ERNÄHRUNG BEI ANOREXIA NERVOSA
Psychotherapie bei Anorexia nervosa

Corinna Terpitz

Psychotherapie ist nach der aktuellen S3-Leitlinie (1) das evidenzbasierte Vorgehen zur Behandlung einer Magersucht. Die Wahl der Therapierichtung scheint jedoch keinen massgeblichen Einfluss auf den Therapieerfolg zu haben. Entscheidend ist vielmehr, auf Essverhalten und Gewicht gleich zu Behandlungsbeginn zu fokussieren und bei Jugendlichen die Familie miteinzubeziehen. Neuere Therapieansätze befassen sich mit der Emotionsregulation, detailorientiertem Denkstil oder der Körperwahrnehmung bei Anorexie. Durch die Einbettung der Psychotherapie in ein multimodales Behandlungsnetz können verschiedene Aspekte des Störungsbilds adressiert und eine kontinuierliche Behandlung gewährleistet werden.

Corinna Terpitz

Motivation und Therapiebeginn

Zu Therapiebeginn geht es zunächst darum, eine Ver-

änderungsmotivation aufzubauen (2). Die von einer

Anorexie Betroffenen haben oftmals grosse Angst vor

einer Gewichtszunahme und ein starkes Bedürfnis,

ihr Verhalten unter Kontrolle zu behalten. Sie be-

fürchten, dass die Kontrolle von anderen übernom-

men werden könnte. Mitunter stellen sie an sich den

hohen Anspruch, allein aus der Essstörung herausfin-

den zu müssen. Deshalb ist die Veränderungsmotiva-

tion so wichtig. Denn Hilfe anzunehmen, kann bei

Betroffenen Gefühle von Versagen auslösen. Zudem

kommen junge Menschen oft nicht aus eigenem

Wunsch in die Behandlung, sondern weil die Eltern

oder der Hausarzt eine Psychotherapie empfohlen ha-

ben. Unter diesen Umständen ist es

schwierig, direkt in die störungsspezifi-

Psychothérapie dans l’anorexie mentale

sche Behandlung einzusteigen. Die Betroffenen sollen erfahren, dass sie den Therapieprozess massgeblich

Mots-clés: régulation des émotions – cognition – thérapie multimodale

mitsteuern und kontrollieren können und dass kleine Schritte möglich sind. Gewichtsziele können und dürfen sich

Selon la directive S3 actuellement en vigueur (1), la méthode fondée sur les preuves pour le traitement de l’anorexie est la psychothérapie. De nouvelles approches thérapeutiques plus récentes s’intéressent à la régulation des émotions, au mode de pensée orienté sur les détails ou à la perception corporelle dans l’anorexie. L’intégration de la psychothérapie dans un réseau thérapeutique multimodal permet d’adresser différents aspects de ce trouble et de garantir une prise en charge continue.

die Patienten dazu selbst setzen. Die Erfahrung zeigt, dass junge Menschen dazu neigen, zunächst eher hohe Gewichtsziele anzugeben; sie unterschätzen, wie schwierig sich eine Gewichtszunahme gestalten kann. Durch das Erarbeiten eines individuellen Entstehungsmodells der Essstörung kann viel Verständnis für die Entwicklung der Anorexie vermittelt werden (2). Gleichzeitig kann Psychoedukation dazu beitragen, die Nachteile zu ver-

deutlichen, die durch die Anorexie entstanden sind. Einige Methoden können hier eingesetzt werden: motivierende Gesprächsführung, über die Zukunft und über langfristige Ziele schreiben oder Informationsmaterial lesen. Dabei werden vor allem langfristige, positive Ziele wie der Schulabschluss, Reisen oder eine eigene Wohnung wichtig. Auch im Laufe der Behandlung und bei chronischen Erkrankungen spielt die Motivation eine grundlegende Rolle. Ziele müssen immer wieder angepasst und neu ausgerichtet werden. Kleine Schritte müssen vereinbart, aber dennoch das Gesamtbild im Blick behalten werden.
Einbezug der Familie
Der Einbezug der Familie ist eine grosse Ressource für Veränderung, vor allem dann, wenn die Betroffenen noch zu Hause wohnen. Im englischen Maudsley-Modell kommt den Eltern sogar die Rolle des häuslichen Coachings zu (3). In familientherapeutischen Ansätzen wird mit der ganzen Familie gearbeitet. Ziel ist jeweils, die Angehörigen zu entlasten und die Kommunikation innerhalb der Familie, die durch die Anorexie häufig eingeengt auf das Thema Essen und Gewicht ist, zu verbessern. Die erkrankte Tochter, der erkrankte Sohn werden angeregt, als Experten der Situation Bedürfnisse zu äussern und zu vermitteln, welche Unterstützung sie brauchen. Die Eltern können als zentrale Bezugspersonen den Veränderungsprozess fördern, wenn sie die Therapie unterstützen (4).
Behandlungsmodule
Essverhalten und Gewicht: Die Arbeit am Essverhalten umfasst unter anderem die Mahlzeitenplanung,

