Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendgynäkologie Groupement Suisse de Gynécologie de l’Enfant et de l’Adolescente (GYNEA)
Frühe Pubertätsentwicklung
Ursachen und Verlauf

Zeitgleich mit der säkulären Akzeleration der Pubertät führt Adipositas bei Kindern zu einer frühen Pubertät bei Mädchen. Der altersgemässe Ablauf ist gestört, jedoch nicht

beschleunigt. Hingegen läuft die Entwicklung bei Pubertas praecox beschleunigt ab und verlangt die weitergehende Diagnostik zum Ausschluss pathologischer Ursachen.

Bereits seit langem ist bekannt, dass Ernährungsstatus und Pubertätsentwicklung eng miteinander verknüpft sind, ein Phänomen, welches als Somatostat-Hypothese beschrieben

Tabelle:
Endokrine Folgen des Übergewichts im Kindesalter

wurde. Sowohl ein Mangel an Fettmasse – beispielsweise bei

Fettzell-Aktivität und ihre Folgen:

Leistungssportlerinnen – als auch die Adipositas können die Pu-

q Frühe Pubertätsentwicklung bei Mädchen mit Adipositas

bertätsentwicklung und/oder die Fertilität bei Frauen beein-

q Brustdrüsenschwellung bei Jungen (Gynäkomastie)

trächtigen. Offensichtlich ist eine bestimmte Fettmasse für un-

q Verzögerte Pubertät bei Jungen (Pubertas tarda)

gestörte Sekretion und Wirkung von Pubertätshormonen

q Leptin-Erhöhung als Stimulus der TSH-Sekretion

vorausgesetzt. Daher führt die Zunahme der Fettmasse nicht nur beim Individuum bereits frühzeitig zu Veränderungen der Geschlechtshormone, die hohe Adipositasprävalenz im Kindesund Jugendalter hat sich auch bereits in einer epidemiologisch bedeutsamen Vorverlegung des Pubertätsbeginns bemerkbar gemacht. In den USA wurde kürzlich gezeigt, dass zeitgleich mit der Zunahme der Adipositas der Pubertätsbeginn in jüngerem Alter als noch vor 30 Jahren

Insulinresistenz und Hyperinsulinismus q Präpubertäre leichte Wachstumsbeschleunigung
(Adiposogigantismus) q Vorzeitige Schambehaarung bei Jungen und Mädchen
(prämature Adrenarche) q Verstärkte Bildung männlicher Hormone in den Eierstöcken
(polyzystisches Ovar-Syndrom)

eintritt. Es gibt Anhaltspunkte

dafür, dass diese Vorverlegung

Labien wachsen und der ober-

des Pubertätsbeginns bei der Adi-

flächlichen Inspektion entgehen

positas durch folgende endokrine

können.

Veränderungen bedingt ist: Zum

einen fungiert das Fettgewebe als endokrines Organ (zum Beispiel durch die Bildung von Leptin und

Frühe Pubertätsentwicklung bei adipösen Mädchen

Östrogenen), zum anderen verän-

Die Fettzelle besitzt die Eigenschaft,

dert sich die Wirksamkeit von

Steroidhormone zu metabolisieren

Hormonen durch die Vermehrung

und sogar zu aktivieren. Infolge der

des Fettgewebes (was am Beispiel

Fettgewebshypertrophie ist auch

der Insulinresistenz und des daraus resultierenden polyzystischen Ovarialsyndroms zu erkennen ist).
Normaler Pubertätsverlauf

Abbildung 1: Oben: Patientin mit Pubertas präcox (B4) bei Mc Cune Albright-Syndrom, typische Café au lait Flecke. Rechts: Fibrodysplasie.

die Aromatase-Aktivität erhöht und bildet aus männlichen Hormonen (z.B. Testosteron) weibliche Hormone (z.B. Östradiol). Dies führt zur Brustdrüsenvergrösserung und hat bei Mädchen natürlich andere Fol-

In Europa werden häufig die Daten

gen als bei Jungen.

der Zürcher Longitudinalstudie

Ende der Neunzigerjahre wurde

(1954-1980) als Normalwerte für

von mehreren Autoren in den

den normalen Pubertätsverlauf zugrunde gelegt, welche aber USA beschrieben, dass die Pubertät in immer jüngerem Alter

schon über 20 Jahre alt sind. Danach setzt die Pubertät bei beginnt: Während das Bruststadium B2 in den Jahren 1969

