ERNÄHRUNG UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO

Vegetarische Ernährung als Herz-Keislauf-Schutz?
Fakten und Fiktionen
Alexander Ströhle und Andreas Hahn

Alexander Ströhle

In den 1990er-Jahren waren Vegetarier eine Randgruppe, in der Zwischenzeit ist die fleischlose Kost in der Mitte der Gesellschaft angekommen. Die Gründe für eine vegetarische Ernährung sind vielschichtig. Neben ethischen Überlegungen spielen gesundheitliche Motive eine zentrale Rolle. Mediale Berichte vermitteln mitunter den Eindruck, dass eine vegetarische Ernährungsweise einen effektiven Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen bietet (2–5). Ob und in welchem Umfang vegetarische und vegane Kostformen tatsächlich für sich in Anspruch nehmen können, das Herz-Kreislauf-Risiko zu senken, erfahren Sie im folgenden Beitrag.

Andreas Hahn

Etwa 8 Prozent der Frauen und 3 Prozent der Männer ernähren sich der Schweiz vegetarisch (1). Unklar ist bis heute, in welchem Umfang die Ernährungsform langfristig beziehungsweise temporär durchgeführt wird. Der ­Vegetarismus ist allerdings keine einheitliche Ernährungsform, sondern wird in unterschiedli-

chen Ausprägungen praktiziert. Tatsächlich zeigt ein genauer Blick, dass es die vegetarische Ernährung so wenig gibt wie die Mischkost – ein Aspekt, den es bei der g­ esundheitlichen Bewertung vegetarischer Kostformen zu berücksichtigen gilt (Kasten).
Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Kasten:
Vegetarische Ernährungsformen – Gemeinsamkeiten und Unterschiede (5, 34)
Der Begriff Vegetarismus leitet sich aus dem Lateinischen vegetare (= wachsen, leben) ab. Somit kennzeichnet «Vegetarismus» im ursprünglichen Sinne eine «lebende» Ernährungsweise, in der neben pflanzlichen Lebensmitteln nur solche Produkte tierischen Ursprungs verzehrt werden, die von lebenden Tieren stammen. In diesem Sinne hatte der griechische Philosoph Pythagoras (570–510 v. Chr) – der Begründer des klassischen Vegetarismus – die Kostform benannt. Der Vegetarismus ist keine einheitliche Ernährungsform, sondern wird in unterschiedlichen Ausprägungen praktiziert. In Abhängigkeit von der Lebensmittelauswahl lassen sich folgende Formen unterscheiden: • Lakto-Ovo-Vegetarier: verzehren neben pflanzlicher Nahrung Milchprodukte und Eier. • Lakto-Vegetarier: konsumieren zusätzlich zur pflanzlichen Kost Milch und Milchprodukte, aber keine
Eier. • Ovo-Vegetarier: nehmen weder Fleisch und Fisch noch Milch(-produkte) zu sich, verzehren jedoch Eier. • Veganer: lehnen als strenge Vegetarier den Verzehr sämtlicher vom Tier stammender Lebensmittel ab
(Vermeidung von Fleisch, Fisch, Milch und Milchprodukten sowie Eiern). Teilweise bezieht dies auch Honig und andere vom Tier stammende Erzeugnisse (z.B. aus Schafswolle gewonnenes Vitamin D3) oder Bekleidung und Taschen aus Leder mit ein. • «Puddingvegetarier»: ernähren sich zwar ohne Fleisch und Fisch, konsumieren aber überwiegend stark verarbeitete Produkte mit hoher Energie- und geringer Nährstoffdichte.
Vegetarische Kostformen stellen sich damit als heterogen dar; am weitesten verbreitet ist die ovo-laktovegetarische Ernährung. In der Praxis finden sich viele Misch- und Übergangsformen, die nicht der ­Definition des Vegetarismus genügen, bei Studien aber häufig mitberücksichtigt wurden. Hierzu zählen beispielsweise sogenannte Teilzeitvegetarier oder «Flexitarier», Menschen, die vorwiegend vegetarisch leben, aber selten oder wenig Fleisch und Fisch verzehren («Semivegetarier») sowie «Piscovegetarier», die zwar kein Geflügel und Fleisch von Säugern verzehren, wohl aber Fisch und Meeresfrüchte.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in Industrienationen wie der Schweiz die häufigste Todesursache. Dabei dominieren Erkrankungen des atherosklerotischen Formenkreises, insbesondere ischämische Herzerkrankungen und Schlaganfälle. Die Entstehung von atherosklerotischen Gefässveränderungen steht in ­direktem und indirektem Bezug zum Ernährungsund Lebensstil (6).
Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Vegetariern und Veganern
Aufgrund ihrer gesundheitsbewussteren Lebensweise sind Vegetarier weniger oft von kardiovaskulären ­Risikofaktoren wie Rauchen, Bewegungsmangel, (viszeraler) Adipositas, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie betroffen als die Durchschnittsbevölkerung (Tabelle). Blutdruck Lakto-Ovo-Vegetarier und Veganer haben einen im Mittel um 7 mmHg niedrigeren systolischen und ­einen um rund 5 mmHg niedrigeren diastolischen Blutdruck als Nichtvegetarier (7). Vegetarier leiden entsprechend seltener an Hypertonie (8, 9). Bei Berücksichtigung des Alters und Body-Mass-Indexes (BMI) verringern sich die Unterschiede im Hypertonierisiko deutlich (8). Doch selbst wenn Einflussgrös-

