittliche Zinkaufnahme bei schwangeren und stillenden Frauen bei 9,6 mg liegt, bei allerdings grossen regionalen Unterschieden. In fast allen Ländern Asiens, Afrikas und Süd- und Mittelamerikas weisen Schwangere einen mittleren bis schweren Zinkmangel auf, wobei die wahre Inzidenz eines Zinkmangels aufgrund der unspezifischen Zeichen nicht bekannt ist. Ursachen für einen Zinkmangel sind entweder eine unausgewogene, hauptsächlich pflanzenbasierte Ernährung oder ein Mikronährstoffmangel infolge ungenügender Einnahme oder schlechter Bioverfügbarkeit von Zink. Ferner führen Erkrankungen wie Malaria, Wurmerkrankungen, chronische Infektionen oder chronische Erkrankungen zu einem Zinkmangel. In der Schweiz und im übrigen West-
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SCHWERPUNKT
europa wird ein Zinkmangel bei folgenden Schwangeren häufiger beobachtet: ■ bei qualitativ ungenügender Er-
nährung oder bei vollständiger Vermeidung von tierischem Eiweiss (da die Zinkaufnahme mit Eiweisszufuhr assoziiert ist) ■ bei Acrodermatitis enteropathica sowie bei chronischen Erkrankungen, wie Morbus Crohn, Sichelzellanämie, chronischen Leber- und Nierenerkrankungen.
Kochsalz: Ein Mangel an Kochsalz kommt in Europa in der Schwangerschaft so gut wie nie vor, da die durchschnittliche Nahrungsaufnahme von Kochsalz mehrfach über der empfohlenen Mindestaufnahmemenge liegt. Lediglich bei extremer Hyperemesis in der Frühschwangerschaft mit Exsikkose oder bei extremer sportlicher Tätigkeit in Verbindung mit mangelhafter Flüssigkeitszufuhr ist ein Kochsalzmangel vorstellbar. Andererseits ist die normale Schwangerschaft durch hohe Aldosteron-Serum-Spiegel und eine Volumenexpansion gekennzeichnet, die nur durch eine adäquate Kochsalzzufuhr gedeckt werden kann. Um der veränderten Flüssigkeitshomöostase in der Schwangerschaft zu genügen, wird empfohlen, in der Schwangerschaft eine normale Salzzufuhr beizubehalten, also weder zuzusalzen, noch eine kochsalzverminderte Diät einzuhalten. Es ist bekannt, dass ein intravasaler Volumenmangel respektive eine Hämokonzentration in der Frühschwangerschaft mit dem späteren Auftreten von Präeklampsien assoziiert ist.
Omega-3-Fettsäuren: 2001 wurde von der amerikanischen FDA eine Warnung herausgegeben, den Konsum von Raubfisch (Schwertfisch, Königsmakrele, Hai, Marlin) wegen erhöhter Schadstoffgehalte, vorwiegend Quecksilber und Dioxine oder dioxinähnliche Verbindungen, in der Schwangerschaft zu reduzieren. Leider führten diese Empfehlungen zu einer nicht beabsichtigten Folge, nämlich zu einer deutlichen und anhaltenden Einschränkung des gesamten Fischkonsums. Dabei bestehen eindeutig gesundheitliche Vorteile für die
Kasten:
Kalzium, Zink, Kochsalz und Omega-3-Fettsäuren bei Schwangeren
Kalzium Die empfohlene tägliche Aufnahme liegt bei 1000 mg/Tag und sollte 2000 mg/Tag nicht überschreiten. Diese Menge an Kalzium ist durch eine ausgewogene Ernährung, die 3 bis 4 Portionen Milch oder auch Milchprodukte umfasst, gut zu erreichen. Weitere ergiebige Kalziumquellen sind kalziumreiche Mineralwässer, Nüsse und Vollkornprodukte. Bei Schwangeren mit Laktoseintoleranz, veganer Ernährung, chronisch entzündlichen Autoimmunerkrankungen und bei Behandlung mit niedermolekularen Heparinen in der Schwangerschaft kann die Kalziumzufuhr oder -resorption die empfohlenen Werte unterschreiten. Diese Schwangeren sollten grosszügig mit 500 bis 1000 mg/Tag Kalzium substituiert werden.
Zink Die empfohlene Menge an Zink wird bei ausgewogener Ernährung in der Regel erreicht. Zink «folgt» Eiweiss, sodass an eine Substitution gedacht werden sollte, falls die Ernährung qualitativ und/oder quantitativ ungenügend ist oder chronische Erkrankungen der Mutter bestehen.
