HERAUSFORDERUNG ALTER
Mangelernährung im Alter
Ursachen frühzeitig erkennen

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Peter Dovjak

Peter Dovjak

Die Malnutrition ist ein bedrohliches geriatrisches Syndrom. Bei einer Mangelernährung steigen das Risiko für perioperative Komplikationen und damit für eine stationäre Aufnahme sowie die Mortalität älterer Patienten. Mit dem geriatrischen Assessment lässt sich das Syndrom rasch erfassen, sodass geeignete medizinische Interventionen rechtzeitig eingeleitet werden können.

Die Nahrungsrestriktion ist laut Grundlagenforschung prinzipiell günstig, um das Risiko für maligne Erkrankungen zu reduzieren, sie hemmt auch die Arteriosklerose und die Inflammationsreaktionen. Tatsächlich findet man in Gesellschaften mit hoher Kalorienzufuhr ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für Brust- und Kolonkarzinome. Paradoxerweise haben weltweit aber Gesellschaften mit dem höchsten Fettund Kalorienkonsum die höchste Lebenserwartung. Nach nationalen Studien zu Ernährungsgewohnheiten haben 15 bis 38 Prozent der Männer und 27 bis 41 Prozent der Frauen eine geringere Proteinzufuhr als empfohlen (1). Mit der steigenden Lebenserwartung erhöht sich die Prävalenz an geriatrischen Syndromen wie der Malnutrition.
Kein Appetit? Bei älteren Menschen ist häufig ein reduzierter Geruchs- und Geschmackssinn die Ursache.
Die Malnutrition ist für die Entwicklung einer Sarkopenie (Muskelmasseverlust mit einhergehendem Kraftverlust) massgeblich verantwortlich. Eine Inappetenz im Alter hat viele Ursachen, darunter psychische, dentale und soziale Probleme sowie onkologische oder gastroenterologische Erkrankungen. Die

Adipositas beeinträchtigt hingegen die Gesundheit und die Funktionalität älterer Patienten. Die Prävalenz liegt in den USA bei einem Drittel der älteren Bevölkerung (2). 
Normale Ernährung im Alter
Die Erhaltung der Gesundheit im Alter und das Wohlbefinden sind massgeblich an eine ausgewogene Ernährung gebunden. Die hier folgenden Empfehlungen wurden der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (ESPEN) entnommen (3). Obwohl der Energiebedarf im Alter über 80 Jahre um 30 Prozent sinkt und eine ausreichende Ernährung angenommen wird, muss oft in dieser Bevölkerungsgruppe eine Mangelernährung an Eiweiss, Mikronähr- und Ballaststoffen festgestellt werden. Die tägliche Energiezufuhr – angegeben in Kilokalorien (kcal) – sollte bei älteren Personen 30 kcal/kg Körpergewicht (KG) betragen. Individuelle Anpassungen nach bestehendem Ernährungszustand, Aktivitätsgrad, Begleiterkrankungen und Akzeptanz sind vorzunehmen. Dabei ist besonders auf die Eiweisskomponente zu achten, die täglich 1 g Protein/kg KG umfassen sollte. Die Zusammensetzung und der Gesamtenergiegehalt lassen sich leicht mit den publizierten Ernährungstabellen prüfen. Die genannte Eiweissmenge ist bei einer Sarkopenie, aber auch im Erkrankungsfall oder postoperativ auf bis zu 2 g/kg KG täglich zu erhöhen, um die Muskelmasse zu erhalten. Bei Schwierigkeiten, diese Menge durch Fleisch zuzuführen, sollte man sie mit Milch- und Soja- sowie bestimmten Gemüseprodukten (ebenfalls Soja) und Eiern kompensieren und bei allen Ernährungsfragen den Rat von Diätexperten einholen.  Ballaststoffreiche Ernährung Da Verstopfung im Alter häufig auftritt, ist auf die Zufuhr ballaststoffreicher Nahrungsmittel zu achten (etwa 25 g Faserstoffe täglich). Die ausreichende Menge an Vollkornbrot und -nudeln, Roggen, Din-

