ENTZÜNDLICHE RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN UND ERNÄHRUNG

Ist mediterrane Ernährung wirksam zur Prävention und Behandlung der rheumatoiden Arthritis?

PETER E. BALLMER1, ALEXANDRA USTER1, MAYA RÜHLIN1, 2 REINHARD IMOBERDORF1

Peter E. Ballmer

Ist die mediterrane Ernährung ein Mittel, um entzündliche rheumatische Erkrankungen günstig beeinflussen zu können? So lautete die Frage, die uns gestellt wurde. Um es vorab zu klären: Wenn eine nutritive Intervention wirksam gegen entzündliche rheumatische Erkrankungen ist, dann sicher die mediterrane Ernährungsweise. Nachfolgend sollen die vorhandenen Fakten dargestellt werden; dabei beziehen sich unsere Erörterungen meist und weitgehend auf die rheumatoide Arthritis.

Die rheumatoide Arthritis

(RA) ist eine verbreitete

chronisch verlaufende au-

Alexandra Uster

toimmune entzündliche Erkrankung, die bei zirka

0,3 bis 1,0 Prozent der All-

gemeinbevölkerung (1–3) auftritt. Frauen

erkranken etwa doppelt so häufig als

Männer. In den letzten Jahren sind sehr

vielversprechende therapeutische Kon-

zepte eingeführt worden. Vor allem seit

der Einführung von frühen pharmakolo-

gischen Behandlungen mit sogenannten

«disease modifying antirheumatic drugs»

(DMARD) konnten grosse Erfolge erzielt

und lebenslange schwere Behinderun-

gen verhindert werden. Trotzdem sind

verschiedene Diäten und einzelne isolier-

te Komponenten unserer Nahrung wei-

terhin im Fokus der Behandlung von RA.

Insbesondere Fischöle, beziehungsweise

die langkettigen Omega-3-Fettsäuren,

Antioxidanzien wie die Vitamine C und E

oder Selen sowie Eliminationsdiäten wer-

den als «heilsversprechende» nutritive In-

terventionen angepriesen. In der folgen-

den Übersicht wollen wir Fakten von

1Departement Medizin 2Ernährungsberatung Departement Medizin

Mythen unterscheiden und aufgrund der heute zur Verfügung stehenden medizinischen Literatur die Evidenz von Ernährungsinterventionen ergründen.
Von Fischölen bis Eliminationsdiäten
Fischöle Die japanische Bevölkerung leidet zu etwa einem Drittel weniger häufig an RA, und dies trotz einer hohen Prävalenz der Konstellation von HLA-DR-Allelen, die für RA prädisponieren (4). Eine mögliche Erklärung für dieses Phänomen ist der hohe Konsum von Omega-3-Fettsäuren der Japaner. Mehrere Studien über den Einsatz von Fischölen gegen RA wurden über die letzten Jahre veröffentlicht. Dabei wurden Dosen von durchschnittlich 3,5 g Eicosapentaen-/Docosahexaensäure (EPA/DHA) pro Tag verwendet. Neben der Verbesserung von Surrogatmarkern wie beispielsweise dem C-reaktiven Protein oder der Blutsenkungsreaktion konnten je nach Studie signifikante Verbesserungen der Morgensteifigkeit, bei der Anzahl schmerzhaft-geschwollener Gelenke, beim Verbrauch nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) und bei der Muskelkraft doku-

