ERNÄHRUNG DES BETAGTEN MENSCHEN
Omega-3-Fettsäuren im Alter: Aktuelle Datenlage und Empfehlungen

Simon Schietzel

Simon Schietzel
Omega-3-Fettsäuren sind für den menschlichen Organismus essenziell, da sie nur ungenügend synthetisierbar sind. Sie müssen daher mit der Nahrung regelmässig zugeführt werden. Im Fokus der ernährungsmedizinischen Gesundheitsforschung stehen insbesondere die Omega-3Fettsäuren EPA (Eicosapentaensäure), DHA (Docosahexaensäure) und ALA (a-Linolensäure). Im Beitrag wird die derzeitige evidenzbasierte Studienlage zur Wirksamkeit der Omega-3-Fettsäuren in der Ernährungsmedizin beim betagten Menschen aufgezeigt.

Omega-3-Fettsäuren: woher der «Hype»?

Der internationale «Ruhm» der Omega-3-Fettsäuren

(Kasten 1) hat seinen Ursprung in epidemiologischen

Forschungsergebnissen zu Determinanten kardiovas-

kulärer Erkrankungen aus den frühen Siebzigerjahren.

Das wissenschaftliche Interesse kardiovaskulärer Pri-

märprävention galt damals verstärkt den Inuit der

Nordwestküste Grönlands, welche zu jener Zeit er-

staunlicherweise praktisch frei von kardiovaskulären

Erkrankungen waren (1). Systematische Untersuchun-

gen lieferten deutliche Hinweise, dass die Inuit dieser

Regionen ihre niedrige Prävalenz von Herz-Kreislauf-

Erkrankungen nicht primär einem genetischen Vorteil,

sondern vielmehr ihrer fast ausschliesslich meerestier-

basierten Ernährung zu verdanken schienen (2). In den

darauffolgenden Jahren konnten durch weltweite For-

schungsanstrengungen die Omega-3-Fett-

säuren EPA (Eicosapentaensäure) und

Acides gras oméga-3 chez la personne âgée: données récentes et recommandations

DHA (Docosahexaensäure) als Substrat dieser ernährungsmedizinischen Prävention identifiziert und ihre Effekte genauer untersucht und differenziert werden.

Mots-clés: acides gras oméga-3 – processus de vieillissement – recommandations fondées sur des preuves – substitution d’oméga-3

Heute, 50 Jahre später, verfügen wir über eine grosse Anzahl von Daten aus hochqualitativen Studien zur Omega-3-Wirkung auf verschiedene Organsysteme.

Au centre de la recherche en médecine de la nutrition figurent en particulier des acides gras oméga-3 comme l’acide eicosapentaénoïque, l’acide docosahexaénoïque et l’acide alpha-linolénique. L’article présente les données fondées sur des preuves les plus récentes sur l’efficacité de ces acides gras oméga-3 en médecine de la nutrition chez la personne âgée.

Bedeutung von Omega-3-Fettsäuren im Alter
Der ernährungsmedizinische Einsatz von Omega-3-Fettsäuren zur nachhaltigen Unterstützung eines gesunden Alterungsprozesses imponiert attraktiv, da sich positive Effekte auf entscheidende altersassoziierte