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kel, Weizenkleie, Leinsamen, Hülsenfrüchten (Linsen, Erbsen, Bohnen, Kichererbsen), Kartoffeln, Haferflocken, Äpfeln, Pflaumen, Datteln, Feigen und Mandeln ist den publizierten Ernährungstabellen zu entnehmen (z. B. Lebensmitteltabelle für die Praxis [17]). Mikronährstoffe Mikronährstoffe wie Vitamin B12 und D, Eisen und Kalzium werden im Alter häufig unzureichend aufgenommen. Die Gründe sind in atrophe Magenschleimhautveränderungen oder Nebenwirkungen der laufenden Polypharmazie und bedürfen einer besonderen Diagnostik und Supplementierung. Alkohol wird im Gegensatz zu früheren Empfehlungen (kleine Mengen) überhaupt nicht mehr empfohlen, bleibt aber als Genussmittel in kleinen Mengen erlaubt. Gleiches gilt für Kaffee.
10 Ernährungsregeln
Nach Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Ernährung (ÖGE 2020) gelten zehn Regeln für eine vollwertige Ernährung und eine optimale Nährstoffaufnahme (4): 1. vielseitig und abwechslungsreich essen 2. reichlich Getreideprodukte und Kartoffeln 3. Gemüse und Obst: Nimm «5 am Tag»  4. täglich Milch und Milchprodukte; ein- bis zwei-
mal in der Woche Fisch; Fleisch, Wurst und Eier in Massen 5. wenig Fett und fettreiche Nahrungsmittel 6. Zucker und Salz in Massen 7. reichlich Flüssigkeit 8. schmackhaft und schonend zubereiten 9. sich Zeit nehmen und das Essen geniessen 10. auf das Gewicht achten und in Bewegung bleiben.

Evidenzbasierte Interventionen:
1. Problemliste erstellen gemäss Diagnostik. 2. Intervention bei sozialen Defiziten in Zusammenarbeit
mit den Sozialämtern, der Sozialarbeit und dem familiären Umfeld des Patienten. 3. Ermöglichung des Essens in Gemeinschaft (Gasthaus, Clubs, Tagesbetreuungsstätten, ehrenamtliche Einrichtungen). 4. Behandlung der Begleiterkrankungen, adäquate Schmerztherapie. 5. Anpassung der Medikation – Umstellung, Reduktion, Absetzversuche von «Appetiträubern». 6. Einbeziehung der Logopädie bei Schluckstörungen. 7. Einbeziehung einer Ernährungsberatung bei Malnutrition und Inappetenz. 8. Supplementierung der Nahrung mit Eiweiss und Mikronährstoffen gemäss Labordaten. 9. Zwischenmahlzeiten und Snacks in den Ernährungsplan einbauen. 10. Zeitgerechtes Überprüfen und Anpassung der Interventionen. 
Quelle: nach (12)
(familiäre Verluste, Single-Haushalte), Essensgewohnheiten (hochkalorisch vs. nährstoffhaltig), Funktionalitätseinbussen (Erledigung des Einkaufs, Kochen), sensorische Einschränkungen (Geschmacks-, Geruchssinn), Inappetenz im Alter und Begleiterkrankungen (Magen-Darm-Trakt, kardiovaskuläre Erkrankungen, Zahn-/Munderkrankungen, neurologische sowie Erkrankungen des Bewegungsapparats, psychiatrische Erkrankungen), aber auch durch Diäten und Nebenwirkungen laufender Medikation (6).

Trotz vieler Empfehlungen für eine gesunde Ernährung gibt es keine wissenschaftlich belegten Daten zur optimalen Frequenz der Nahrungsaufnahme (dreimal täglich oder öfter vs. Intervallfasten) und keine abschliessende Bewertung veganer oder vegetarischer versus ausgewogene Ernährung. Es mehren sich jedoch Hinweise auf einen Vorteil bei mediterraner Diät (5). Generell sollen ältere Menschen und geria­ trische Patienten eine Vollkostform erhalten, die bei kleineren Portionsgrössen nährstoffreich ist, Zwischenmahlzeiten beinhaltet und vor allem eine adäquate Proteinzufuhr ermöglicht. Die Haupt- und Zwischenmahlzeiten sollten den individuellen Vorlieben, aber auch den Abneigungen und Fähigkeiten (Art, Menge und Konsistenz der angebotenen Speisen) angepasst und hinsichtlich Geschmack, Geruch und Aussehen appetitlich gestaltet werden. Die Kost sollte zudem möglichst leicht zu kauen und zu schlucken sein.
Risikofaktoren für Malnutrition
Die Einhaltung dieser Empfehlungen ist im Alter gefährdet: durch die Veränderung des sozialen Umfelds