Mädchen frühestens mit 8 bis 9 Jahren ein und spätestens mit 14 und 1980 im Durchschnittsalter von 11,2 Jahren eintrat, war

Jahren. Die Pubertätsentwicklung dauert etwa 3,2 + 1,5 Jahre. dies 1992/3 im Schnitt bereits mit 10 Jahren der Fall. Damit

Nach dieser Schweizer Studie beginnt die Pubertät meist mit der sind 5 Prozent der weissen amerikanischen Mädchen bereits

Schambehaarung und in 18 Prozent mit der alleinigen Brustent- mit 7 Jahren in der Pubertät und hätten nach alten Kriterien

wicklung, Stadium B2, was einer Brustdrüsenvergrösserung un- eine verfrühte Brustentwicklung. Das Genitalstadium 2 stellt

terhalb des etwas vergrösserten Warzenhofs entspricht. Oft wer- bei Jungen (mit der leichten Rötung und Fältelung des Scro-

den die ersten Schamhaare nicht bemerkt, weil sie an den grossen tums sowie Hodenvergrösserung auf 3 ml) den Beginn der Pu-

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Frühe Pubertätsentwicklung

Kasten:
Definition Pubertas praecox
bei Mädchen = Tanner-Stadium B2 oder P2 vor dem 8. Geburtstag bei Jungen = Tanner-Stadium G2 oder P2 vor dem 9. Geburtstag
und Wachstums- oder Skelettreifungsbeschleunigung bei beiden Geschlechtern.
bertät dar. Das G2 hatten die Jungen 1970 und 1983 im mittleren Alter von 11,7 Jahren erreicht, zwischen 1988 und 1993 bereits im Alter von 11,2 Jahren. Allerdings beruhen die amerikanischen Untersuchungen nur auf visueller Inspektion. Diese Ergebnisse haben die Kinderärzte in den USA veranlasst, den Beginn der verfrühten Pubertätsentwicklung für weisse Mädchen neu zu definieren als die Brust- oder Pubesentwicklung vor dem siebten Geburtstag. Allerdings werden damit bei zirka 12 Prozent der Mädchen endokrinologische Erkrankungen als Ursache der frühen Pubertätsentwicklung übersehen. Aus diesem Grund ist man in Europa bei der alten Definition (siehe Kasten) geblieben: Das Menarchealter ist im Übrigen in allen Ländern in den letzten 50 Jahren konstant geblieben: Beispielsweise liegt es in Deutschland im Schnitt bei 12,9 Jahren (9,8–16,6) und in der Romandie bei 12,6 Jahren. Weitere Einflussfaktoren auf die Pubertätsentwicklung sind: ◗ genetische Disposition (Menarchealter der Mutter, 1. Rasur
des Vaters) ◗ ethnische Zugehörigkeit (Bruststadium 2 bei Schwarzen
früher, mit 8,9 Jahren im Mittel, Menarchealter im Mittelmeerraum früher, bei zirka 12,5 Jahren) ◗ Geburtsgewicht: Mädchen mit geringerem Geburtsgewicht zeigen eine beschleunigte Pubertätsentwicklung mit früher Menarche (11,9 Jahre) und geringerer Endgrösse (160,1 cm) im Mittel ◗ Übergewicht (bzw. erhöhter Body Mass Index, BMI). Die Zunahme des BMI bei amerikanischen Kindern, vor allem bei Mädchen, hat zu einer Vorverlegung der Pubertätsentwicklung, aber nicht zu ihrer Beschleunigung geführt: In mehreren Studien ist ein hoher BMI mit einem jungen Alter bei Pubertätsbeginn assoziiert; dies kann in allen ethnischen Gruppen beobachtet werden. Da aber die Pubertät umso langsamer verläuft, je früher sie, jedenfalls nach dem neunten Lebensjahr, beginnt, ist die Endgrösse bei «früh-normaler» Pubertät nicht reduziert, im Gegensatz zur echten Pubertas praecox. Anders ist es bei Jungen: Wenn viel Fettmasse vorhanden ist, tritt bei ihnen das fortgeschrittene Genitalstadium 3 verspätet ein. Leptin, ein Eiweissprodukt aus Fettzellen, gibt Signale für die Menge der Fettmasse und zudem «Bahn frei» für die Pubertätsentwicklung. Übergewichtige Kinder haben einen hohen Leptinspiegel, daher kann die Pubertät bei ihnen verfrüht beginnen. Beeinflusst wird – bei beiden Geschlechtern – vorwiegend die Reifung der Nebennieren-Androgen-Sekretion (Adrenarche)

