TRINKNAHRUNG
Trinknahrung in der Nephrologie

LUZIA NIGG, FRANZISKA ROHRER

Luzia Nigg
Franziska Rohrer

Eine Malnutrition ist sehr häufig bei Patienten mit akuter sowie fortgeschrittener chronischer oder dialysebedürftiger Niereninsuffizienz. Je nach Definition und untersuchter Patientengruppe beträgt ihre Häufigkeit zwischen 28 und 48 Prozent (1, 2) bei Prädialysepatienten und 9 bis 72 Prozent (3, 4) bei Dialysepatienten. 2008 wurde von der International Society of Renal Nutrition and Metabolism eine neue Nomenklatur vorgeschlagen (5). Der Begriff Protein-Energy Wasting (PEW) steht für den Verlust von Körpereiweissmasse und Energiereserve im Sinne von Fettmasse. Kidney Disease Wasting bezeichnet das Auftreten des Protein-Energy Wasting bei akuter und chronischer Niereninsuffizienz unabhängig von der Ursache. Eine Kachexie als sehr schwere Form des PEW tritt bei Niereninsuffizienz selten auf. Screening-Scores helfen zur Risikoerfassung einer Malnutrition. Für die Diagnose müssen verschiedene Kriterien sowie Laborparameter herangezogen werden (5). Die Malnutriton bei Dialysepatienten ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität (insbesondere kardiovaskulärer Ursache) assoziiert (4, 6). Obwohl die Evidenz betreffend harter Endpunkte wie der Mortalität fehlt, zeigen kleinere randomisierte Studien, dass die Gabe oraler Trinknahrung mit einer Verbesserung des Ernährungsstatus der Patienten einhergeht (7).

Pathogenese des Protein-Energy Wasting
Verschiedene Faktoren sind für die Malnutrition bei Prädialyse- und Dialysepatienten verantwortlich. Die Urämie führt über verminderten Appetit und veränderte Geschmacks- und Geruchsempfindung zur Anorexie. Deshalb sollte bei bereits etablierter Dialysetherapie eine genügende Dialyseeffizienz angestrebt beziehungsweise bei Prädialysepatienten die Dialyse eingeleitet werden, wenn keine ausreichende Nährstoffzufuhr mehr möglich ist. Zur Überprüfung der Dialyseeffizienz sollten die KT/V-Werte aus den Harnstoffwerten vor und nach der Dialyse berechnet und die Normalized Protein Catabolic Rate (nPCR) beachtet werden (8–10). Weitere Faktoren, die ein Protein-Energy

Wasting zur Folge haben können, sind akute und chronische Komorbiditäten, die zu einer Entzündungsreaktion mit Anstieg proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α oder Interleukin-6 führen. Ferner wandern Nährstoffe ins Dialysat: Die Hämodialyse ist assoziiert mit einem Aminosäurenverlust von 6 bis 8 g/Tag, die Peritonealdialyse mit einem täglichen Eiweissverlust von 5 bis 10 g. Der Proteinkatabolismus kann durch eine metabolische Azidose oder bioinkompatible Dialysemembranen wie die früher benutzten Kuprophane verstärkt werden. Endokrine Störungen wie Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus und Vitamin-D-Mangel können ebenfalls katabole Effekte haben. Das Hormon Leptin, das Sättigungsgefühle durch Effekte im Hypothalamus induziert, kann bei schwe-

rer Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten erhöht sein, da die renale Clearance vermindert ist (12). Ob dies für die Entwicklung einer Malnutrition eine Rolle spielt, ist bis heute nicht gesichert. Ausserdem kann der Appetit als Folge medikamentöser Nebenwirkungen reduziert sein. Starke Ernährungsrestriktionen betreffend Phosphat-, Kalium-, Kochsalzund Flüssigkeitszufuhr können eine Malnutrition fördern. Zusätzlich können Phosphatbinder die Nährstoffresorption verschlechtern. Auch eine chronische Hypervolämie kann mit einer Malnutrition einhergehen. Es konnte gezeigt werden, dass sich der Ernährungsstatus nach Korrektur der Hypervolämie verbessert (13). Eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit – akzentuiert bei Hämodialysepatienten

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TRINKNAHRUNG

durch die 3-mal wöchentliche jeweils nährungsanamnese, der Body-Mass-

4 Stunden dauernde Hämodialyse in sit- Index (BMI) und weitere anthropometri-

zender oder liegender Position – führt zu sche Messungen, das Subjective Global

zusätzlichem Muskelabbau.