Altersanorexie – andere Ursachen im Alter
Bei Inappetenz denken Ärzte zunächst an maligne sowie invasive und damit komplikationsreiche Erkrankungen und leiten entsprechende Untersuchungen ein. Die Anorexie im Alter hat nach aktueller Studienlage jedoch oft andere Ursachen. Im Alter wird eine Reduktion des Geruchs- und Geschmackssinns beobachtet, eine Veränderung der Cholezystokinin- und Inkretinspiegel und eine veränderte Antwort von Ghrelin nach der Mahlzeit, was zu einem frühzeitigen Sättigungsgefühl führt. Unterschwellige Entzündungsreaktionen mit erhöhtem Interleukin 1, 6 und des Tumor-Nekrose-Faktors bewirken den Appetitverlust. Eine Beobachtungsstudie aus Australien hat als häufigste Ursache der Inappetenz im Alter unerwartete Ursachen wie Hyperthyreose, inadäquate Diäten, Diabetes, Infektionen und Angst vor zu viel Cholesterin in der Nahrung, gefolgt von Malignomen psychiatrischen oder benignen gastrointestinalen Erkrankungen gefunden (7). Daher sind Diagnostik und Therapie diesen Differenzialdiagnosen anzupassen.

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Tabelle:
Nutzen-Risiko-Abwägung einer Gewichtsabnahme im Alter

Risiko

Nutzen

Osteoporoserisiko erhöht

Kardiovaskuläre Mortalität reduziert

Risiko für Malnutrition – Eiweiss, Vitamin D, Mineralstoffe – Lungenfunktion wird verbessert, Schlafapnoerisiko ist

erhöht

reduziert

Cholezystolithiasisrisiko erhöht

Lebensqualität wird erhöht, weniger Depression

Sarkopenie*

Muskuloskeletale Symptome geringer, Aktivitätserhöhung

Stoffwechselverbesserung – Lipide, Diabetes

* Definition einer Sarkopenie (gemessen mit Bioimpedanz oder Dual Energy X-ray Absorptiometry – DEXA): Skeletale Muskelmasse zwei Standardabweichungen unter dem Median der jungen Bevölkerung oder < 7,26 kg/m2 bei Männern und < 5,45 kg/m2 bei Frauen. Quelle: nach (15) Diagnostik, Ernährungsstatus, Malnutrition  Älteren Personen mit einem Risikofaktor für Malnutrition sollte man ein Ernährungsassessment aus folgenden Komponenten anbieten (vgl. auch Kasten Seite 7): 1. Anthropometrie: Body-Mass-Index (BMI; < 18,5 kg/m2 = Untergewicht; 18,5 – 24,9 kg/m2 = Normalgewicht; 25 – 29,9 kg/m2 = Übergewicht; > 30 kg/m2 = Adipositas); Umfangmessung – Hüfte, Taille; Hautfaltenmessung – Beurteilung gemäss publizierten Skalen. 2. Medikamentenüberprüfung (eventuelle Ursache der Malnutrition und der Appetitlosigkeit): Gibt es «Appetiträuber» in der Medikamentenliste? Vor allem Antibiotika, Fungizide, Virostatika, Opiate, Digitalis, Theophyllin, NSAR, Metformin, Psychopharmaka, Parkinson-Mittel, Kalziumpräparate, Kalium, Bisphosphonate, Muskelrelaxanzien, Statine, ACE-Hemmer, Eisenpräparate und «zu viele» davon verursachen eine Inappetenz (8, 9). 3. Status und Anamnese der Begleiterkrankungen: Bei Schmerzen, Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, chronischen Atemwegserkrankungen, Organinsuffizienzen, endokrinen, neurologischen und Tumorerkrankungen etc. sollte man gemäss Leitlinie behandeln und den Gesundheitszustand verbessern. 4. Mini Nutritional Assessment (MNA®): Mit dem MNA wird die Ernährungssituation von Menschen > 65 Jahre erfasst (siehe Linktipp). Es besteht aus einer Voranamnese mit 6 Items mit maximal 14 Punkten und einer Anamnese mit weiteren 12 Items, davon 2 anthropometrische Messungen (Oberarm- und Wadenumfang) mit maximal 16 Punkten. Die Anamnese umfasst Angaben zur Wohnsituation, zur Medikamenteneinnahme und zum Zustand der Haut. Die Daten werden durch direkte Befragung erhoben oder aus den Unterlagen beziehungsweise aus professionellen Einschätzungen oder Messungen ge-