Kochsalz Salz hat in der Schwangerschaft zahlreiche wichtige physiologische Bedeutungen. Deshalb wird eine Kochsalzrestriktion für die Schwangerschaft nicht empfohlen, obwohl in der Schweiz die durchschnittliche Kochsalzaufnahme mehrfach über der Mindestaufnahme liegt.
Omega-3-Fettsäuren Die tägliche Aufnahme von mindestens 200 mg Docosahexaensäure (DHA) wird empfohlen, um eine adäquate Zufuhr für die kindliche Hirnentwicklung zu erzielen und das Risiko einer Frühgeburt vor 34 SSW, besonders bei Frauen mit Status nach Frühgeburt, zu reduzieren. Dies kann mit einer ausgewogenen Ernährung mit 1 bis 2 Portionen Fisch pro Woche erreicht werden.
fetale und neonatale Entwicklung, wenn die Mutter ausreichend Meeresfisch verzehrt, welcher einen hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren enthält (13).
Präventionsmassnahmen
Kalzium und Zink: 9 randomisierte Studien wurden durchgeführt, die den Einfluss einer Kalziumsubstitution auf die Häufigkeit des Auftretens einer fetalen Wachstumsretardierung (SGA) oder von geringem Geburtsgewicht (LBW) untersuchten (6). Dabei fand sich, dass die Substitution von Kalzium die Häufigkeit von Neugeborenen mit einer Wachstumsretardierung nicht beeinflusste. Es liegen ferner mindestens 12 randomisierte Untersuchungen vor, die den Einfluss einer Substitution von 1 g Kalzium/Tag oder mehr zur Prophylaxe der Präeklampsie prüften. Obwohl das Studiendesign der meisten Untersuchungen gut ist, erbrachten gerade die beiden herausragenden Studien widersprüchliche Ergebnisse (1, 4). Der Hauptunterschied dieser beiden grossen Untersuchungen bestand darin, dass einmal Frauen mit ausreichender
Kalziumzufuhr (4) und einmal Frauen mit einer unzureichenden Kalziumzufuhr in der Schwangerschaft untersucht wurden (1). Spätere Metaanalysen bestätigen, dass Kalziumsubstitution auf hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft prophylaktisch wirken, vor allem bei Frauen, die sich kalziumarm ernähren. In diesen umfangreichen Präventionsstudien traten durch die Kalziumverabreichung keine nachteiligen Effekte (z.B. Nierensteine) auf. Bei Frauen mit einem anamnestisch hohen Risiko für eine Präeklampsie und ungenügender Ernährung, Laktoseintoleranz oder besonderen Ernährungsgewohnheiten (Veganer) halten wir deshalb eine Prophylaxe mit 1–2 g Kalzium/ Tag zur Prävention einer Präeklampsie für angezeigt. Der Effekt auf die Reduktion des Auftretens einer Präeklampsie ist allerdings moderat. Zur Substitution von Zink in der Schwangerschaft liegen mindestens 17 randomisiert-kontrollierte Studien vor, in die über 9000 Frauen und ihre Kinder eingeschlossen wurden (5). Dabei zeigte sich bei einer Zinksupplementation in der
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Fische: Gehalt an Fett und an hochungesättigten Fettsäuren und Cholesterin (g, mg pro 100 g essbaren Anteil)
magere Fische Schellfisch Kabeljau Seeteufel Flunder Zander Flussbarsch (Egli) Seelachs (Köhler) Seezunge Gesamtbereich
Fett g
0,6 0,64 0,67 0,7 0,73 0,8 0,9 1,37 0,6–1,37
mittelfette Fische Scholle Steinbeisser Heilbutt weisser Sardelle Seehecht (Europa) Forelle (Bach) Felchen Rotbarsch Meeräsche Sardine Karpfen Gesamtbereich
1,9 1,96 2,3 2,3 2,54 2,7 3,2 3,6 4,3 4,54 4,8 1,9–4,8
fettreiche Fische Brassen Hering (Ostsee) Heilbutt schwarz (Grönland) Wels (Waller) Makrele Lachs Domhai Thunfisch frischer Hering (Atlantik) Aal Gesamtbereich
5,5 9,15 9,78 11,3 11,9 13,6 14,5 15,6 17,8 24,5 5,5–24,5
Angaben nach Souel, Fachmann, Kraut 6. Auflage 2000
AA = Arachidonsäure (C20: 4 n-6) EPA = Eikosapentaensäure (C20: 5 n-3) DHA = Docosahexaensäure (C22: 6 n-3)
Linolsäure mg Linolensäure mg AA mg
9 15 11 5,8 20 11 12 48 5,8–48
4,3 4,3 1,8 2,8 13 9,2 4,8 10 1,8–10
17 17 22 12 21 35 11 28 11–35
EPA mg
66 71 49 54 84 52 101 33 33–101
DHA mg
152 194 212 59 103 123 338 162 20–215