Assessment (SGA), die nPNA (Normalized

Patienten mit Diabetes mellitus haben oft Protein Nitrogen Appearance) oder nPCR

ausgeprägte Komorbiditäten. Autonome (Normalized Protein Catabolic Rate), das

gastrointestinale Störungen und eine Serumalbumin als Krankheitsmarker und

Gastroparese können das Risiko einer das Präalbumin, das Serumcholesterin als

Malnutrition erhöhen (14). Tabelle 1 fasst kardiovaskulärer Risikofaktor sowie allen-

die oben genannten Punkte zusammen. falls weitere technische Untersuchungen

Diagnose und Monitoring der Malnutrition

wie die bioelektrische Impedanzmessung, die Dualröntgenabsorptiometrie, die Nahinfrarotlichtspektroskopie und

Die European Best Practice Guideline die In-vivo-Neutronen-Aktivierungsana-

(EBPG) on Nutrition dokumentierte 2007 lyse. Auf die einzelnen Punkte wird im Fol-

die bestehende Evidenz zur Erfassung genden eingegangen.

des Ernährungszustandes (15). Leider Die Ernährungsanamnese wird oft er-

gibt es keinen einzelnen idealen Ernäh- gänzt mit einem Ernährungsprotokoll.

rungsmarker, um den Ernährungszustand Sinnvoll ist, dass dieses bei Hämodialyse-

zu ermitteln. Gemäss Expertenmeinung patienten möglichst einen Dialyse-, einen

sollten eine Reihe anthropometrischer Nichtdialyse- und einen Wochenendtag

und biochemischer Messungen erhoben enthält, wie dies The Kidney Disease Out-

werden, um die Protein Energy Malnutri- comes Quality Initiative (K/DOQI) emp-

tion zu erfassen. Dazu gehören eine Er- fiehlt (16). Wenn ein solches Protokoll

während 7 Tagen (und

Tabelle 1: Ursachen des Protein-Energy Wasting mit speziellem Fokus auf Patienten mit Diabetes mellitus

nicht nur an 1 Tag) durchgeführt wird, korreliert es besser mit der gemesse-

nen nPCR, wobei aller-

Ursachen des Protein-Energy Wasting bei ESRD-Patienten (End Stage Renal Disease)

dings die schlechtere Akzeptanz bei den Patienten

• Inflammation • Erkrankungen oder Trauma mit Beginn vor ESRD, kann ohne
Zusammenhang mit der chronischen Nierenerkrankung sein • Ungenügende Nahrungszufuhr • Verlust von Nährstoffen im Dialysat • Azidose • Hormonelle Störungen (z.B. Insulinresistenz, vermindertes
Wachstumshormon GH und IGF-I, Hyperparathyreoidismus,

zu bedenken ist (17). Es gibt Fragebögen, die den Patienten helfen können, ihren Appetit einzuschätzen, wie beispielsweise das Appetite and Diet Assessment Tool (ADAT), das

Hyperglukagonämie, niedriges 1,25-Dihydroxycholecalciferol) • Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit • Möglicherweise erhöhter oxidativer Stress und Carbonylstress

in der HEMO-Study verwendet wurde (18). Dieser Fragebogen muss aber noch in weiteren prospektiven Studien validiert

Spezifische Ursachen des Protein-Energy Wasting bei Patienten mit ESRD und Diabetes mellitus • Erhöhte Komorbidität der Diabetespatienten

werden, um seine Aussagekraft für Änderungen der Essgewohnheiten und

• Möglicherweise Hyperglykämie • Gastroparese und autonome gastrointestinale Störungen • Insulinmangel • Insulinresistenz • Möglicherweise erhöhte Serumspiegel von gegenregulatori-
schen Hormonen wie Glukagon, Adrenalin und Cortisol

des Appetits im Langzeitverlauf zu prüfen. Eine wichtige anthropometrische Messung ist der BMI (berechnet aus dem Körpergewicht [kg] divi-

(nach Noori, Kopple, Semin Dial. 2010 [14])