6 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 5|2019

ERNÄHRUNG UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO

sen wie Alter, Geschlecht, Bauchumfang und die Höhe des Nüchternblutzuckers berücksichtigt werden, haben Vegetarier ein um rund 30 Prozent reduziertes Hypertonierisiko, verglichen mit Nichtvegetariern (Odd-Ratio [OR]: 0,72; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,55–0,86) (9). Für einen kausalen Zusammenhang zwischen vegetarischer Ernährung und Blutdruck sprechen Interventionsstudien. Wie die metaanalytische Auswertung von sieben kontrollierten Ernährungsstudien mit ­insgesamt 311 Teilnehmern (mittleres Alter 44,5 Jahre) ergab, bewirkt die vegetarische Kost eine Absenkung des systolischen Blutrucks um im Mittel rund 5 mmHg (95%-KI: –6,6 bis –3,1) und des diastolischen Wertes um etwa 2 mmHg (95%-KI: –3,5 bis –1,0) (9).

bestehen keine signifikanten Unterschiede (10). Dabei besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen der ­vegetarischen Ernährung und der Höhe der Blutlipide, wie Interventionsstudien belegen. In einer kürzlich veröffentlichen Metaanalyse von elf Interventionsstudien wurde für die vegetarische Ernährung über alle Studien hinweg eine Senkung der Gesamtcholesterolkonzentration im Mittel um 14 mg/dl (0,36 mmol/l) (95%-KI: –21,3 bis –6,6) und des LDLSpiegels um 13 mg/dl (0,34 mmol/l) (95%-KI: –22,0 bis –4,3) ermittelt. Die Konzentration der Triglyzeride blieb unverändert, während das HDL-Cholesterol geringfügig abfiel (11).
Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Vegetariern und Veganern

Lipidprofil Sich vegetarisch ernährende Personen weisen meist ein günstigeres Lipidprofil auf als Nicht-Vegetarier. Ihre Blutkonzentration an Gesamtcholesterol und LDL-Cholesterol liegt etwa 20 bis 30 mg/dl (0,52– 0,78 mmol/l) unter der von Nichtvegetariern. Bezüglich des HDL-Cholesterols und der Triglyzeride

Da Vegetarier seltener von den genannten Risikofaktoren wie Hypercholesterolämie und Hypertonie betroffen sind, sollten sie auch weniger oft an kardiovaskulären Ereignissen erkranken als Nichtvegetarier. Allerdings ist die Studienlage keineswegs eindeutig und differiert unter anderem in Abhängigkeit vom Endpunkt.

