ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHR UNG
Enterale Ernährung – Indikationen, Nährsubstrate und Applikationswege

ASTRID WÄCHTERSHÄUSER* UND JÖRG BOJUNGA**
Die enterale Ernährung kommt immer dann zum Einsatz, wenn die normale orale Ernährung aufgrund von Störungen der Nahrungspassage oder -verwertung nicht oder nicht ausreichend möglich ist. Der Begriff der enteralen Ernährung umfasst sowohl die Sondennahrung als auch orale Trinkund Zusatznahrungen. Gemäss den S3-Leitlinien gibt es je nach Krankheitsbild und -stadium klare Indikationen für den Einsatz einer enteralen Ernährung, die auf wissenschaftlichen und klinischen Basisdaten beruhen. Die Nahrungen sind in ihrer Zusammensetzung auf die einzelnen krankheitsbedingten Stoffwechselsituationen und Anwendungsbereiche abgestimmt. Der vorliegende Artikel beschreibt die Indikationen für eine enterale Ernährung bei unterschiedlichen Erkrankungen im klinischen Praxisalltag, stellt sie dem Einsatz der parenteralen Ernährung gegenüber und gibt einen Überblick über die verschiedenen Arten von enteralen Nährlösungen und Sondensystemen.

Die enterale Ernährung beschreibt im Gegensatz zur parenteralen Ernährung die Verabreichung von Nahrung beziehungsweise Nahrungsbestandteilen über den Magen-Darm-Trakt. Laut ESPEN-Leitlinien umfasst der Begriff «enterale Ernährung» nicht nur die Sondennahrung, sondern auch die Nahrungssupplemente, die oral verabreicht werden können. In jedem Fall muss es sich jedoch um «diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke» (bilanzierte Diäten) mit definierter Zusammensetzung handeln (1). Die industriell gefertigten Nahrungen basieren auf den von den Fachgesellschaften empfohlenen «Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr» für Gesunde und werden je nach Anwendungsbereich an die Bedürfnisse der Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen und Stoffwechselsituationen angepasst.
*¨Oekotrophologin im Ernährungsteam der Uniklinik Frankfurt/M **Prof. Dr. med. J. Bojunga ist Leiter des Schwerpunkts Ernährungsmedizin im Uniklinikum Frankfurt/M.

Enterale versus parenterale
Ernährung
Eine enterale Ernährung ist grundsätzlich immer dann indiziert, wenn die normale orale Ernährung aufgrund von Störungen der Nahrungspassage oder der Verdauungsleistung nicht oder nur teilweise möglich ist oder der Ernährungszustand mit einer normalen oralen Ernährung nicht aufrechterhalten werden kann. Der Einsatz einer enteralen Ernährung sollte stets auf der Basis eines medizinisch begründeten Behandlungsziels erfolgen. Gemäss dem Stufenschema zur Ernährungstherapie (Abbildung 1) sind zunächst alle Möglichkeiten einer natürlichen Nahrungszufuhr (Anbieten von Wunschkost, Einsatz von Spezialnahrung, Zuwendung von Pflegenden, Schlucktraining etc.) auszuschöpfen. Auch bei liegender Ernährungssonde sollte in regelmässigen Abständen die Indikation für die enterale Ernährung neu überprüft werden. Die enterale Ernährung weist gegenüber der parenteralen viele klinisch relevante Vorteile auf wie:

• eine niedrigere Komplikationsrate • niedrigere Kosten • grössere Sicherheit und Praktikabilität • bessere Steuerbarkeit • deutlich höhere Akzeptanz durch die
Patienten • strukturelle und funktionelle Aufrecht-
erhaltung der Integrität des Gastrointestinaltraktes (3). Ein wesentlicher Nachteil der parenteralen Ernährung besteht im Fehlen von luminalen Nahrungsbestandteilen und somit der mangelnden Ernährung von Enterozyten, wodurch es bei längerer, ausschliesslich parenteraler Ernährung zu einer Atrophie der Darmmukosa kommt, die wiederum das Risiko einer bakteriellen Translokation und Sepsis erhöht (4). Daher ist die enterale der parenteralen Ernährung – sofern keine Kontraindikationen bestehen – immer vorzuziehen. Zu den Kontraindikationen einer parenteralen Ernährung gehören beispielsweise instabile Kreislaufverhältnisse, mechanischer Ileus, Verdacht auf Perforationen, Mesenterialvenenthrombose und Mesen-