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die Situationskontrolle, den Einbau «verbotener» Nahrungsmittel und soziale Aspekte des Essverhaltens (Abbildung). In der kognitiven Verhaltenstherapie werden auch Verhaltensanalysen erstellt, in denen das Verhalten in bestimmten Situationen – verbunden mit Gedanken und Emotionen sowie den Folgen des Essverhaltens – analysiert und dann Veränderungen abgeleitet werden (5). Die regelmässige Einnahme von Mahlzeiten spielt eine zentrale Rolle, um Ängste bezüglich des Essens abzubauen und Hunger- und Sättigungsgefühle zu normalisieren. Die meisten Betroffenen verfügen über ein grosses Repertoire an Ernährungsmythen und dysfunktionalen Vorstellungen darüber, was eine «gesunde» Ernährung ist. Viele ernähren sich überwiegend von Gemüse und Obst, haben deshalb den Eindruck, sehr viel zu essen, und leiden an Verdauungsproblemen, die sie jedoch nicht auf die einseitige Ernährung attribuieren. Da Psychotherapeuten keine Ernährungsexperten sind, empfiehlt sich der Einbezug einer auf Essstörungen spezialisierten Ernährungsberatung. Ernährungsberatung und Psychotherapie müssen sich hier miteinander absprechen, wie viel Arbeit am Essverhalten auch in der Ernährungsberatung geleistet werden kann. So kann in der Psychotherapie schneller der Fokus auf emotionale Aspekte des Essens, vor allem auf die Angst vor Kontrollverlust und Gewichtszunahme sowie auf die Schuld- und Schamgefühle nach dem Essen gelegt werden. Emotionen und Emotionsregulation: Auffälligkeiten in der Emotionsregulation essgestörter Menschen (6) haben dazu geführt, diese verstärkt in die Therapie einzubeziehen. Das anorektische Essverhalten kann zur Emotionsregulation eingesetzt werden. So kann die Überbeschäftigung mit dem Essen, zum Beispiel Kalorienzählen, langwierige Vorbereitungen der Mahlzeiten oder auch das Hungern selbst, von negativen Emotionen ablenken. Neuere Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass das Untergewicht zu einer distanzierteren Wahrnehmung von Gefühlen bei negativen Erinnerungen führen kann (7). Die starke Kontrolle des Essens reduziert die Angst vor Gewichtszunahme, und der Verzicht führt häufig zu einem Gefühl von Stolz und kann damit kurzfristig den Selbstwert verbessern. Interventionen zur Emotionsregulation zielen darauf ab, dass Betroffene lernen, auf funktionale Weise mit negativen Emotionen umzugehen. Ein Behandlungsmanual zu Emotionsregulation bei Essstörungen von Sipos und Schweiger setzt Module zu achtsamer Wahrnehmung, Wissen zu und Akzeptanz von Emotionen ein sowie die Planung von alternativem Verhalten bei dysfunktionalen Emotionen. Auch indirekt soll auf die emotionale Stabilität Einfluss genommen werden, indem die Betroffenen regelmässig essen, schlafen, angenehmen Aktivitäten nachgehen und übermässigen Stress, beispielsweise durch einen überhöhten Leistungsanspruch, abbauen (8). Kognitionen, hoher Leistungsanspruch: Neben der kognitiven Einengung auf Essen und Gewicht zeigen Patienten mit Anorexie oftmals eine geringe kognitive