mentiert werden (5). Drei essenzielle Metaanalysen konnten diese Effekte weitgehend bestätigen. Fortin et al. (6) haben gezeigt, dass Fischölzufuhr während 3 Monaten die Anzahl schmerzhafter Gelenke und die Morgensteifigkeit signifikant vermindert hat. Eine Metaanalyse von MacLean et al. (7) war dagegen weniger konklusiv. Trends zu einer Verbesserung waren bei folgenden Befunden zu verzeichnen: Schmerz, Anzahl geschwollener Gelenke, Krankheitsaktivität (bestimmt mittels Blutsenkungsreaktion) und eine globale Einschätzung. Im Jahr 2007 haben Goldberg und Katz (8) 17 Studien in einer Metaanalyse untersucht und signifikante günstige Effekte von Fischölen auf Gelenkschmerzen, Dauer der Morgensteifigkeit, Anzahl der betroffenen Gelenke und Verbrauch an NSAR gefunden. Zusammenfassend dürfen wir davon ausgehen, dass der Einsatz von Fischölen einen bescheidenen, aber doch konsistent nachweisbaren Effekt auf die Aktivität der RA hat, wie es im Review von Stamp et al. (4) heisst: «a modest symptomatic effect». Wie sollen die Fischöle konsumiert werden? Wir dürfen davon ausgehen, dass

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Abbildung 1: Krankheitsaktivität (VAS, 0 bis 100 mm) zu Beginn und 6 beziehungsweise 12 Wochen unter mediterraner Ernährung. Nach 12 Wochen war eine signifikante Reduktion des VAS-Scores (p = 0,006) zu beobachten (modifiziert nach 16).