diert durch die Körper-

grösse [m] im Quadrat),

der am Ende der Dialyse gemessen werden sollte. Der BMI hängt von der Muskelund der Fettmasse sowie vom totalen Körperwasser ab und ändert sich mit dem Alter der Patienten. Kopple et al. (19) konnten zeigen, dass bei Hämodialysepatienten ein BMI unter der 50. Perzentile (bei Männern unter 23,6, bei Frauen unter 24,3) ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität ist. In der prospektiven Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) war ein BMI < 20 mit dem höchsten Mortalitätsrisiko assoziiert (20). Weitere anthropometrische Messungen sind der Oberarmumfang am NichtShuntarm, der Oberarmmuskelumfang sowie die Hautfaltenmessung an vier Stellen (Trizeps, Bizeps, subskapulär und über dem Beckenkamm). Aus diesen Daten können die Magermasse (Lean Body Mass) sowie der Fettanteil des Körpers geschätzt werden. Zwei kleinere Studien zeigten eine gute Korrelation dieser Ergebnisse mit den Resultaten der Bioimpedanzmessung (21, 22). Weiter stellt bei Dialysepatienten die Handkraftmessung (Handgrip Strength) eine einfache, schnelle und nicht invasive Messmethode zur kontinuierlichen und systematischen Erfassung der Muskelmasse in Bezug auf den Ernährungsstatus dar (23–25). Die Handkraft wird nicht durch den Entzündungsstatus beeinflusst (24). Allerdings sollten die Techniken für die Handkraftmessungen standardisiert werden, insbesondere im Hinblick auf die Position der Messung, die Testphase und die Wahl des Armes. Geschlecht, Alter, Körpermasse und dominante Hand können Einfluss auf die Ergebnisse haben (25). Mit dem Subjective Global Assessment (SGA) wird der Ernährungszustand aus einer Mischung von anamnestischen Angaben und klinischen Untersuchungen eingeschätzt. Ein tiefer SGA-Wert war in mehreren Studien mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, wobei der Test das Ausmass der Malnutriton nicht einschätzen konnte (26–28). Das Nutritional Risk Screening (NRS) (29), das in vielen Spitälern in der Schweiz und Europa als Routinescreening verwendet wird, wurde bisher leider 19 4/12 TRINKNAHRUNG Tabelle 2: Randomisierte Studien über Ernährungssupport bei Hämodialyse- und Peritonealdialysepatienten (nach [49])* Studie Laorpatanaskul et al. (1991) (50) Eustace et al. (2000) (51) Sharma et al. (2002) (52) Aguirre Galindo et al. (2003) (53) González-Espinoza et al. (2005) (54) Leon et al. (2006) (55) Cano et al. (2007) (56) Fouque et al. (2008) (57) Moretti et al. (2009) (58) Interventionsmodalität Studiendesign, Dauer EAA (6,3 g/Tag versus keine) über 12,3 Monate Patienten und Vorgaben HD (15) EAA (3,6 g mit Mahlzeiten 3 x täglich) vs. Plazebo für 3 Monate HD/PD (47) Abuminkonz. A ≤ 38 g/l CKD-spezifische orale Trinknahrung (Reno care II, Criticare, Mumbai, Indien) 500 kcal und 15 g Protein vs. standardisierte zu Hause zubereitete orale Trinknahrung (500 kcal und 15 g Protein) vs. Standardbetreuung während 1 Monat Unterernährte Patienten erhielten 1,4 g/kg Protein und 35 kcal/kg pro Tag für 4 Monate Gruppe A: 100% natürliche Proteine Gruppe B: 50% Kalziumkaseinate + 50% natürliche Proteine Ei-Albumin-basierte orale Trinklösung; randomisierte open-label-kontrollierte Studie mit 6 Monaten Follow-up HD (40) Fälle (10 und 16), Kontrollen 14 S-Alb.konz. 34 g/l PD (100) Gruppe A (50) Gruppe B (50) PD (28) Fälle (13) Kontrollen (15) Verschiedene Ernährungshindernisse wurden angepeilt, orale Trinknahrung war eine kleine Komponente der Intervention. Dauer 12 Monate. HD (180) S-Alb.konz. < 37 g/l ONS versus ONS und intradialytische parenterale Ernährung für 1 Jahr ONS: 5,9 kcal und 0,39 g Protein/Tag IDPN: 6,6 kcal und 0,26 g Protein/Tag HD (186) ONS (93) ONS + IDPN (93) CKD-spezifische ONS (Renilon®, Nutricia, Schiphol, Niederlande) vs. Standardbehandlung für 3 Monate Standard-ONS (Proteinex®, Llorens, Miami, FL, USA) für 1 Jahr; kontrollierte Crossoverstudie HD (86) Fälle (46) Kontrollen (40) S-Alb.konz. zu Beginn 35,2 g/l in beiden