Essverhalten und Gewicht
Körper- und Selbstbild
Emotionsregulation
Familie
Kognitionen und Einstellungen
Motivation und therapeutische Beziehung
Autonomieentwicklung und Identität
Abbildung: Therapieprozess bei Anorexia nervosa
Flexibilität und neigen dazu, sich eher an Details zu orientieren als den Gesamtzusammenhang zu berücksichtigen (9). Dysfunktionale Kognitionen («Nur wenn ich es den anderen recht mache, werden sie mich mögen.»), Perfektionismus und hoher Leistungsanspruch erhöhen das Risiko, unter dauerhaften Stress zu geraten und Angst vor dem Versagen zu entwickeln. Verschiedene Therapieprogramme, wie das MANTRA (Maudsley Model of Anorexia Treatment in Adults) von Treasure und Schmidt, die CBT-E (Enhanced Cognitive Therapy) von Fairburn oder das Manual von Legenbauer und Vocks versuchen, an diesen Defiziten anzusetzen, Flexibilität zu fördern und dysfunktionale Einstellungen und Kognitionen zu verändern (5, 10, 11). Körperbild und Körperwahrnehmung: Ein Kernsymptom der Anorexie ist die Körperschemastörung. Obwohl Menschen mit Anorexie oft stark untergewichtig sind, sehen und fühlen sie sich oft zu dick. Sie zeigen eine verzerrte Wahrnehmung einzelner Körperteile. Die Körperbildstörung äussert sich auf der visuell-perzeptiven, gedanklichen, emotionalen und verhaltensbezogenen Ebene. Der verhaltenstherapeutische Ansatz versucht, das Körperbild auf diesen vier Ebenen durch kognitive Techniken und konfrontative Methoden zu verändern (12). In der achtsamen Körperwahrnehmung (Beitrag Rytz, Seite 24) liegt der Fokus nicht auf der visuellen, sondern auf der propriozeptiven und sensorischen Wahrnehmung (13). Persönlichkeitsentwicklung und Identität: Die Psychotherapie versucht, individuell an der Person anzusetzen, das Erleben und Verhalten der meist jungen Frau zu verstehen, Ziele zu vereinbaren und Methoden zu vermitteln, wie sich Ziele erreichen lassen. Das Vorgehen kann sich stark unterscheiden. Dennoch gibt es einige Attribute der Anorexie, welche die meisten Betroffenen teilen. Diese Symptome und typischen Eigenschaften werden in störungsspezifischen Ansatzpunkten adressiert und fortlaufend weiterentwickelt.

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Der Therapeut unterstützt Betroffene und stellt ihnen Hilfsmittel zur Verfügung, damit sie sich Herausforderungen stellen können, ohne sich zu überfordern.

Ein Charakteristikum der Anorexie ist das Jugendalter, in welchem sie zumeist beginnt. In einem psychodynamischen Verständnis befindet sich der Jugendliche in einem Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt. Der junge Mensch möchte sich von den Eltern lösen, es bestehen jedoch gleichzeitig Ängste vor der Trennung von den Eltern. Mit der Essstörung kann Autonomie (im Essverhalten) hergestellt werden, ohne sich trennen zu müssen. Aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht wird von der Funktionalität der Essstörung gesprochen. Hier gibt die Essstörung einer Person Sicherheit, die einen hohen Leistungsanspruch an sich stellt und Angst hat zu versagen. Auf dem Gebiet des Essens sind Kontrolle und Erfolg überschaubar. Ein niedriger Selbstwert kann durch den Erfolg bei der Gewichtsreduktion und die Fähigkeit, den Hunger zu kontrollieren, kompensiert werden. Typischerweise sind die Betroffenen kognitiv und emotional stark auf die Themen Essen und Gewicht eingeengt, zumeist zeigt sich nach kurzer Zeit auch ein sozialer Rückzug. Aufgaben, die Angst machen oder die Herausforderungen darstellen, treten unweigerlich in den Hintergrund (Konflikte und Konkurrenz mit Gleichaltrigen, erste partnerschaftliche Erfahrungen). Ist im Laufe der Therapie das Essverhalten normalisiert und das Gewicht stabilisiert, tritt die Arbeit an emotionalen (Wahrnehmung und Akzeptanz von unangenehmen Gefühlen), an kognitiven (Perfektionismus, Detailorientierung) und sozialen Fertigkeiten (anderen gegenüber Bedürfnisse äussern) in den Vordergrund. Diese Fertigkeiten sollen es Betroffenen ermöglichen, sich den Herausforderungen in ihrem Umfeld zu stellen und sich zu einer eigenständigen und erwachsenen Persönlichkeit zu entwickeln, wenn sie sich von der Essstörung lösen können. Wird der Essstörung auf allen Ebenen (gedanklich, emotional und verhaltensbezogen) weniger Raum gegeben, werden sie sich wieder ihren Interessen, sozialen Kontakten und ihrer Identitätsentwicklung zuwenden können, was jedoch Herausforderungen mit sich bringt. Der Therapeut unterstützt Betroffene und stellt ihnen Hilfsmittel zur Verfügung, damit sie sich Herausforderungen stellen können, ohne sich zu überfordern. Eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung ist deshalb von grosser Bedeutung.
Psychotherapie bei chronischen Verläufen
Leider ist bei 20 bis 30 Prozent der Betroffenen der Verlauf chronisch. Es gelingt ihnen nicht, ein Normalgewicht zu erreichen und das kontrollierte Essverhalten abzulegen (14). Häufig nimmt auch die Rigidität in anderen Lebensbereichen zu: Der soziale Rückzug entwickelt sich zur sozialen Isolation, die Ausbildung kann nicht abgeschlossen oder der Beruf nicht mehr aufgenommen werden. Im Therapieprozess tritt die Arbeit an Essverhalten und Gewichtszunahme etwas in den Hintergrund, wenn das Gewicht und der somatische Zustand stabil sind. Es wird dann eher an der Flexibilisierung des Alltags und an der Reduktion der negativen sozialen Folgen gearbeitet.