Abbildung 2: Krankheitsaktivität (DAS28 Score) seit Beginn und 6 beziehungsweise 12 Wochen unter mediterraner Ernährung. Nach 12 Wochen war eine signifikante Reduktion des DAS28 Score (p < 0,001) zu beobachten (modifiziert nach 16). ein Minimum von täglich 3 g Omega-3Fettsäuren eine günstige Wirkung hat (5, 9). Eine derart hohe Dosis von EPA/DHA kann realistischerweise nicht durch Fischkonsum zugeführt werden, denn dazu müssten über 6 Portionen Lachs (à je 150 g) pro Woche verzehrt werden. Ein solcher hoher Fischverzehr wäre heute auch ökologisch kaum zu verantworten (10), da die Fischbestände durch Überfischen immer mehr abnehmen. Auch Fischfarmen sind da keine Lösung, weil karnivore Fische wie der Lachs mit kleine- ren Fischen und Fischmehl gefüttert werden müssen. Da Fischöle nicht synthetisch hergestellt werden, bleibt als einzige Option die Zufuhr von Fischölkapseln, die aus Fischfleisch hergestellt werden, oder von Lebertran, der allerdings viel weniger reich an EPA/DHA ist. Die Fische nehmen die Fettsäuren EPA/DHA massgeblich durch ihre Algennahrung auf. Seit mehreren Jahren sind auch Omega-3Fettsäure-reiche Produkte aus Algen auf dem Markt. Obgleich entsprechende Studien unseres Wissens bisher nicht ge- Tabelle 1: Einfluss eines erhöhten Konsums von Gemüse und Früchten auf die Entstehung chronischer Erkrankungen (14) Krankheit Bluthochdruck KHK Stroke Krebs Übergewicht Maculadegeneration Katarakt Demenz Osteoporose Asthma/COLD RA IBD Glaukom Diabetische Retinopathie Überzeugende Evidenz √ √ √ Wahrscheinlicher Effekt √ √ Möglicher Effekt √ √ √ √ √ √ Kein Effekt √ √ √ KHK = Koronare Herzkrankheit COLD = Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung IBD = Inflammatory Bowel Disease (entzündliche Darmerkrankungen) macht wurden, darf man aus Analogie davon ausgehen, dass auch diese Produkte Wirkung zeigen und eine ökologisch vertretbare Alternative darstellen können. Antioxidanzien Aufgrund der den Antioxidanzien zugeschriebenen Wirkmechanismen scheinen Vitamin E, Vitamin C, Betakarotin und Selen erfolgversprechende Substanzen gegen entzündliche Erkrankungen zu sein. So hemmt Vitamin E beispielsweise die Produktion von Interleukin-1β, einem stark proinflammatorischen Zytokin, das bei der RA eine Schlüsselrolle spielt. Während die Hoffnungen in die Antioxidanzien gross waren, haben sich eindeutige günstige Wirkungen kaum belegen lassen. Vergleichbar mit der erhofften präventiven Wirkung von Antioxidanzien auf die Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die nicht erfüllt wurde (siehe z.B. 11), zeichnen sich auch keine überzeugenden Effekte auf die RA ab. Eine 3-monatige Intervention mit Vitamin E bei Patienten mit RA zeigte zwar eine Verminderung der Schmerzen, aber sonst keine objektivierbaren günstigen Wirkungen (12). Die Anwendung von Vitamin C zeigte keinerlei Effekte, und Selen war auch nicht überzeugend wirksam. Aufgrund der heutigen Evidenz können Antioxidanzien zur Prävention oder Behandlung von RA nicht empfohlen werden. Hier deutet sich bereits an, dass Einzelkomponenten der täg- 13 1/13 ENTZÜNDLICHE RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN UND ERNÄHRUNG lichen Ernährung wenig überzeugende Wirkungen zeigen, vielmehr scheint die Gesamtheit der Nährstoffe von Bedeutung zu sein, was später in diesem Beitrag noch diskutiert werden soll. Spezifische Diäten Viele verschiedene Diätformen werden seit Jahren zur Behandlung der RA angepriesen. Dazu gehören: • Elementardiät • Vegetarische Diät • Vegane Diät • Low-Fat-Diäten. Auch die Vermeidung gewisser Nahrungsmittel werden immer wieder als heilsam diskutiert und entsprechende Diäten empfohlen, wie • Fasten • Nahrungsmittelallergiediäten • Eliminationsdiäten. Die mit solchen Ernährungsformen verbundenen potenziellen Mechanismen sind mannigfaltig. Diskutiert werden vor allem immunsupprimierende oder -modulierende Effekte, zum Beispiel über eine verminderte Produktion von Interleukin-6 durch das Fasten, eine veränderte Darmflora, die zu einem verminderten Vorkommen von Antikörpern gegen Proteus mirabilis führt. P. mirabilis scheint eine Assoziation mit der RA zu haben, was sich durch erhöhte Antikörpertiter gegen das Bakterium manifestiert. Diätetische Lektine in Reis, Kartoffeln und Weizen führen zu einer erhöhten Permeabilität des Darms und fördern die Überwucherung der Darmschleimhaut mit Bakterien (4). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es keine überzeugende Evidenz gibt, die eine längerfristige günstige Wirkung solcher Diäten auf die Evolution der RA belegen würde. Gerade das Fasten sowie vegane und Eliminationsdiäten müssen als besonders kritisch angesehen werden, da solche Ernährungsformen mittelfristig zu Unter- beziehungsweise Mangelernährung führen können. Einen besonderen Kommentar verdient sicher die Eliminationsdiät. Diese Form der Ernährung versucht potenziell allergisierende Nahrungsmittel auszuschliessen, die einen negativen Einfluss auf die RA haben könnten. Als Landmark-Studie soll hier die Arbeit von Darlington et al. erwähnt werden (13). Nachdem alle Medikamente ausser Paracetamol (4-mal 1 g täglich) gestoppt wurden, erhielten die Patienten hier während 6 Wochen eine modifizierte beziehungsweise eine normale Diät. Während der ersten Woche erhielt die Gruppe mit der modifizierten Diät lediglich Nahrungsmittel, die sehr ungeeignet waren, Symptome der RA zu fördern. Andere Nahrungsmittel, die als geeignet beurteilt wurden, entsprechende Symptome zu erzeugen – wie zum Beispiel Zerealien –, wurden dann schrittweise in die Diät eingeführt, bis die normale Diät erreicht wurde. Diese modifizierte Diät führte zu einer signifikanten Verbesserung von Gelenkschmerzen gegenüber der Kontrollgruppe. Weitere Studien mit Eliminationsdiäten zeigten entweder subjektiv verbesserte oder keine Effekte (4). Eine kürzlich erschienene Studie von Boeing et al. (14) untersuchte die präventive Wirkung von Gemüse und Früchten auf die Entwicklung chronischer Erkrankungen. In Tabelle 1 sind die wichtigsten Resultate zusammengefasst. Zur RA werden in dieser Übersichtsarbeit 4 prospektive Studien, eine Querschnittstudie, eine Fallkontrollstudie und eine Interventionsstudie erwähnt (14). Die Kohortenstudien zeigten eine inverse Beziehung zwischen hohem Konsum von Gemüse und Früchten und der Entstehung einer RA. Eine Studie fand keine inverse Korrelation, wobei hier leider die absolute Zufuhrmenge von Gemüse und Früchten nicht dokumentiert wurde. Deshalb, aber auch wegen der geringen Studienzahl zur RA, haben Boeing et al. (14) die Wirkung eines hohen Gemüse- und Früchtekonsums als präventive Massnahme für eine RA lediglich als wahrscheinlich eingestuft. Mediterrane Ernährung («Mediterranean diet») Aufgrund der bisherigen Ausführungen scheint es folgerichtig zu sein, dass eine mediterrane Ernährungsweise (ME) eine günstige Wirkung auf die Entstehung beziehungsweise den Verlauf einer RA haben könnte. Dies deshalb, weil die mediterrane Ernährung reich an vielen der erwähnten Nahrungskomponenten ist, wie beispielsweise Omega-3-Fettsäuren beziehungsweise deren Vorstufe, die AlphaLinolensäure aus grünem Blattgemüse sowie Antioxidanzien aus Gemüse und Obst. Tatsächlich gibt es einige, wenn auch nicht abschliessende Evidenz, dass ME die RA günstig beeinflussen kann. McKellar et al. (15) untersuchten 130 Frauen im Alter von 30 bis 70 Jahren, die als sozial benachteiligt in Glasgow lebten. Ihre durchschnittliche Erkrankungsdauer an RA lag bei 8 Jahren. Die Verumgruppe erhielt wöchentlich 2-stündige Instruktionen mit praktischen Kochanleitungen und schriftlichen Informationen, während die Kontrollgruppe lediglich schriftliche Informationen erhielt. Tabelle 2 zeigt eine Zusammenfassung der Resultate. Mittels Food Frequency Questionnaires (FFQ, Instrument zur Erfassung der Lebensmittelaufnahme) wurde zudem die Zufuhr von Früchten und Gemüse erfasst (Tabelle 3). Tabelle 2: Der Einfluss einer mediterranen Ernährung auf den Verlauf der RA (15). Gezeigt werden die statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Globales Assessment (VAS) Schmerz-Score HAQ Gelenk-Steifigkeit Nach 3 Monaten – p = 0,011 p = 0,03 – Nach 6 Monaten p = 0,002 p = 0,049 – p = 0,041 VAS = Visual Analogue Scale (eine visuelle Skala von 0 bis 100 mm zur Bestimmung des allgemeinen Befindens) HAQ = Health Assessment Questionnaire (Fragebogen zur Erfassung der Behinderung) 1/13 14 ENTZÜNDLICHE RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN UND ERNÄHRUNG Tabelle 3: Erfassung der Aufnahme von Gemüse und