Abbildung: Forest-Plot-Darstellung des relativen Risikos für kardiovaskuläre Endpunkte von vegetarisch lebenden Personen im Vergleich zu Nichtvegetariern – Ergebnisse einer Metaanalyse von Kohortenstudien (5), erstellt auf Basis von (10)

Tabelle:
Kardiometabolische Risikofaktoren bei Vegetariern im Vergleich zu Nichtvegetariern – Ergebnisse einer Metaanalyse von Querschnitts- und Beobachtungsstudien (5); basierend auf Daten von (10)

Vegetarier vs. Mischköstler

Veganer vs. Mischköstler

Parameter

Anzahl der Gewichtete mittlere Differenz p-Wert

Anzahl der Gewichtete mittlere

Studien

(95%-KI)

Studien

Differenz und zugehöriges

95%-KI

Body-Mass-Index (kg/m2) 71

–1,49 (–1,72 bis 1,25)

< 0,0001 19 –1,72 (–2,21 bis –1,22) Gesamtcholesterol (mg/dl) 64 –28,16 (–31,22 bis –25,10) < 0,0001 19 –31,02 (–34,82 bis –27,21) LDL-Cholesterol (mg/dl) 46 –21,27 (–24,27 bis –18,27) < 0,0001 13 –22,87 (–29 bis –15,82) HDL-Cholesterol (mg/dl) 51 –2,72 (–3,40 bis –2,04) < 0,0001 15 –1,54 (–2,96 bis –0,12) Triglyzeride (mg/dl) 55 –11,39 (–17,42 bis –5,37) 0,02 13 –9,35 (–20,28 bis 1,57) Blutglukose (mg/dl) 27 –5,08 (–5,98 bis –4,49) < 0,0001 4 –6,38 (–12,35 bis –0,41) p-Wert < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,61 0,09 0,04 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 5|2019 7 ERNÄHRUNG UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO Kardiovaskuläre Morbidiät Das Risiko für eine ischämische Herzerkrankung ist bei Vegetariern signifikant um 25 Prozent geringer als bei Nichtvegetariern. Auch kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt treten bei vegetarisch lebenden ­Personen etwas seltener auf, wobei die Unterschiede mit einem 95%-KI von 0,86 bis 1,00 knapp die statistische Signifikanz verfehlen. Keinen Vorteil haben Vegetarier bei zerebrovaskulären Erkrankungen (Abbildung) (10). Bei genauer Betrachtung fällt auf, dass der risikosenkende Effekt der vegetarischen Lebensweise gegenüber ischämischen Ereignissen in den AdventistenStudien (Risk-Ratio [RR]: 0,70; 95%-KI: 0,60–0,82) ausgeprägter war als in den übrigen Kohorten (RR: 0,79; 95%-KI: 0,71–0,88). Auch die Dauer der vegetarischen Lebensweise wirkt sich offenbar aus. So lag die Risikoreduktion bei Studien mit einer Beobachtungsdauer von mindestens 14 Jahren bei 30 Prozent (95%-KI: 0,63–0,78) und bei einem Beobachtungszeitraum von weniger als 14 Jahren bei 16 Prozent (95%-KI: 0,84–0,96) (10). Kardiovaskuläre Mortalität Inwieweit vegetarisch lebende Personen seltener an kardiovaskulär bedingten Ereignissen versterben als Nicht-Vegetarier, wurde in mehreren Kohortenstudien untersucht. In einer gepoolten Analyse von fünf Kohorten mit 27 808 Vegetariern und 48 364 Nichtvegetariern, die im Mittel 11 Jahre unter Beobachtung standen, lag die Mortalität aufgrund ischämischer Herzerkrankungen bei den Vegetariern um 24 Prozent niedriger als bei den Nichtvegetariern (95%-KI: 0,62–0,94). Kein Unterschied bestand in der Sterblichkeit aufgrund zerebrovaskulärer Erkrankungen. Aufgeschlüsselt nach der Ausrichtung der vegetarischen Ernährung ergab sich für Lakto-Ovo-Vegetarier ein um 34 Prozent und für Veganer ein um 26 Prozent vermindertes Sterblichkeitsrisiko für ischämische