Krankheiten, Syndrome, Beschwerden und Degenerationsprozesse gezeigt haben. Wie signifikant und «belastbar» diese Effekte in einer evidenzbasierten Gesamtbetrachtung tatsächlich sind, soll im Folgenden ausgeführt werden. Herz-Kreislauf-System: Gesundheit und Lebensqualität im Alter sind massgeblich mit der kardiovaskulären Gesundheit verbunden. In der Schweiz verstirbt etwa ein Drittel der Menschen vorzeitig an HerzKreislauf-Erkrankungen. Etwa 115 000 Bürger pro Jahr sind so schwer kardiovaskulär erkrankt, dass sie hospitalisiert werden müssen. Zirka 30 000 Menschen pro Jahr erleiden Myokardinfarkte oder Schlaganfälle, und der Anteil an Patienten mit Bluthochdruck steigt ab dem 75. Lebensjahr auf über 50 Prozent (3). Ab dem 85. Lebensjahr sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die mit Abstand häufigste Todesursache (4). Zwischen 1989 und 2008 zeigten vier grosse, randomisierte, plazebokontrollierte Studien (RCT) bei insgesamt 40 000 Patienten mit kürzlich erlittenem Myokardinfarkt, bestehender Herzerkrankung oder -insuffizienz, dass mit einer Substitution von 500 bis 1800 mg EPA + DHA über 2 bis 4,6 Jahre eine signifikante und erhebliche relative Risikoreduktion erzielt werden konnte (DART: koronare Mortalität –29%, GISSI: Allgemeine Mortalität, Myokardinfarkt oder Schlaganfall –14%, YELIS: schweres kardiovaskuläres Ereignis –19%, GISSI-HF: Allgemeine Mortalität bei Herzinsuffizienz –9% (5–8). In den grossen Omega3-RCT der darauffolgenden Jahre konnte dieser Erfolg nicht bestätigt werden: Die Studien Alpha OMEGA, SU.FOL.OM3, ORIGIN, R&P und AREDS-2 (2010– 2014) ergaben bei einer 4,8 bis 6,2 Jahre durchgeführten Substitution von 376 bis 1000 mg EPA + DHA bei insgesamt fast 50 000 Patienten mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren oder manifester koronarer

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Herzkrankheit (KHK) gegenüber den Plazeboarmen keinerlei sekundärpräventive Effekte (9–13). Erklärungsansätze bezüglich der Diskrepanz zu den älteren Studien sind qualitative Unterschiede (z.B. YELI und GISSI unverblindet) sowie die klar bessere kardiovaskuläre Basistherapie der Probanden in den aktuelleren Studien mit damit mutmasslich geringerer additiver Omega-3-Wirkung. Zwischen 2011 und 2018 ergaben 6 von 10 Metaanalysen plazebokontrollierter Studien keinen Benefit durch eine Omega-3-Substitution bezüglich Vorhofflimmern, kardiovaskulärer Ereignisse, Herztod und Herzinsuffizienz (14–19). In 4 der 10 Metaanalysen zeigte sich eine Herzfrequenzreduktion (20), eine moderate Assoziation mit reduzierten kardialen Todesfällen (21) sowie Hinweise für einen möglichen Schutz vor vaskulären Events (22) und schlechterem Outcome bei Herzinsuffizienz (23). Zusammenfassend ist nach der anfänglichen Euphorie, dass mit Omega-3-Fettsäuren eine effektive nutritive Therapieoption für die belastenden und häufigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu haben sei, etwas Ernüchterung eingekehrt. Empfehlungen internationaler kardiologischer Fachgesellschaften geben eine gute Hilfe für die Praxis (Kasten 2). Muskel- und Knochengesundheit: Wichtige Determinanten für den Erhalt einer maximalen Autonomie im Alter sind Muskelfunktion, Knochenqualität, Gelenkgesundheit und allgemeine Leistungsfähigkeit. Bei gesunden 60- bis 85-jährigen Senioren (n = 60) wurde durch eine plazebokontrollierte Intervention mit 1,86 g EPA + 1,5 g DHA über 6 Monate eine signifikante Steigerung von Muskelmasse und Muskelkraft erzielt (Oberschenkelmuskelvolumen via MRI +3,6%, Griffkraft +2,3 kg) (27). Weitere RCT konnten durch Omega-3-Gaben eine signifikante Zunahme der Muskelproteinbiosynthese (28), der maximalen Sauerstoffaufnahme (29) sowie der Ganggeschwindigkeit (30) nachweisen. Allerdings zeigten sich bei 53 Senioren mit reduzierter Muskelmasse in einem 12-wöchigen RCT durch Substitution von 1,3 g Omega-3-Fettsäuren (660 mg EPA + 440 mg DHA) keine Verbesserung von Body-Composition (via Bioimpedanz), Muskelkraft (Griffkraft), und allgemeiner Mobilität (Timed-get-up-and-go-Test) (31). Eine Verbesserung der Knochendichte (32) oder des Testosteronspiegels (33) konnte bisher nicht gezeigt werden, die RCT-Ergebnisse bezüglich Knochen-Turn-over (34) und Arthrosebehandlung (35–38) sind unterschiedlich. Zusammenfassend rechtfertigt die gegenwärtige Datenlage keine dauerhafte Substitution. Die DO-HEALTH-Studie wird über den Zusammenhang von Omega-3-Fettsäuren und muskuloskelettaler Gesundheit weitere wichtige Erkenntnisse liefern. Inflammaging: Der Zustand einer chronischen, niedriggradigen Entzündungsreaktion hat sich für die Alterung von Organsystemen sowie für die Entwicklung altersassoziierter Erkrankungen als sehr ungünstig erwiesen (39, 40), woraus der Kunstbegriff Inflammaging hervorging. Während auf molekularer Ebene ein dauerhafter Entzündungszustand als wichtige