und somit die sekundäre Geschlechtsbehaarung. Nur bei Mädchen mit Übergewicht ist auch die gonadale Entwicklung stimuliert. Bei Mädchen steigern rasch ansteigende Östrogene die LH-Sekretion. Damit kommt es zwar zu einer Stimulation der ovariellen Steroidsynthese, aber gleichzeitig zu einem Ungleichgewicht der Ovarfunktion mit Überstimulation der Thekazellen (Hyperthekose). Oft werden zu viele ovarielle Androgene gebildet (z.B. Androstendion): Die Pubertät kann zwar früh beginnen, der altersgemässe Pubertätsablauf ist aber gestört. Auf der anderen Seite ist die Brustentwicklung von Mädchen deutlich vor dem achten Lebensjahr und die Menarche vor dem zehnten Lebensjahr nicht durch Adipositas allein erklärt. Der Verdacht auf eine Pubertas praecox erfordert rasch die weitergehende Diagnostik durch einen pädiatrischen Endokrinologen.
Prämature Thelarche
Definiert als ein ausschliessliches, oft asymmetrisches Brustwachstum vor dem achten Geburtstag ohne weitere Pubertätszeichen stellt die prämature Thelarche eine gutartige Teilform der frühen Pubertätsentwicklung dar. Sie spiegelt die Östrogenkonzentrationen wieder: Östradiol liegt typischerweise um 8,4 pmol/l (Streubreite 0-15) (= 2,3 pg/ml). Mittels Kontrolluntersuchungen während sechs bis zwölf Wochen müssen eine Progredienz der Brustentwicklung und eine Wachstumsbeschleunigung sowie das Auftreten weiterer Pubertätszeichen ausgeschlossen werden. Eine Therapie ist nicht erforderlich.
Prämature Adrenarche
Wenn eine prämature Pubarche, also eine isolierte Schamund/oder Axillarbehaarung sowie Schweissgeruch bei Mädchen vor dem achten Geburtstag, bei Jungen vor dem neunten Geburtstag auftreten und zusätzlich die Androgene erhöht sind, so spricht man von einer prämaturen Adrenarche. Typisch ist die Erhöhung des DHEAS, jedoch nur in einem Rahmen, der zum Pubertätsstadium und der Skelettreife passt. Bei sehr hohen Androgenen oder bei Progredienz der Skelettreifung und des Wachstums sowie bei Virilisierung, wie einer Klitorishypertrophie über 0,5 cm, muss an einen androgenbildenden NNRTumor oder ein adrenogenitales Syndrom gedacht werden. Bei idiopathischer prämaturer Adrenarche ist eine Therapie zwar nicht erforderlich, eine Kontrolle bis ins Erwachsenenalter aber angezeigt, weil die Hyperandrogenämie als Hirsutismus oder PCOS weiter bestehen kann. Aufgrund verschiedener endokriner Regulationsvorgänge ist bei der Adipositas die Sekretion der NNR-Androgene häufig erhöht und der Wachstumsfaktor IGF-I verstärkt wirksam. Dadurch wird zum einen vor der Pubertät das Längenwachstum beschleunigt (Kinder mit nichtsyndromaler Adipositas sind überdurchschnittlich gross), und zum anderen lässt sich bei übergewichtigen Mädchen und Jungen oft eine prämature Adrenarche beobachten.