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terialarterieninfarkt, akute Stoffwechselentgleisungen, akute Blutungen im Gastrointestinaltrakt, akutes Abdomen, unstillbares Erbrechen, Terminalphase chronischer Erkrankungen und ausgedehnte gastrointestinale Motilitätsstörungen (5).
Spezielle Indikationen für die enterale Ernährung
Kritisch Kranke Gemäss den ESPEN-Leitlinien zur enteralen Ernährung sollen Intensivpatienten, die erwartungsgemäss innerhalb von 3 Tagen nicht vollständig oral ernährt werden können, eine enterale Ernährungstherapie erhalten (6). Dabei ist – ein funktionsfähiger Gastrointestinaltrakt vorausgesetzt – eine möglichst frühzeitige enterale Ernährung (< 24 h) mit einer hochmolekularen Nahrung anzustreben, um wichtige Nährsubstrate zuzuführen und die normale Funktion des MagenDarm-Traktes aufrechtzuerhalten. Eine Störung derselbigen scheint Entzündungsreaktionen zu begünstigen und sich somit negativ auf den Krankheitsverlauf auszuwirken (7, 8). Da unter enteraler Ernährung deutlich weniger infektiöse Komplikationen auftreten, sollte sie einer parenteralen Ernährung generell vorgezogen werden. Lediglich schwer mangelernährte Patienten, die nicht ausreichend enteral ernährt werden können, sollten eine supplementierende parenterale Ernährung erhalten. Chirurgie Bei grossen Operationen haben sich «Fast track»-Programme etabliert, die zu einer besseren und schnelleren Rehabilitation des Patienten nach chirurgischen Eingriffen führen sollen (9). In diesem Konzept kommt der Vermeidung beziehungsweise Behebung von Mangelernährung – neben einem frühen ernährungsmedizinischen Risikoscreening – eine entscheidende Bedeutung zu (10, 11). Die Strategien reichen von der präoperativen Glukosegabe (bis 2 h vor Narkosebeginn) und dem frühzeitigen Angebot von Trinknahrung bei mangelernährten Tumorund Hochrisikopatienten bis hin zur schnellen Wiederaufnahme der oralen Nahrungsaufnahme in Form von Suppe, Joghurt und/oder Nahrungssupplementen beim postoperativen Kostaufbau. Eine künstliche, vorzugsweise enterale Ernährung ist gemäss den Leitlinien dann indiziert, wenn vorherzusehen ist, dass der Patient für mehr als 7 Tage postoperativ gar keine Kost oder für mehr als 10 Tage nicht mehr als 60 bis 75 Prozent der empfohlenen Energiemenge oral aufnehmen kann (12). Idealerweise sollte die Sondenkostgabe innerhalb von 24 Stunden postoperativ mit niedriger Flussrate (10–20 ml/h) unter Beobachtung der intestinalen Toleranz begonnen werden. Lässt sich der Energie- und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung decken (< 60% des Energiebedarfs), wird eine supplementierende parenterale Ernährung empfohlen. Soll diese länger als 3 Tage notwendig sein, bieten sich periphervenöse Zugangswege an. Ab einer Dauer von 7 bis 10 Tagen ist die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) zu überlegen. Ist eine enterale Ernährung nicht möglich, beispielsweise bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom (< 60 cm) oder Peritonealkarzinose, sollte eine total parenterale Ernährung begonnen werden (12). Bei intestinalen Obstruktionen oder Ileus, schwerem Schock, Darmfistel (high output) und schwerer intestinaler Blutung ist eine enterale Ernährung kontraindiziert, sodass hier nur die Möglichkeit einer parenteralen Ernährung bleibt. Onkologie Tumorerkrankungen gehen häufig mit Gewichtsverlust und Mangelernährung einher. Dies ist wiederum mit einer eingeschränkten Prognose und verminderter Lebensqualität assoziiert (13). Bei onkologischen Patienten besteht die Indikation für eine Ernährungstherapie immer dann, wenn bereits eine Mangelernährung vorliegt oder davon auszugehen ist, dass der Patient länger als 7 Tage gar nicht oder für länger als 10 Tage nicht ausreichend Nahrung (< 60% des geschätzten Energiebedarfs) aufnehmen kann (14). Dabei sollte wenn immer möglich der enteralen Ernährung mit einer Standardnahrung der Vorzug gegeben werden. Während der Strahlen- oder Radiochemotherapie kann eine intensive, individuelle Ernährungsberatung, gegebenenfalls unter Einsatz von Trink- oder Zusatznahrung, sinnvoll sein, um die Nahrungszufuhr zu erhöhen und einen therapiebedingten Gewichtsverlust zu vermeiden. Von einem routinemässigen Einsatz enteraler Produkte wird jedoch abgeraten, dies gilt auch für Patienten unter Chemotherapie. In der Palliativsituation ist von einer intensiven Ernährungstherapie abzusehen. Hier ist eine minimale Gabe an Nahrung und Wasser oft ausreichend, um Hunger und Durst zu mindern. Gastroenterologie Bei mangelernährten Patienten mit Morbus Crohn empfiehlt sich in der Akutphase eine kombinierte Therapie aus enteraler Ernährung und medikamentöser Therapie (15). Ist eine Kortikoidtherapie nicht durchführbar, kann die enterale Ernährung auch als alleinige Therapie in der Akutphase indiziert sein. Ziel ist es, durch zusätzliche Sonden- und/oder Trinknahrung den Ernährungszustand und die Lebensqualität zu verbessern und Folgen der Mangelernährung zu vermeiden. Auch bei anhaltender intestinaler Entzündungsaktivität profitieren die Patienten vom Einsatz von Trink- beziehungsweise Zusatznahrung (16). Spezifische Defizite sollten jedoch gezielt mit Supplementen ausgeglichen werden. Bei Colitis ulcerosa bietet die enterale Ernährung keinen Vorteil, Ausnahme sind mangelernährte Patienten. Bei Patienten mit Kurzdarmsyndrom kann die enterale Ernährung dazu beitragen, Ernährungszustand, Lebensqualität und die Adaptation des Restdarmes zu verbessern und Diarrhöen zu vermindern (17). Lebererkrankungen Vor allem Patienten mit chronischer Lebererkrankung sind aufgrund ihres erhöhten Energie- und Eiweissbedarfs gefährdet, eine Mangelernährung zu entwickeln. Daher profitieren sie besonders von ernährungstherapeutischen Massnahmen. Bei Leberzirrhose sollte die Erstlinientherapie in einer individuellen Ernährungsberatung bestehen, eventuell 2/14 8 ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHR UNG unter Einsatz oraler, hochmolekularer in Form einer ergänzenden Trinknahrung ziert, um eine ausreichende Energiezu- Nahrungssupplemente als Spätmahlzeit ausreichend, jedoch sollte insbesondere fuhr zu erreichen. in Ergänzung zur Normalkost (18). Bei bei chronischer Erkrankung und länger- hepatischer Enzephalopathie ist eine fristiger (> 5 Tage) enteraler Ernährung Geriatrie