Ereignisse. Ebenfalls um 34 Prozent reduziert war die Mortalität bei Personen, die zwar Fisch, aber kein Fleisch verzehrten. Für Menschen, die nur gelegentlich Fleisch verzehrten, war das Mortaliätsrisiko aufgrund ischämischer Erkrankungen um 20 Prozent vermindert (12). Da bei der statistischen Auswertung nur wenige, nicht ernährungsbedingte Einflussgrössen, darunter Alter, Geschlecht und Rauchgewohnheiten, vollständig berücksichtigt wurden, bleibt unklar, welcher Anteil der Ernährungsweise an der verminderten Mortalität zukommt. Aufschlussreich sind in diesem Zusammenhang jüngste Auswertungen der britischen Vegetarierstudien (4) sowie der AHS-2-Kohorte (13). Um den Einfluss sonstiger ­Lebensstileffekte auf das Ergebnis möglichst auszuschliessen, wurden zahlreiche Störgrössen wie Geschlecht, Alkoholkonsum, Rauchverhalten, körperliche Aktivität und BMI bei der Datenauswertung berücksichtigt. Ergebnis: Weder für Veganer noch für Lakto-Ovo-Vegetarier war ein vermindertes Mortalitätsrisiko aufgrund ischämischer und kardiovaskulärer Erkrankungen nachweisbar (4, 13). Dateninterpretation und Fazit Das reduzierte Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere für ischämische Herzerkrankungen, beruht vermutlich zu einem Grossteil auf dem niedrigeren Blutdruck und dem günstigeren Lipidprofil von vegetarisch lebenden Personen (14, 15). Bereits eine vergleichsweise geringe Reduktion des systolischen Blutdrucks um 5 mmHg mindert das Risiko für koronare Herzerkrankungen um etwa 9 Prozent und jener für Schlaganfälle um 14 Prozent (7). Basierend darauf würde sich für Vegetarier mit ihrem im Schnitt 7 mmHg geringeren systolischen Blutdruck (10) ein um rund 13 Prozent vermindertes KHK-Risiko errechnen. Für das Schlaganfallrisiko ergibt sich rein rechnerisch eine Risikosenkung um rund 20 Prozent. In einer ähnlichen Grössenordnung bewegen sich die Schätzungen für das LDL-Cholsterol. Jede Absenkung des LDL-Spiegels um rund 40 mg/dl (1,03 mmol/l) mindert das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 30 Prozent (11). Für vegetarisch lebende Personen mit ihrem um rund 30 mg/dl (0,78 mmol/l) geringeren LDL-Spiegel (Tabelle) ergibt dies rechnerisch eine Minderung des kardiovaskulären Risikos um 23 Prozent. Frühere Schätzungen hatten – allein basierend auf den tieferen Cholesterolwerten – für Vegetarier ein um 24 Prozent erniedrigtes und für Veganer ein um 57 Prozent reduziertes KHK-Risiko ergeben (16). Unter den Nahrungsfaktoren, die sowohl über die Beeinflussung von Lipidprofil und Blutdruck als auch über andere Mechanismen das kardiovaskuläre Risiko reduzieren, sind vor allem Obst und Gemüse, Sojaerzeugnisse, Vollkornprodukte sowie Nüsse und Samen von Bedeutung. Ein vermehrter Konsum dieser Lebensmittel wurde in zahlreichen Kohortenstudien und Metaanalysen mit einem verminderten Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfällen in Verbindung gebracht (6, 17). Mit einer darauf basierenden vegetarischen Kost werden reichlich kardiovaskulär protektive Substanzen, darunter Pflanzenprotein, Ballaststoffe, Kalium und Magnesium, antioxidative Vitamine (C und E) sowie sekundäre Pflanzenstoffe (Phytochemicals; u.a. Phytosterole und Carotinoide) zugeführt (Übersicht