Cholesterin mg
35 34 25 48
72 39 50 25–72
42 39 24 50 54 232 120 100 60 88 410 24–410
5,6 24 35 30 35 42 140 52 27 44 140 5,6–140
57 37 55 10 34 26 130 240 210 8,4 190 8,4–240
249 178 190 210 237 140 205 258 40 580 210 40–580
193 215 500 290 444 477 230 156 353 810 85 85–810
63 33 40
56
30 81
65 30–81
75 400 94 1190 170 430 230 233 153 1230 75–1230
90 210 37 170 250 356 80 213 82 680 37–680
60 29 125 170 191
244 37 123 37–244
458 740 255 150 629 749 550 1385 2038 260 150–2038
866 1170 387 395 1124 1859 1840 2082 677 567 387–2082
44
152 76 44 23
77 164 23–164
Schwangerschaft eine geringe, aber signifikante Reduktion von Frühgeburtlichkeit von 14%. Wurde allerdings eine Subgruppenanalyse durchgeführt, so war dieser günstige Effekt nur bei Frauen aus Schwellenländern mit vermutlich verminderter Zinkaufnahme durch die Nahrung, aber nicht bei Schwangeren aus Industrieländern nachweisbar. Andere Effekte einer Zinksubstiution auf den maternalen oder fetalen Outcome wurden nicht beobachtet.
Omega-3-Fettsäuren und Frühgeburtprävention: Olsen und Kollegen wiesen bereits 1985 in ihrer Beobachtungstudie den positiven Zusammenhang zwischen hohem Fischkonsum auf den Faröerinseln, einem längeren Gestationsalter und einer geringeren Rate an Kindern unter 2500 g (Low Birth Weight) als in einer Region mit ethnisch vergleichbarer Bevölkerung nach (3,5% vs. 5,9%) (13). In tierexperimentellen Untersuchungen zeigten Omega-3-
FA eine aktivitätsvermindernde Wirkung besonders auf die Prostaglandine F2a und E2 sowie einen aktivitätssteigernden Effekt auf Prostazyklin (und damit einen das Myometrium relaxierenden «tokolytischen» Effekt). In einer randomisierten Untersuchung mit über 1600 Schwangeren wurde Fischöl bei Risikoschwangerschaften untersucht (15). Das Frühgeburtsrisiko konnte von 13,3% auf 4,6% (OR 0,32; 95%-KI 0,11–0,89) reduziert werden, die
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Schwangerschaftsdauer um 8,5 Tage verlängert und das Geburtsgewicht um 209 g erhöht werden. Das Wiederholungsrisiko für Frühgeburten sank von 33% auf 21% (OR 0,54; 95%-KI 0,30–0,98). Keine Wirkung zeigte sich bei Mehrlingsschwangerschaften. Mehrere Metaanalysen fassten die Ergebnisse von randomisierten Interventionsstudien zusammen, allerdings divergieren die Studien in der Auswahl der Schwangeren(Low- oder High-risk-)Kollektive, der unterschiedlichen Ausgangswerte an Omega-3-FS und der Form, Dauer und Dosis der Supplementierung (z.B: DHA zwischen 133 mg/Tag bis 3g/Tag). Zwei Metaanalysen, die Schwangere mit erhöhtem Risiko für Frühgeburt, Wachstumsretardierung oder Präeklampsie eingeschlossen hatten, zeigten eine Reduktion der Frühgeburten vor 34 Schwangerschaftswochen (SSW). In der Analyse von Makrides wurden 2755 Schwangere eingeschlossen, die Verlängerung der Schwangerschaft betrug 2,6 Tage. Während das Frühgeburtsrisiko vor 37 SSW nicht beeinflusst war, zeigte sich bei 860 Schwangeren eine Risikoreduktion um 31% bei Frühgeburten vor 34 SSW (RR 0,69; 95%-KI 0,49–0,99). Ein systematischer Review von 2007 fokussierte ebenfalls auf Risikoschwangerschaften und bestätigte mit 290 schwangeren Frauen erneut die signifikant tiefere Rate an Frühgeburten vor 34 SSW (RR 0,39; 95%-KI 0,18–0,84) (17). In der Metaanalyse von Szajewska und Kollegen, in der nur Schwangere ohne erhöhte Risiken für Schwangerschaftskomplikationen eingeschlossen waren, fiel der positive Effekt hinsichtlich Frühgeburten vor 37 oder 34 SSW weg (18). Es zeigte sich allerdings ebenfalls eine Verlängerung der Schwangerschaft um 1,57 Tage. Es gibt somit eine wenn auch schwache Evidenz, dass eine Supplementierung mit LCPUFA zu einer Risikoreduktion bei Frühgeburten führt. Relevante Nebenwirkungen traten in keiner Interventionsstudie auf, auch nicht bei einer DHA-Dosis bis zu 1200 mg/Tag (bzw. 2,7 g LCPUFA).