Spezialnahrung mit hohem Anteil ver- auf eine Spezialnahrung mit modifizier- Ältere Menschen sind besonders gefähr-

zweigtkettiger Aminosäuren indiziert, bei tem Elektrolyt- und Eiweissgehalt zurück- det, eine Mangelernährung zu entwi-

Aszites bieten sich hochkalorische, nat- gegriffen werden (21, 22). Bei mangeler- ckeln. Dies ist der Fall, wenn die Nah-

riumarme Nahrungen an (19). Die Indika- nährten Patienten, die Trinknahrung rungsmenge dauerhaft deutlich reduziert

tion einer PEG-Anlage ist aufgrund des nicht tolerieren, kann eine Sondenernäh- ist (< 50% des Bedarfs für > 3 Tage) oder

höheren Komplikationsrisikos kritisch ab- rung oder eine intradialytische parentera- wenn mehrere Risikofaktoren gleichzeitig

zuwägen. Leberzirrhosepatienten mit le Ernährung erwogen werden.

vorhanden sind, sodass die Essensmenge

mässiger oder schwerer Mangelernäh-

reduziert oder der Energie- und Nähr-

rung, die auf oralem/enteralem Weg nicht Kardiologie und Pulmonologie

stoffbedarf nennenswert erhöht ist (z.B.