Merksätze
• Ernährungsempfehlungen bei gesunden Älteren können gemäss Leitlinie sicher gegeben werden.
• Ältere Patienten sind durch Malnutrition, aber auch durch sarkopenische Adipositas besonders gefährdet, da schnell Komplikationen auftreten können.
• Die jeweilige Ernährungssituation kann durch das Ernährungsassessment umgehend und klar erfasst werden.
• Die richtigen medizinischen Interventionen sind je nach Situation einzuleiten.
• Die Einbeziehung sozialer, logopädischer, physiotherapeutischer, ergotherapeutischer und interdisziplinärer Kompetenzen ist gegebenenfalls erforderlich.
wonnen. Maximal sind 30 Punkte zu erreichen. Zwischen 17 und 23,5 Punkten liegt der Risikobereich für Unterernährung. Unter 17 Punkten liegt ein schlechter Ernährungszustand vor (10). 5. Prüfung des sozialen Umfelds: Wer kauft ein? Wer kocht? Wie viele Mahlzeiten täglich? Im Rahmen des geriatrischen Assessments wird mit der IADL-Skala nach Lawton und Brody geprüft, einem Verfahren zur Erfassung der Alltagskompetenz geriatrischer Patienten (Geriatrisches Assessment). Es berücksichtigt 8 zentrale, instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens: Einkaufen, Kochen, Haushaltsführung, selbstständiges Telefonieren, Wäschewaschen, Verkehrsmittelbenutzung, Medikamenten- und Geldgebrauch. Jede Tätigkeit wird gewichtet und mit 2 bis 4 Unterpunkten bewertet. Der maximal erreichbare Wert beträgt 8 Punkte (11). Bei Defiziten ist durch den Einsatz von Sozialdiensten und Pflegeeinrichtungen beziehungsweise durch die Aktivierung des familiären Umfelds eine Verbesserung zu erreichen.
Sarkopenie bei Adipositas
Ein hoher BMI ist mit einer erhöhten Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen und bestimmten

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Karzinomen assoziiert. Die niedrigste Mortalität wird bei einem BMI zwischen 20 und 24,9 kg/m2 festgestellt. Diese Daten wurden bei Personen mit einem Durchschnittsalter von 50 Jahren erhoben und zeigten eine hohe Heterogenität (13).  Die Adipositasprävalenz (siehe Linktipp) ist in Europa in der älteren Bevölkerungsgruppe hoch und liegt bei 23 Prozent. Ursächlich fand man eine hohe Energiezufuhr bei reduziertem Energieverbrauch, seltene endokrinologische Erkrankungen (Hypo­ thyreose, Morbus Cushing) oder Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie (Steroide, Psychopharmaka, inadäquate Insulintherapie). Trotz des erhöhten Gesundheitsrisikos bei Adipositas findet man bei Älteren aber die geringste Mortalität bei einem BMI von 28,2 kg/m2 (Männer) und 27,1 kg/m2 (Frauen). Man spricht deshalb von einem Adipositasparadoxon im Alter (14). Problematisch ist die Gewichtsabnahme im Alter wegen des damit verbundenen überdurchschnittlichen Rückgangs der Muskelmasse (Sarkopenie). Hier empfiehlt sich eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung (vgl. Tabelle). Linktipps:
Adipositasprävalenz
Mehr zur Adipositasprävalenz in Europa erfahren Sie unter www.rosenfluh.ch/qr/adipositaspraevalenz oder direkt via QR-Code:
Mini Nutritional Assessment (MNA(R))
Unter www.mna-elderly.com erfahren Sie mehr über den MNA. Via QR-Code d finden Sie die Formulare in verschiedenen Sprachen:

Sarkopenische Adipositas
Im Alter wird manchmal eine Fettleibigkeit bei Normalgewicht festgestellt, erklärbar durch eine zu geringe Muskelmasse. Man spricht hier von einer sarkopenischen Adipositas, die definiert ist durch Sarkopenie und Fettleibigkeit mit einem höheren Prozentsatz als der Median der Bevölkerung und durch Impedanz- oder DEXA-Messungen festgestellt wird. Diese sarkopenische Adipositas ist mit erhöhten kardiovaskulären Risiken verbunden. Die Therapie besteht aus einer Steigerung der Muskelaktivität durch Training und aus einer Umstellung der Ernährung auf eine nährstoffdichte Nahrung mit hohem Anteil an hochwertigem Protein.  Sowohl Sarkopenie als auch Adipositas sind mit dem geriatrischen Syndrom Frailty assoziiert. Die Prävalenz der sarkopenischen Adipositas wird mit 10 Prozent bei den über 80-Jährigen angegeben (16).
Prim. Dr. Peter Dovjak Leiter der Akutgeriatrie, Salzkammergut Klinikum Gmunden A-4810 Gmunden E-Mail: peter.dovjak@ooeg.at
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert. Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 3/2021. Der leicht bearbeitete Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor. Literatur: 1. Paddon-Jones D et al.: Role of dietary protein in the sarcopenia of
aging. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1562S-1566S. 2. Porter Starr KN et al.: Challenges in the Management of Geriatric
Obesity in High Risk Populations. Nutrients. 2016;8(5). 3. Volkert D et al.: ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration
in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. 4. Hanse H: Manual of Nutritional Therapy in Patient Care. Aktuel
Ernahrungsmed. 5. Shikany JM et al.: Dietary Patterns and Mediterranean Diet Score
and Hazard of Recurrent Coronary Heart Disease Events and All-Cause Mortality in the REGARDS Study. J Am Heart Assoc. 2018;7(14). 6. Corish CA et al.: Malnutrition in older adults: screening and determinants. Proc Nutr Soc. 2019;78(3):372-379. 7. Huffman GB: Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. Am Fam Physician. 2002;65(4):640-650. 8. Pilgrim AL et al.: An overview of appetite decline in older people. Nurs Older People. 2015;27(5):29-35. 9. Landi F et al.: Anorexia of Aging: Assessment and Management. Clin Geriatr Med. 2017;33(3):315-323. 10. Guigoz Y et al.: Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54(1 Pt 2):S59-565. 11. Sommeregger U: The multidimensional geriatric assessment. Z Gerontol Geriatr. 2013;46(3):277-85; quiz 85-6. 12. Reuben DB: Quality indicators for the care of undernutrition in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc. 2007;55 Suppl 2:S438-442. 13. Berrington de Gonzalez A et al.: Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med. 2010;363(23): 2211-2219. 14. Dorner TE et al.: Obesity paradox in elderly patients with cardiovascular diseases. Int J Cardiol. 2012;155(1):56-65. 15. Darmon P: Intentional weight loss in older adults: useful or was­ ting disease generating strategy? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(3):284-289. 16. Kalinkovich A et al.: Sarcopenic obesity or obese sarcopenia: A cross talk between age-associated adipose tissue and skeletal muscle inflammation as a main mechanism of the pathogenesis. Ageing Res Rev. 2017;35:200-221. 17. Andersen G, Soyka K: Lebensmitteltabelle für die Praxis; hrsg. von der Deutschen Forschungsanstalt für Lebensmittelchemie, Freising; 5. Auflage.

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