Kasten 1:
Was sind Omega-3-Fettsäuren?
Omega-3-Fettsäuren sind langkettige (≥ 14 C-Atome), mehrfach ungesättigte Fettsäuren (≥ 2 C=C-Doppelbindungen), deren erste Doppelbindung vom Ende (Omega) aus gezählt an dritter Stelle der Kohlenstoffkette steht (Omega 3). Sie liegen in ihrer natürlichen Form cis-konfiguriert vor (H-Atome auf der gleichen Seite der C=C-Verbindung), sind für den menschlichen Organismus essenziell, das heisst ungenügend synthetisierbar, und müssen daher mit der Nahrung regelmässig zugeführt werden. Im Fokus der ernährungsmedizinischen Gesundheitsforschung stehen insbesondere die Omega-3-Fettsäuren EPA (Eicosapentaensäure), DHA (Docosahexaensäure) und ALA ( -Linolensäure). Abkürzungen: C = Kohlenstoff, H = Wasserstoff
Kasten 2:
Empfehlungen kardiologischer Fachgesellschaften zum Einsatz von Omega-3-Fettsäuren
American Heart Association (AHA) 2017 (24) Der Einsatz von Omega-3-Fettsäuren ist: • reasonable (angemessen): Zur Sekundärprävention der KHK bei Patienten mit bestehender KHK be-
züglich der Endpunkte Progress der KHK und plötzlicher Herztod. • reasonable (angemessen): Zur Sekundärprävention für ein besseres Outcome bei Herzinsuffizienz. • Nicht indiziert: Für die Primärprävention der KHK bei Hochrisikopatienten (auch Diabetes); für die
Sekundärprävention von Vorhofflimmern (VHF); für die Prävention von VHF nach Kardiochirurgie; für die Primärprävention des Schlaganfalls bei Hochrisikopatienten. • bis heute unklar: Bei der Primärprävention der KHK in der generellen Bevölkerung; bei der Primärprävention von VHF; bei der Primärprävention der Herzinsuffizienz; bei der Sekundärprävention des Schlaganfalls.
Europäische Gesellschaft für Kardiologie/Europäische Atherosklerose Gesellschaft (ESC/EAS) 2016 (25) • Es braucht mehr Evidenz für die präventive Wirksamkeit, um eine Verschreibung von Omega-3-FS zu
rechtfertigen. • Omega-3-FS haben keinen cholesterinsenkenden Effekt. • Es braucht mehr Evidenz für die präventive Wirksamkeit, um eine Verschreibung von Omega-3-FS zu
rechtfertigen.
Europäische Leitlinien zur kardiovaskulären Krankheitsprävention in der klinischen Praxis (26) • Mit aktuell verfügbaren kardioprotektiven Therapien ist es «debatable» (diskutierbar, umstritten), ob
Omega-3-FS einen protektiven Effekt haben. • EPA und DHA verändern den Serum-Cholesterol-Spiegel nicht.
Kasten 3:
Wie viel Omega-3-Fettsäuren soll ein älterer Mensch zu sich nehmen und in welcher Form? (93–97)
• Derzeit gelten die gleichen allgemeinen Empfehlungen wie für das Erwachsenenalter, das heisst 1 bis 2 Portionen fettreicher Fisch pro Woche (= 150–300 g Fisch). Damit kann die von vielen Fachgesellschaften empfohlene Menge von etwa 250 mg Omega-3-Fettsäuren (= Summe EPA + DHA) pro Tag zugeführt werden. Spezifische Empfehlungen für das Seniorenalter gibt es bis heute nicht.
• Fettreiche Fische sind Lachs, Hering, Sardinen, Makrele, Thunfisch, Heilbutt (1000–3000 mg). Fettarme Fische wie Forelle, Kabeljau, Scholle und Seehecht haben immerhin 280 bis 840 mg EPA + DHA/100 g.
• Die natürliche Einnahme über Lebensmittel ist immer zu bevorzugen. Auf Supplemente nur dann zurückgreifen, wenn der Bedarf durch die Nahrung nicht gedeckt werden kann.
• Die Supplementdosis ist die gleiche wie die Nahrungsdosis: 250 mg EPA + DHA (Summe)/Tag. • Zur kardiovaskulären Sekundärprävention werden bei unsicherer Evidenz 250 bis 500 mg pro Tag