ausreichend ernährt werden können, Für kachektische, chronisch herzkranke bei Kau- oder Schluckstörungen, neuro-

sollten umgehend eine parenterale Er- Patienten empfiehlt sich der Einsatz einer physiologischen Problemen, Immobilität,

nährung erhalten. Für das akute Leber- enteralen Ernährung, um den Gewichts- akuten Krankheiten) (25). Im Rahmen der

versagen (ALF), die alkoholische Steato- verlust zu verhindern. Hier sollten hoch- ernährungstherapeutischen Massnah-

hepatitis (ASH), die nicht alkoholische kalorische Nahrungen zum Einsatz kom- men haben orale Strategien unter Berück-

Steatohepatitis (NASH), Lebertransplan- men, um eine Flüssigkeitsüberladung zu sichtigung individueller Bedürfnisse,

tation und Operation sowie ernäh-

Fähigkeiten und Wünsche (Por-

rungsbedingte Leberschädigung

tionsgrössen, Konsistenz) bei

(NALI) werden in den neuen Leit-

gleichzeitiger Vermeidung von

linien entsprechend detaillierte

Diätvorschriften oberste Priorität.

Empfehlungen gegeben (18).

Wenn die Nahrungsaufnahme

durch normale Lebensmittel nicht

Pankreaserkrankungen

ausreicht, sollte zunächst eine An-

Während Patienten mit milder aku-

reicherung der Speisen, beispiels-

ter Pankreatitis keiner speziellen

weise durch geschmacksneutrale

Ernährungstherapie bedürfen, ist

Kohlenhydrat-Fett-Gemische, na-

bei schweren Pankreatitiden eine

türliche (Öl, Rahm, Butter) oder

frühzeitige (innerhalb von 24 bis

industriell gefertigte Fettemulsio-

48 h) enterale Ernährung mit hoch-

nen und Eiweisspräparate, erfol-

molekularer Nahrung indiziert (20).

gen, um die Energie- und Nähr-

Die enterale Nährlösung sollte idealerweise kontinuierlich und

Abbildung 1: Stufenschema der Ernährungstherapie (mod. nach [2])

stoffzufuhr zu decken. Auch ist der Einsatz von Trinknahrung zu erwä-

gastral verabreicht werden, bei Un-

gen, falls die Nahrungsaufnahme

verträglichkeit jejunal. Niedermolekulare vermeiden. Bei COPD-Patienten ist der durch übliche und angereicherte Lebens-

Nahrungen sind bei Unverträglichkeit der Nutzen einer enteralen Ernährung nicht mittel nicht ausreicht (25) (Abbildung 1).

hochmolekularen Standardnahrungen ei- eindeutig belegt (23).

Gemäss den Leitlinien zur klinischen Er-

ne Alternative. Bei Hinweisen auf eine

nährung in der Geriatrie sollte Sondener-

Maldigestion (Steatorrhö) sollte eine zu- Wasting bei HIV

nährung initiiert werden, wenn die orale

sätzliche Gabe von Pankreasenzymen er- Indikationen für eine Ernährungstherapie Nahrungsaufnahme voraussichtlich län-

folgen, um die Nährstoffaufnahme zu ver- sind ein signifikanter Gewichtsverlust ger als 3 Tage unmöglich oder länger als

bessern. Eine parenterale Ernährung ist und/oder ein signifikanter Verlust an Kör- 10 Tage unzureichend (< 50% des Be- lediglich bei Unverträglichkeit oder unzu- perzellmasse von > 5 Prozent in 3 Mona- darfs) und die Verlaufsprognose insge-