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Frühe Pubertätsentwicklung

Ursachen der zentralen Pubertas praecox
Bei Mädchen lässt sich für die Pubertas praecox hypothalamischer Genese meist keine pathologische Ursache finden, das heisst, sie ist idiopathisch. Dabei lässt sich fast immer eine genetische Disposition mittels Familienanamnese feststellen. Andernfalls muss nach einer pathologischen Ursache gesucht werden (z.B. Hirntumor). Bei zirka 13 Prozent der aus der Dritten Welt adoptierten beziehungsweise eingewanderten Mädchen lässt sich eine Pubertas praecox finden, auch im Vergleich zu entsprechenden ethnischen Normalwerten. Adipositas oder Aufholwachstum nach Hypotrophie bei Geburt lassen sich nicht als Erklärungen heranziehen. Es gibt Hinweise darauf, dass hohe Spiegel von Pestiziden (z.B. p,p’DDE) als «endokrine Disrupturen» wirken und durch ihre Östrogeneffekte oder deren Entzug den Pubertätsbeginn vorverlegen. Bei Jungen hat die Pubertas praecox fast immer eine pathologische Ursache, weitere Abklärungen sind daher nötig.
Sonderfall: Pseudo-Pubertas praecox
Pseudo-Pubertas praecox wird die verfrühte Pubertät genannt, wenn sie nicht hypothalamisch-hypophysär gesteuert wird. Die Pubertätshormone stammen aus der Peripherie (z.B. gonadalen Tumoren) oder werden extern zugeführt. Die einzelnen Pubertätszeichen können besonders stark ausgeprägt sein oder in ungewöhnlicher Reihenfolge auftreten. Bei Mädchen, besonders im Säuglingsalter, sind Ovarialzysten eine häufige Ursache der Pseudo-Pubertas praecox. Klinische Zeichen wie rasch zunehmende Brustdrüsenkörper, Fluor vaginalis und Genitalstimulation sowie vaginale Blutungen sind begleitet von hohen Östradiolspiegeln. Da die Zysten meist spontan regredieren, kann mit einer Therapie einige Wochen abgewartet werden. Sehr selten muss medikamentös oder operativ durch Ovar-Teilresektion eingegriffen werden.

schlechtsreife sowie zu Kleinwuchs (im Mittel 151 cm) im Erwachsenenalter. Als Spätfolge ist bekannt, dass die frühe Pubertät das Risiko für Mamma- und Endometriumkarzinome und für das polyzystische Ovarialsyndrom erhöht. Für die betroffenen Mädchen stehen die psychosozialen Folgen im Vordergrund: Belastend wirken Aussehen und körperliche Entwicklung, welche von der Peer-Gruppe abweichen. Daher sind die Betroffenen unsicher und zurückgezogen. Zudem sind sie durch nicht altersgemässe sexuelle Kontakte gefährdet. 15 Prozent der früh entwickelten Mädchen sind mit 16 Jahren schwanger – dreimal häufiger als normal reifende Mädchen. Langfristig treten Depressionen oder emotionale Instabilität auf. Gehäuft treten auch Verhaltens- und Schulprobleme auf, was zu verminderter Schulbildung und tieferem Sozialstatus führen kann.

Therapieindikation

Indikation für die medikamentöse Behandlung sind Erkran-

kungsbeginn deutlich vor dem sechsten Geburtstag, progre-

diente Reifung und Verschlechterung der Endgrössenprognose

sowie psychologische Probleme. Die Therapie zielt darauf ab,

die Reifung aufzuhalten, um ein altersgemässes Aussehen zu

erreichen und die Erwachsenengrösse zu verbessern. Zur Be-

handlung der zentralen Pubertas praecox sind LHRH-Analoga,

welche reversibel und sehr wirksam sind, angezeigt.

Die für die Besserung der Pseudo-Pubertas praecox notwendige

Hemmung der Steroidsynthese ist unbefriedigend, eine nor-

male Reifung und Endgrösse kann meist nicht medikamentös

erzielt werden.

◗

PD Dr. med. Dagmar L’Allemand Abteilung Endokrinologie
Ostschweizer Kinderspital St. Gallen E-Mail: dagmar.lallemand@gd-kispi.sg.ch

Spontanverlauf der Pubertas praecox
Unbehandelt führt die Pubertas praecox aufgrund der Reifungsbeschleunigung zu einer verfrühten Menarche und Ge-

Literatur sowie Angaben zur Diagnostik der Pubertas praecox sind bei der Verfasserin erhätlich.

Fortbildungshinweis

23.–26. 09 . 2004: Budapest-Debrecen (Ungarn)
Adolescent Sexual Health
European Network of the International Association for Adolesent Health (IAAH Annual Meeting)

Info: IAAH Departement of Obstetrics and Gynecology Medical and Health Sciene Centre, Universität Debrecen, Ungarn Fax 0036-52 414 577 E-Mail: iaah@dote.hu

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