(Summe EPA + DHA) empfohlen. Bei der schweren, therapierefraktären Hypertriglyzeridämie werden 2 bis 4 g/Tag als Add-on-Behandlungsversuch empfohlen. • Packungsbeilagen beachten, nur explizite EPA- und DHA-Mengen sind entscheidend.
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Alterungsätiologie anerkannt ist, bestehen bei komplexer Interaktion der beteiligten Systeme viele Fragen bezüglich der adäquaten Mess- und Quantifizierbarkeit. Omega-3-Fettsäuren besitzen ernährungsmedizinisch ein antiinflammatorisches Potenzial, dessen Nutzbarkeit in den letzten Jahren zunehmend in randomisiert-kontrollierten Studien evaluiert wurde. Die meisten Daten kamen hierbei von RCT mit Patienten, welche an einer schweren, chronischen Niereninsuffizienz (41–45), erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (46–50) oder an einer chronischen Polyarthritis (51) litten. Endpunkte waren, neben anderen, vor allem die Entzündungsmediatoren IL-6, TNF-a und CRP. Fortgeschritten chronisch nierenerkrankte und insbesondere dialysepflichtige Patienten haben ein besonders hohes Risiko für eine Low-grade-Inflammation. Von 6 RCT (4 bei Dialysepatienten) mit täglicher Substitution von 0,3 bis 2,9 g EPH + DHA über 8 bis 24 Wochen zeigten 4 Studien keinen Effekt auf Serummarker systemischer Inflammation, 2 Studien eine minim positive Wirkung auf IL-1β (41), Ferritin und die IL6/IL-10-Ratio (43). Von 2 aktuellen Metaanalysen (52, 53) mit 487 und 1461 vorwiegend dialysepflichtigen Patienten, einer Omega-3-Dosis von 1 bis 6 g respektive 1 bis 3 g, und Interventionsdauern von 2 bis 6 Monaten, zeigten sich ausser einer minimen CRP-Re-
Kasten 4:
Omega-3-Fettsäure-Quellen für eine vegane oder vegetarische Ernährung im Alter
• EPA und DHA entstammen hauptsächlich tierischen Nahrungsquellen. • EPA und DHA können in kleinen Mengen aus der «pflanzlichen Omega-3-Fettsäure» a-Linolensäure
(ALA) synthetisiert werden. • Gemäss der Harvard School of Public Health und der Weltgesundheitsorganisation ist keine Supple-
mentierung von EPA + DHA notwendig, solange regelmässig und reichlich ALA-haltige Lebensmittel verzehrt werden (98, 99). • ALA findet sich zum Beispiel in Walnüssen, Raps, Soja, Leinsamen (inkl. Ölen) sowie in grünblättrigem Gemüse. • Bei Supplementwunsch können (Zucht-)Algenpräparate verwendet werden.
Kasten 5:
Merksätze
• EPA und DHA sind die ernährungsmedizinisch entscheidenden Omega-3-Fettsäuren. • Die grossen Erwartungen präventiver und therapeutischer Omega-3-Wirkungen konnten wissenschaft-
lich nicht in erhofftem Masse bestätigt werden. Ein nüchterner evidenzbasierter Umgang sowie das Abwarten weiterer grosser Studien ist empfehlenswert. • 250 mg EPA + DHA (Summe) pro Tag, enthalten in 1 bis 2 Portionen fettreichen Fischs pro Woche, decken den allgemeinen menschlichen Bedarf (im Erwachsenen- und Seniorenalter). • Supplementierung nur, wenn alimentäre Zufuhr nicht ausreichend. • Supplementdosis ist analog zur Nahrungsdosis (250 mg/Tag). • Einzige leitlinienbasierte Indikationen: Sekundärprävention bei Herzkrankheit und Herzinsuffizienz: 250–500 mg (Summe EPA + DHA) pro Tag (Kann-Entscheid); therapierefraktäre Hypertriglyzeridämie: 2–4 g/Tag. • Derzeit keine eindeutige Evidenz bezüglich Prävention oder Therapie von Inflammation, Schlaganfall, Vorhofflimmern, Erkrankungen des Bewegungsapparates, Depressionen, Ängsten, Tumorleiden oder Kognitionsstörungen.