Früchten mittels FFQ (modifiziert nach 15) Früchte, Gemüse und Blattgemüse (Portionen/Woche) Verhältnis einfach ungesättigter zu gesättigten Fettsäuren Vitamin A (µg/Tag) Vitamin C (mg/Tag) Vitamin E (mg/Tag) Verumgruppe (n = 75) 0 3 Mt p-Wert 23,5 26 0,016 0,86 0,92 1108 1246 94 104 7,0 6,8 0,022 0,101 0,081 0,626 Kontrollgruppe (n = 55) 0 3 Mt p-Wert 21,5 23 0,84 0,82 0,83 922 974 94 94 5,8 5,5 0,726 0,403 0,929 0,448 Die Ergebnisse sind als Mittelwerte angegeben. Diese Studie zeigt eindrücklich, dass die ME einen günstigen Effekt auf die RA hat und dass auch in einer sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppe, bei der Ernährungsinterventionen in der Regel eher weniger Erfolg haben, die Zufuhr mediterraner Nahrungsitems erfolgreich gesteigert werden kann. In der Interventionsgruppe verbesserte sich sowohl die Zufuhr von Früchten sowie von Gemüse und Blattgemüse als auch das Verhältnis einfach ungesättigter zu gesättigten Fettsäuren deutlich. Gleichzeitig reduzierte sich der systolische Blutdruck. Bereits früher haben Sköldstam et al. (16) eine gute Wirkung der ME auf die Symptome der RA gezeigt. Für ihre Studie haben sie Patienten untersucht, die eine stabil behandelte RA hatten. Um eine gute Kontrolle über die Zufuhr der ME zu haben, wurde das Essen in einem Ambulatorium angeboten und verzehrt. Neben einer Reduktion der Krankheitsaktivität (VAS, DAS28 und HAQ) verbesserte sich auch die Vitalität der Patienten (gemessen mit dem SF-36 Health Survey). Abbildungen 1 und 2 fassen die wichtigsten Resultate der Studie zusammen. Schlussfolgerungen Aufgrund der bestehenden klinisch wissenschaftlichen Evidenz scheint es sehr wahrscheinlich, dass die mediterrane Ernährung eine günstige Wirkung auf den Krankheitsverlauf der RA hat, während Einzelkomponenten dieser Ernährungsweise weniger oder gar nicht wirksam sind. Die mediterrane Ernährung ist eine weitgehend auf Pflanzenbasis beruhende Ernährung mit Olivenöl als hauptsächlicher Fettquelle. Die Hauptpfeiler der ME bestehen aus frischem Obst und Gemüse, Getreideprodukten und Hülsenfrüchten, dazu reichlich Kräutern und Gewürzen, Olivenöl, Rapsöl, wenig Fleisch, etwas Fisch, beziehungsweise aus Omega-3-Fettsäureund Alpha-Linolensäure-reichen Nahrungsmitteln. Die Cochrane Review aus dem Jahr 2009 (1) rät allerdings immer noch zur Vorsicht in der Beurteilung von Ernährungsinterventionen: «The effects of dietary manipulation, including vegetarian, Mediterranean, elemental and elimination diets, on rheumatoid arthritis are still uncertain due to the included studies being small, single trials with moderate to high risk bias. Higher drop-out rates and weight loss in the groups with dietary manipulation indicate that potential adverse effects should not be ignored.» Mindestens die letzte Feststellung, dass Ernährungsinterventionen Nebeneffekte haben könnten, dürfen wir glücklicherweise mit Überzeugung und Evidenz bei der ME ausschliessen (17). Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Peter E. Ballmer Klinik für Innere Medizin Kantonsspital Winterthur Brauerstrasse 15, 8401 Winterthur E-Mail: peter.ballmer@ksw.ch Literatur: 1. Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, Olsen SU, Smedslund G. Dietary interventions for rheumatoid arthritis Review). 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Effects of omega-3 fatty acids on lipids and glycemic control in type II diabetes and the metabolic syndrome on inflammatory bowel disease, rheumatoid arthritis, renal disease, systemic lupus erythematosus, and osteoporosis. Evidence Report/Technology Assessment. No.89. AHRQ Publication No. 04-E012-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, March 2004. 8. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain 2007; 129: 210–223. 9. Imoberdorf R, Ballmer PE. Ernährungsmedizinische Aspekte der rheumatoiden Arthritis. Schweiz. Zeitschr. Ernährungsmedizin 2005; Nr. 3: 4–9. 10. Jenkins DJ, Sievenpiper JL, Pauly D, Sumaila UR, Kendall CW, Mowat FM. Are dietary recommendations fort he use of fish sustainable. CMAJ 2009; 180: 633–637. 11. MRC/BHF Heart protection study of antioxidant vitamin supplementation in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. 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