reichender Möglichkeit der enteralen Er- ten oder ein BMI < 18,5 kg/m2. Meistens samt positiv ist (nicht in terminalen nährung indiziert (20). ist eine Standardnahrung als Nahrungser- Krankheitsstadien). Eine individuelle Ab- gänzung ausreichend, bei Diarrhö und schätzung des erwarteten Nutzens sowie Nierenversagen schwerer Mangelernährung sollte eine potenzieller Risiken ist hierbei unabding- Hauptindikation für eine enterale Ernäh- Nahrung mit hohem Anteil an mittelketti- bar. Nicht zuletzt gilt es, ethische Aspekte rung bei Nierenpatienten ist das Vor- gen Triglyzeriden (MCT-Fetten) einge- in die Entscheidungsfindung mit einzu- liegen einer Mangelernährung. Für die setzt werden (24). Sondenernährung ist beziehen. Parenterale Ernährung bleibt meisten Patienten mit temporärem Ener- nur bei Patienten mit Dysphagie oder bei ausschliesslich solchen Patienten vorbe- giemehrbedarf ist eine Standardnahrung Unwirksamkeit von Trinknahrung indi- halten, die ihren Bedarf auf oralem oder 9 2/14 ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHR UNG enteralem Weg voraussichtlich länger als beachten, dass auch sondenernährte Pa- und der Verträglichkeit und bei Trink- be- 3 Tage nicht oder länger als 10 Tage nicht tienten – je nach Art und Schwere der ziehungsweise Zusatznahrung auch nach ausreichend decken können und bei de- Dysphagie – parallel per os Nahrung zu der individuellen Geschmackspräferenz nen die Verlaufsprognose positiv ist. In je- sich nehmen können und ein regelmässi- richten. dem Fall sollte die Ernährungsinterven- ges Schlucktraining erhalten sollten. Bei den bilanzierten Diäten wird zwi- tion interdisziplinär angegangen und in- Eine parenterale Ernährung ist dann indi- schen jenen zur vollständigen oder zur er- dividuell gestaltet werden. Neben der Si- ziert, wenn die enterale Ernährung über gänzenden Ernährung unterschieden. cherstellung einer adäquaten Energie- mehr als 7 Tage den Energie- und Nähr- Vollbilanzierte Nahrungen müssen die in und Nährstoffzufuhr dient sie dem Erhalt stoffbedarf nicht erfüllen kann oder wenn Anlage 6 der DiätVO aufgeführten Stoffe oder der Verbesserung des Ernährungs- die enterale Ernährung kontraindiziert (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemen- zustandes und kann den klinischen Ver- oder nicht durchführbar ist. Gegebenen- te) enthalten und den Vorgaben zu deren lauf und die Lebensqualität positiv beein- falls kann auch nur Flüssigkeit zum Aus- Mindest- und Höchstmengen entspre- flussen (25). gleich einer unzureichenden enteralen chen. Ausserdem müssen sie in ihrem Neurologie Hydratation verabreicht werden. Energie- und Nährstoffgehalt so zusammengesetzt sein, dass sie Neurologische Erkrankun- nach den D-A-CH-Refe- gen gehen häufig mit renzwerten auch bei aus- Schluckstörungen einher, schliesslicher Ernährung die wiederum bei Nah- eine bedarfsdeckende rungs- und Flüssigkeitsauf- Nährstoffzufuhr gewähr- nahme das Risiko einer leisten. Diese Supplemen- Aspiration bergen. Durch te sind in der Regel mit Texturmodifikation (An- Angabe des Diagnose- dicken von Getränken oder schlüssels verordnungsfä- Vermeiden krümeliger Kon- hig. Sogenannte teilbilan- sistenzen) kann je nach zierte Nahrungen sind als Ausprägung der Schluck- ergänzende Diäten zu se- störung das Aspirationsrisi- hen und können von die- ko deutlich gesenkt wer- sen Vorgaben abweichen, den. Das Risiko einer das heisst eine veränder- Mangelernährung durch unzureichende Nahrungsaufnahme wird durch den Abbildung 2: Bedarfsgerechtes Vorgehen bei der Auswahl des geeigneten Sondensystems für die enterale Ernährung (modifiziert nach [3]) te Nährstoffzusammensetzung aufweisen oder gezielt zur Supplemen- bei einigen neurologischen tation bestimmter Makro- Erkrankungen erhöhten Energiebedarf Substrate der enteralen Ernährung und Mikronährstoffe (z.B. zur Eiweisser- potenziert. Gemäss den Leitlinien zur kli- Standardnahrungen gänzung) eingesetzt werden (27, 28). Sie nischen Ernährung in der Neurologie ist Für die enterale Ernährung steht