bei [6]). Auch die Fettsäurezusammensetzung (mehr α-Linolensäure, weniger gesättigte Fettsäuren) der Nahrung wirkt sich günstig auf das Lipidprofil und das kardiovaskuläre Risiko aus (6, 18). Gesundheitsbewusst lebende Vegetarier und Veganer meiden zudem meist Auszugsmehlprodukte, Süsswaren und mit Zucker oder Fruktosesirup gesüsste Erfrischungsgetränke sowie definitionsgemäss fettreiche Wurstwaren (19–23) – allesamt Lebensmittel mit einem ungünstigen kardiometabolischen Risikoprofil (6). Auf der anderen Seite nehmen Vegetarier durch das Meiden von Fisch keine langkettigen hochungesättigten Omega-3-Fettsäuren (insbesondere Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure) auf; auch die ­Taurinaufnahme ist marginal. Beides wird mit einer erhöhten Thrombozytenaggregationsneigung in Verbindung gebracht (24, 25). Auch die Serumkonzent- 8 Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 5|2019 ration von Homocystein ist bei Vegetariern, insbesondere bei Veganern, meist erhöht (Ursache: Mangel an Vitamin B12) ([26], Übersicht bei [27]). Die vegetarische Ernährung übt in dieser Hinsicht keinen kardioprotektiven Effekt aus, sondern könnte sogar das Auftreten atherothrombotischer Ereignisse begünstigen. Dies erklärt möglicherweise, dass Vegetarier trotz ­ihrer insgesamt vorteilhaften Risikokonstellation nicht seltener von zerebrovaskulären Ereignissen betroffen sind als Nichtvegetarier (10, 28). Dass ein vollständiges Meiden von Fleisch und Fisch nicht per se mit günstigen Effekten auf das kardiovaskuläre System verbunden ist, zeigen Studien an ­Indern und Pakistanern, die sich in Grossbritannien niedergelassen haben. Obwohl ein Grossteil dieser Ethnie vegetarisch lebt, sind kardiale Ereignisse wie Myokardinfarkt weitverbreitet (29–31). Auch gibt es keine überzeugenden Belege für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Fleisch, Eiern und Milchprodukten und dem ­Risiko für koronare Ereignisse (17). Zudem ging der Konsum einer mediterranen Kost mit moderaten ­Anteilen an Fisch, Geflügel und Milchprodukten in Beobachtungs- und Interventionsstudien mit einer signifikanten Minderung der kardiometabolischen Risiken einher (17, 32, 33). Korrespondenzadressen: Dr. Alexander Ströhle, Prof. Dr. Andreas Hahn Gottfried-Wilhelm-Leibniz Universität Hannover Institut für Lebensmittelwissenschaft und Humanernährung Am Kleinen Felde 30 D-30167 Hannover E-Mails: stroehle@nutrition.uni-hannover.de, hahn@nutrition.uni-hannover.de ERNÄHRUNG UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 5|2019 9 ERNÄHRUNG UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO Literatur: 1. menuCH von BLV und BAG, Bochud et al. (2017). www.blv.admin.ch/blv/de/home/lebensmittel-und-ernaehrung/.../ menuch.html 2. Craig WJ: Nutrition Concerns and Health Effects of Vegetarian Diets. Nutr Clin Pract 2010; 25(6): 613–620. 3. Orlich MJ, Fraser GE: Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2: a review of initial published findings. Am J Clin Nutr 2014; 100 (Supplement 1): 353S–358S. 4. Appleby PN, Crowe FL, Bradbury KE, Travis RC, Key TJ: Mortality in vegetarians and comparable nonvegetarians in the United Kingdom. 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