duktion in letztgenannter Analyse keinerlei Veränderungen der Inflammationsmarker. In 4 von 5 RCT mit kardiovaskulären Risikopatienten (Diabetes, metabolisches Syndrom, Arteriosklerose) zeigte sich durch die Omega-3-Gabe eine signifikante Reduktion von IL-2, TNF-a (46), CRP (48, 49) oder IL-18 (50). Bei Patienten mit chronischer Polyarthritis ergab die metaanalytische Auswertung von 20 RCT mit insgesamt 1252 Probanden eine positive Wirkung von Omega 3 auf die klinische Krankheitsaktivität bei Reduktion nur eines einzigen, systemischen Entzündungsparameters (Leukotrien B4) (51). Für relativ gesunde Senioren oder für solche, die an Gebrechlichkeit oder Demenz leiden, gibt es noch keine ausreichende Evidenz (54–57). Auch hier wird die DO-HEALTH-Studie weitere Erkenntnisse bringen. Zusammenfassend ist nach aktueller Datenlage weder für den allgemeinen Alterungsprozess noch bei potenziell inflammationssteigernden Erkrankungen eine dauerhafte Omega-3-Substitution zu rechtfertigen. Tumorerkrankungen: Maligne Prozesse gehören zu den wichtigsten altersassoziierten Krankheitsentwicklungen, die einer langen und gesunden Lebenserwartung entgegenstehen. Zwischen dem 65. und 84. Lebensjahr machen sie den grössten Anteil der zum Tod führenden Erkrankungen aus (4). Das Interesse an einem ernährungsmedizinischen Einsatz von Omega3-Fettsäuren zur Prävention und Therapie maligner Leiden liegt nahe, da sich günstige Effekte auf eine Vielzahl onkogener Signalwege gezeigt haben. Besondere Hoffnungen wurden bisher auf protektive und therapeutische Effekte bei Tumoren des Dickdarms (32, 33), der Brust (34–37), der Haut (38, 39) sowie der Prostata (40–42) gesetzt. Da die vielversprechenden Ergebnisse der präklinischen Forschung auf der Ebene von Kohortenstudien und klinischen Trials bisher noch nicht in erhofftem Masse bestätigt werden konnten, ist die derzeitige Evidenz nicht ausreichend, um eine Substitution von Omega-3-Fettsäuren zur Prävention oder Therapie maligner Prozesse empfehlen zu können. Psychische Gesundheit: Depressionen und Ängste sind häufige und teilweise schwere Belastungen im Alter. Die Verhinderung depressiver Erkrankungen durch eine primärpräventive Einnahme von Omega-3-Fettsäuren kann nach gegenwärtiger Datenlage nicht empfohlen werden (57). Bezüglich des Einsatzes von Omega-3-Fettsäuren bei schweren Depressionen zeigte sich in 4 von 5 der seit 2011 publizierten Metaanalysen ein möglicher Benefit (59–63). Die eingeschlossenen Studien waren jedoch hochgradig heterogen, die Qualität der Positivstudien niedrig, und es fand sich ein teilweise signifikanzentscheidender Publikationsbias. In Bezug auf die Rolle von Omega-3Fettsäuren bei Angsterkrankungen existieren momentan kaum kontrollierte Studien (64–67). Kognitive Gesundheit: Demenzerkrankungen sind in fortgeschrittenem Alter häufig und stellen Betroffene sowie deren Betreuungsumfeld nicht selten vor grosse Herausforderungen. Da effektive Therapieoptionen