Omega-3-Fettsäuren und niedriges Geburtsgewicht Zusammen mit der Verlängerung der Schwangerschaft zeigte sich nur in der
Metaanalyse von Makrides ein leichter Anstieg des Geburtsgewichtes im Schnitt um 47 g und eine Längenzunahme von 0,48 cm in den fischölsupplementierten Gruppen (19). Ein positiver Effekt auf die Rate an LBW-Kindern zeigte sich in keiner Metaanalyse.
Omega-3-Fettsäuren und Präeklampsie Epidemiologische Beobachtungsstudien bestätigten, dass bei Inuit-Einwohnern mit hohem Fischkonsum die Schwangeren einen niedrigeren Blutdruck am Ende der Schwangerschaft aufweisen und zudem eine niedrigere Inzidenz an schwangerschaftsassoziierten Hypertonien zeigten. Proben aus dem Nabelschnurblut bestätigten höhere Werte an EPA (20). Während kleinere Studien die Rolle eines Defizites an Omega-3-Fettsäuren in der Entstehung einer Präeklampsie klar aufzeigen, sind die bisher publizierten Metaanalysen weniger konsistent. Bei Niedrigund Hochrisikokollektiven zeigte sich kein Unterschied in der Präeklampsierate bei supplementierten oder nicht supplementierten Schwangeren. Auch hier variierte je nach Studie der Beginn der Supplementierung zwischen 15. und 30. SSW. Insgesamt weist dies auf den Bedarf an weiteren, gut ausgearbeiteten Studien mit klar definierten Subgruppen hin.
Omega-3-Fettsäuren und postpartale Depression In Beobachtungsstudien korrelieren niedrige Werte von Omega-3-Fettsäuren
merksätze
■ Kalzium, Zink, Omega-3-Fettsäuren und Kochsalz werden von gesunden Schwangeren in der Schweiz mit ausgewogener Ernährung in ausreichender Menge aufgenommen.
■ Substitutionsbedarf besteht bei Frauen mit chronischen Erkrankungen, einseitiger und vor allem eiweissarmer Ernährung. Eine Ernährungsberatung ist zudem sinnvoll.
■ In der Schwangerschaft sollte bei ausgewogener Ernährung auf die Zusalzung verzichtet werden. Andererseits ist von einer kochsalzreduzierten Diät abzuraten.
im maternalen Blut mit dem klinischen Schweregrad einer Depression. Ergebnisse einer Cross-sectional-Studie zeigen, dass in Ländern mit geringem Fischkonsum die Prävalenz für postpartale Depression 50-mal höher ist als in Ländern mit dem höchsten Fischkonsum (21). Die höchste Prävalenz für postpartale Depression fand sich in Südafrika (24,5%), die tiefste in Japan (2%). Nach den wenigen vorliegenden Interventionsstudien ist es jedoch unklar, ob die zusätzliche Aufnahme von Omega-3Fettsäuren, präventiv oder therapeutisch eingesetzt, die Rate an postpartalen Depressionen senken kann.
Omega-3-Fettsäuren und kognitive
Entwicklung bei Kindern
Hibbeln publizierte 2007 Daten von über
11 000 Mutter-Kind-Paaren mit einem sig-
nifikanten Zusammenhang zwischen der
regelmässigen Einnahme von Omega-3-
FA in Form von Fisch im letzten Drittel
der Schwangerschaft und dem verbalen
Intelligenzquotienten (IQ), der Feinmo-
torik und dem Sozialverhalten im Alter
von 8 Jahren (22). Es ergab sich eine
Dosis-Wirkungs-Kurve zwischen der
Menge an konsumiertem Fisch und der
späteren Entwicklung des verbalen IQ,
wobei das nahezu optimale Ergebnis bei
einem umgerechneten Wert von 200 mg
DHA/Tag lag.
■
PD Dr. med. Irène Hösli Klinik für Geburtshilfe Universitätsspital Basel Spitalstrasse 21 4031 Basel E-Mail: ihoesli@uhbs.ch
Prof. Dr. med. Ernst Beinder Klinik für Geburtshilfe UniversitätsSpital Zürich Frauenklinikstrasse 10 8091 Zürich E-Mail: ernst.beinder@usz.ch
Quellen:
1. Belizan J.M. et al.: Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders in pregnancy. N Engl J Med. 1991; 325: 1399–05.
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GYNÄKOLOGIE 5/2008
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