eine sind in der Regel nicht verordnungsfähig eine Sondenernährung bei Patienten mit grosse Auswahl industriell hergestellter und, wie auch die bilanzierten Diäten, in einer voraussichtlich länger als 7 Tage an- bilanzierter Produkte mit Unterschieden Apotheken und einigen Reformhäusern haltenden schweren Dysphagie indiziert im Kalorien-, Protein-, Fett- und Ballast- erhältlich. (26). Die Ernährung sollte nach Möglich- stoffgehalt zur Verfügung. Sie sind so- Die bilanzierten Diäten setzen sich aus keit früh, also innerhalb der ersten wohl für die Verabreichung über Ernäh- isolierten Einzelkomponenten zusam- 72 Stunden, begonnen werden. Ist der Pa- rungssonden als auch, mit Aromen men. Als Proteinquelle dienen in erster tient voraussichtlich länger als 28 Tage versehen, als Trinknahrung bei nicht be- Linie Milch- und Sojaeiweiss, Kohlenhy- auf die enterale Ernährung angewiesen, darfsdeckender Normalkost geeignet. Als drate werden meist aus Maisstärke sollte in einer klinisch stabilen Phase (zwi- Trink- und Zusatznahrung werden sie in gewonnen, und die Fettkomponente bil- schen 14 und 28 Tagen) eine PEG-Sonde Form von Getränken, Suppen oder den in der Regel pflanzliche Fette wie gelegt werden. Bei gastroösophagealem Cremes in unterschiedlichen Geschmacks- Soja-, Sonnenblumen- und Maiskeimöl. Reflux und erhöhtem Aspirationsrisiko varianten (süss, herzhaft, neutral) ange- Die Fette können bezüglich ihres Fettsäu- sowie bei duodenaler oder jejunaler Son- boten, ebenso als Pulver zur Herstellung remusters modifiziert sein und enthalten denlage ist die enterale Ernährung konti- einer Trinknahrung oder zur Nährstoffan- dann beispielsweise aus Kokosnussöl ge- nuierlich zu verabreichen; bei Schlag- reicherung von Speisen. In jedem Fall soll- wonnenes MCT-Fett oder Omega-3-Fett- anfallpatienten ist der Einsatz einer Er- te sich ihre Auswahl nach dem Krank- säuren aus Fischöl. Einige Hersteller bie- nährungspumpe indiziert. Generell ist zu heitsbild, der Akzeptanz des Patienten ten auch Nahrungen an, die aus regulären 11 2/14 ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHR UNG Lebensmitteln (Fleisch, Milch, Getreide etc.) bestehen und besonders für Patienten mit einer ablehnenden Haltung gegenüber künstlicher Ernährung geeignet sind (29). Ballaststoffe sollten als physiologischer Nahrungsbestandteil und aufgrund ihrer stuhlregulierenden Wirkung gerade bei einer Langzeittherapie von Patienten mit normaler Verdauungsleistung in der enteralen Nahrung enthalten sein. Einzig im akuten Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, bei Stenosen oder dem Kostaufbau nach ausgedehnten abdominellen Eingriffen oder längerfristiger total parenteraler Ernährung sind Ballaststoffe kontraindiziert (28). Der Wassergehalt der flüssigen Nahrungen liegt je nach Energiedichte bei 70 bis 80 Prozent. Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal der enteralen Nahrungen ist ihr Energiegehalt. Die Standardnahrungen sind mit 0,9 bis 1,2 kcal/ml normokalorisch, der Energiegehalt der hochkalorischen Diäten beträgt bis zu 1,5 bis 2 kcal/ml. Sie sind vor allem dann indiziert, wenn aufgrund eines hohen Energiebedarfs oder aus Gründen der Volumenrestriktion (z.B. bei Niereninsuffizienz) die verabreichte Nahrungsmenge möglichst gering gehalten werden soll. Spezialnahrungen Je nach Nährstoffkomponente und Anwendungsbereich können die bilanzierten Diäten in hochmolekulare, nährstoffdefinierte (NDD), niedermolekulare, chemisch definierte (CDD) und nährstoffmodifizierte Spezialdiäten unterschieden werden. Während hochmolekulare Nahrungen eine intakte Funktion des Gastrointestinaltraktes voraussetzen, sind die niedermolekularen Produkte, die zum Beispiel mono- oder oligomere Kohlenhydratbausteine, Peptide oder MCT-Fette enthalten, für Patienten mit eingeschränkter Verdauungs- oder Resorptionsleistung vorgesehen, beispielsweise bei Strahlenenteritis, akuter entzündlicher Darmerkrankung oder chronisch intestinaler Pseudoobstruktion. Spezialdiäten sind je nach Anforderung bei