Interdisziplinäre ambulante Behandlung und Psychotherapie
Die Psychotherapie bei Anorexie ist optimalerweise in eine multimodale Therapie eingebettet und erfolgt entweder ambulant und/oder (teil-)stationär. Ein Behandlungsnetz mit hausärztlicher Betreuung, Ernährungsberatung, Körper- oder Bewegungstherapie und gegebenenfalls auch sozialer Betreuung oder IV ermöglicht eine Entlastung des psychotherapeutischen Settings. Durch regelmässige ärztliche Kontrollen und Ernährungsberatung kann die Psychotherapie stärker auf sozial-emotionale Aspekte fokussieren. In einer ambulanten Behandlungsvereinbarung können die verschiedenen Aufgaben koordiniert und gemeinsame Absprachen getroffen werden. Die Entscheidung, ob und wann eine stationäre Behandlung sinnvoll ist, kann dann vorher gemeinsam mit der Betroffenen und den Angehörigen festgelegt und bereits durch einen Kontakt zu einer entsprechenden Institution angebahnt werden. Der Psychotherapie sollte die koordinierende Funktion zukommen.
Korrespondenzadresse: Dr. phil. Corinna Terpitz Leitende Psychologin Kompetenzbereich für Psychosomatische Medizin Inselspital, 3010 Bern E-Mail: Corinna.terpitz@insel.ch
Literatur: 1. Herpertz S, Herpertz-Dahlmann B, Tuschen-Caffier B, Fichter M, Zeeck A: S3-Leitlinie. Diagnostik und Behandlung der Essstörungen. Heidelberg, Springer; 2011. 2. Gross G, Zipfel S: Ambulante Behandlung von Essstörungen. Verhaltenstherapeutische Ansätze. Psychotherapie im Dialog. 2013; 14: 42–45. 3. Eisler I, Dare C, Hodes M, Russell G, Dodge E, Le Grange D: Family Therapy for Adolescent Anorexia Nervosa: The Results of a Controlled Comparison of Two Family Interventions. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2000; 41: 727–736. 4. Naab S, Bolte D, Voderholzer U: Jugendliche Patientinnen frühzeitig therapieren. DNP – Der Neurologe & Psychiater. 2012; 13: 71–75. 5. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R: Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a «transdiagnostic» theory and treatment. Behaviour Research and Therapy. 2003; 41: 509–528. 6. Lang K, Larsson EE, Mavromara L, Simic M, Treasure J, Tchanturia K: Diminished facial emotion expression and associated clinical characteristics in Anorexia Nervosa. Psychiatry Res. 2016; 236: 165–172. 7. Brockmeyer T, Grosse Holtforth M, Bents H, Herzog W, Friederich HC: Lower body weight is associated with less negative emotions in sad autobiographical memories of patients with anorexia nervosa. Psychiatry Res. 2013; 210: 548–552. 8. Sipos V, Schweiger U: Therapie der Essstörungen durch Emotionsregulation. Stuttgart, Kohlhammer; 2012. 9. Kappel V, Ehrlich S, van Noort B: Anorexia nervosa aus neurowissenschaftlicher Sicht. Psychotherapie im Dialog. 2013; 14: 90–93. 10. Schmidt U, Wade TD, Treasure J: The Maudsley Model of Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA): Development, Key Features, and Preliminary Evidence. Journal of Cognitive Psychotherapy. 2014; 28: 48–71. 11. Legenbauer T, Vocks S: Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Berlin, Springer; 2014. 12. Vocks S, Legenbauer T: Körperbildtherapie bei Anorexia und Bulimia nervosa: Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm. Göttingen, Hogrefe; 2010. 13. Rytz T: Bei sich und in Kontakt. Anregungen zur Emotionsregulation und Stressreduktion durch achtsame Wahrnehmung. 3. Auflage. Bern, Huber; 2010. 14. Zipfel S, Wild B, Gross G, Friederich HC, Teufel M, Schellberg D, Giel KE, de Zwaan M, Dinkel A, Herpertz S, Burgmer M, Lowe B, Tagay S, von Wietersheim J, Zeeck A, Schade-Brittinger C, Schauenburg H, Herzog W: Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet. 2014; 383: 127–137.

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