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bis anhin fehlen, konzentrieren sich aktuelle Strategien insbesondere auf eine multifaktorielle Primärund frühzeitige Sekundärprävention. Bei Senioren mit einer milden kognitiven Störung oder einem sehr frühen Stadium der Alzheimer-Erkrankung konnte in einigen RCT durch eine Omega-3-Substitution eine klinisch relevante Kognitionsverbesserung beobachtet werden (68–73). Die hochwertigste Evidenz zeigte sich dabei unter 150 mg EPA + 430 mg DHA beziehungsweise unter alleinig 900 mg DHA. Insgesamt muss jedoch konstatiert werden, dass die überwiegende Zahl der hochwertigen, plazebokontrollierten Studien der letzten zwölf Jahre mit jeweils 57 bis 3501 gesunden oder in unterschiedlichem Masse kognitionseingeschränkten Studienteilnehmern, Follow-upPerioden von bis zu drei Jahren und EPA+DHA-Interventionen von 90 + 50 bis 1098 + 847 mg keine Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit gezeigt haben (57, 74–82). Reviews und Metaanalysen der letzten sechs Jahre mit ausschliesslichem Einschluss von RCT kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen: Für gesunde Probanden im Erwachsenenalter konnte keine primärpräventive Wirkung einer Omega-3-Substitution nachgewiesen werden (83). Eine mögliche Wirkung zeigte sich hingegen bei Senioren mit oder ohne Kognitionsstörung in 3 von 4 Metaanalysen (84–87). Zurzeit empfehlen weder die schweizerische Alzheimergesellschaft (2018) (88), die deutsche AWMF-S3-Leitlinie (2016) (89) oder die amerikanische Alzheimer Association (2018) (90), noch die europäischen Leitlinien ESPEN (2015) (91) und EFNS-ENS (2012) (92) eine Omega-3-Gabe zur Prävention oder Therapie von Demenzerkrankungen. Weitere ernährungsmedizinische Forschungsergebnisse müssen jedoch abgewartet werden.
Fazit
Obschon der «Hype» um die Omega-3-Fettsäuren ungebrochen scheint, konnten die anfänglichen Ergebnisse nicht in erhofftem Masse bestätigt werden. Eine «entmystifizierende», nüchterne Betrachtungsweise der tatsächlichen und vermeintlichen Wirkungen der Omega-3-Fettsäuren erscheint hilfreich, damit man zu einem evidenzbasierten, sinnvollen und differenzierten ernährungsmedizinischen Einsatz gelangen kann. In Kasten 2 bis 5 sind aktuelle, evidenzbasierte Empfehlungen zusammengefasst.
Korrespondenzadresse: Dr. med. Simeon Schietzel Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Alterspsychiatrie Lenggstrasse 31 8032 Zürich E-Mail: simeon.schietzel@puk.zh.ch
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