bestimmten Krankheitsbildern in ihrer Nährstoffzusammensetzung modifiziert. So enthalten Nahrungen, die bei Leberinsuffizienz geeignet sind, einen erhöhten Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren bei gleichzeitig vermindertem Anteil an aromatischen Aminosäuren. Ausserdem sind sie oft hochkalorisch und natriumarm. Die speziell bei Niereninsuffizienz angebotenen Nahrungen sind – abgestimmt auf das Krankheitsstadium – für prädialytische Patienten eiweissarm, für Dialysepatienten hingegen eiweissreich. Ausserdem haben sie einen reduzierten Elektrolytgehalt. Weitere Spezialdiäten gibt es für Patienten mit Fettverwertungsstörungen (MCT-haltige Nahrungen), mit respiratorischer Insuffizienz (hoher Fettanteil bei gleichzeitig reduziertem Kohlenhydratanteil) sowie für kritisch Kranke, die sogenannte Immunonutrition. Es handelt sich hierbei um eine Nahrung, die mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden angereichert ist und die immunologische oder inflammatorische Prozesse im Zuge kritischer Situationen positiv beeinflussen soll. Für die meisten Patienten ist eine Standardnahrung mit einer adäquaten Menge an Proteinen ausreichend. Jedoch kann im Einzelfall, insbesondere im Zuge der perioperativen Ernährung von chirurgischen Patienten, der Einsatz einer immunmodulierenden Nahrung indiziert sein. Gemäss den Leitlinien ist dies der Fall bei Patienten mit manifester Mangelernährung beziehungsweise hohem metabolischem Risiko, bei Patienten mit Operationen aufgrund von Kopf-Hals-Tumoren oder gastrointestinalen Karzinomen und bei schwerem Polytrauma (12). Generell gibt es jedoch im Bereich der Immunonutrition noch viele offene Fragen, sodass zurzeit diesbezüglich noch keine endgültigen Empfehlungen ausgesprochen werden können (6, 30). Sonden- und Applikations- techniken Je nach Indikation zur enteralen Ernährung erfolgt die Auswahl des möglichen Zugangsweges. Dieser ist abhängig von der Dauer der Ernährungstherapie, dem Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten, der zugrunde liegenden Erkrankung, dem Zeitpunkt der Initiierung und gegebenenfalls den anatomischen Besonderheiten (31, 32). Generell werden nasoenterale und perkutane Ernährungssonden, zum Beispiel perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG), perkutane endoskopische Jejunostomie (EPJ) oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ), unterschieden (Abbildung 2). Da die nasoenterale Sondenernährung insbesondere bei längerer Liegedauer häufig zu Irritationen im Nasen-Rachen-Raum, Dislokation und kosmetischer Beeinträchtigung führt, wird sie überwiegend zur kurzfristigen Ernährung (< 28 Tage) angewendet. Zur längerfristigen Ernährung (> 28 Tage) bieten sich die perkutanen Sondensysteme an. Klassische Indikationen für die Anlage einer PEG-Sonde sind Tumorobstruktionen im HNO-Bereich, Strahlentherapie oder Schädel-Hirn-Trauma. Auch erweist sich die PEG als eine geeignete Massnahme zur Dekompression bei Tumorpatienten mit Obstruktionen des oberen Gastrointestinaltraktes. Die Anlage einer FKJ (operativ) oder EPJ kann bei Patienten mit Magen(teil)resektionen, Magenhochzug oder Anastomoseninsuffizienz nach Gastrektomie oder Ösophagusresektion indiziert sein (32). In jedem Fall muss der Applikationsmodus (Bolus oder kontinuierliche Gabe) an das Sondensystem und den Zustand des Patienten angepasst werden. So ist eine Bolusapplikation nur bei gastraler Sondenlage und intakter Reservoirfunktion des Magens möglich, während bei kritisch Kranken, schweren Motilitätsstörungen und transpylorischer Sondenlage eine kontinuierliche Verabreichung der Sondennahrung obligat ist.
Korrespondenzadresse: Dr. rer. med. Astrid Wächtershäuser Diplom-Ökotrophologin, Uniklinik Frankfurt, Zentrum für Innere Medizin, Ambulanz für enterale und parenterale Ernährung Theodor-Stern-Kai 7, D-60590 Frankfurt/M E-Mail: waechtershaeuser@em.uni-frankfurt.de
Interessenkonflikt: Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt.

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