Gruppen HD/PD (49) Resultate und Konklusionen Erhöhter BMI, Trizeps-Hautfaltendicke, Oberarmumfang, Serumalbumin, Plasmaaminosäurenspiegel, Appetit, Allgemeinzustand. Erniedrigte Serumtriglyceride. Gut toleriert ohne Nebenwirkungen. Serumalbumin stieg bei HD-Pat. (EAA vs. Plazebo) um 2,2 g/l (p = 0,02). Verbesserung der Griffstärke und SF-12 Mental Health. Korrelation mit Baseline CRP und Verbesserung des Serumalbumins (r = 0,83). Verbesserter funktioneller Status. Signifikante Erhöhung von Albuminkonzentration in den Gruppen, welche CKDspezifische oder zu Hause präparierte orale Trinknahrung erhielten vs. Standardbetreuung (39 g/l resp. 40 g/l vs. 35 g/l). Milde Hyperphosphatämie, jedoch keine Intoleranz. Albuminveränderungen: Gruppe A: 28,7 ± 4,3 g/l auf 30,4 ± 3,9 g/l. Gruppe B: 26,6 ± 5,6 g/l auf 31,2 ± 4,1 g/l (p < 0,05). Bei Gruppe B konstante Zunahme des Albuminspiegels von 0,0019 g/l pro Behandlungsmonat mit Kalziumkaseinat (p < 0,01). Serumalbumin stieg von 26,4 g/l auf 30,5 g/l in der Studiengruppe versus 26,6 auf 28,0 g/l in der Kontrollgruppe. DPI, DEI und nPNA stiegen signifikant mehr in der Studiengruppe als bei den Kontrollen. Malnutrition nahm um 6% in der Kontrollgruppe versus 28% in der Studiengruppe ab. Die wichtigsten Prädiktoren der Serumalbuminkonzentration: Ei-Albumin-basierte Trinklösung und DPI (p < 0,05). Albuminspiegel: +2,1 g/l Interventionsgruppe versus + 0,6 g/l in Kontrollgruppe (p < 0,01). DEI: +4,1 kcal/kg pro Tag bei Interventionsgruppe versus -0,6 kcal/kg pro Tag in Kontrollgruppe (p < 0,001). DPI: +0,13 g/kg pro Tag bei Interventionsgruppe versus -0,06 g/kg pro Tag in Kontrollgruppe (p < 0,001). Keine Beziehung zwischen Albuminveränderungen und Entzündungsmarkern. Nach 3 Monaten: Erhöhter BMI, erhöhte Serumalbuminspiegel und Präalbuminspiegel bei beiden Gruppen (p < 0,01), unabhängig von CRP. Kein Unterschied zwischen Gruppen. Ein Anstieg des Serumpräalbuminspiegels auf > 30 mg/l innerhalb von 3 Monaten sagte ein verbessertes 2-JahresÜberleben, eine verbesserte Hospitalisationsrate und einen besseren Karnofsky-Score bei allen Patienten voraus. Anstieg von DPI (p < 0,01) und DEI (p < 0,01) und Verbesserung in Subjective global assessement und Lebensqualität (p < 0,05) in der ONS-Gruppe. Kein Unterschied in Albumin- und Präalbuminspiegel zwischen den Gruppen, aber jede Änderung im Albumin- und Präalbuminspiegel korrelierte mit der Proteinzufuhr. Keine Veränderung in Phosphatspiegel, Phosphatbinderzufuhr stabil oder reduziert. Serumalbuminspiegel stiegen von 34,9 g/l auf 35,2 g/l (p = 0,03) nach 3 Monaten in der ONS-Gruppe. Kontrollgruppe hatte fallende Albuminspiegel von 33,5 g/l auf 31,9 g/l (p = 0,01); nPCR stieg nach 4 Behandlungsmonaten von 1,05 auf 1,16 bei ONS-Gruppe und fiel von 1,11 auf 0,98 in den ersten 6 Monaten in der Kontrollgruppe. *Crossover-Studien wurden ausgeschlossen, ausser es sei im Text anders erwähnt. Abkürzungen: BMI, Body-Mass-Index; CKD, chronic kidney disease; CRP, C-reactives Protein; DEI, dietary energy intake; DPI, dietary protein intake; EAA, essential amino acid; HD, Hämodialyse; IDPN, intradialytische parenterale Ernährung; nPCR, normalized protein catabolic rate; nPNA, normalized nitrogen appearance; ONS, oral nutritional supplement = orale Trinklösung; PD, Peritonealdialyse; r, Korrelationskoeffizient; S-Alb.konz., Serumalbuminkonzentration 4/12 20 TRINKNAHRUNG noch nicht in grösseren und spezifisch auf nephrologische Patienten ausgerichteten internationalen Studien untersucht. In der schweizerischen multizentrischen, dynamischen monitor!-Kohortenstudie konnte jedoch 2008 bei 56 Hämodialysepatienten gezeigt werden, dass der NRS – im Vergleich mit dem SGA und dem Mini Nutritional Assessment MNA – am besten in der Lage war, eine schwere Malnutrition auf Basis klinischer, laboranalytischer und anthropometrischer Parameter zu detektieren (30). Die nPNA kann bei Patienten im Energiegleichgewicht mit der nPCR gleichgesetzt werden. Die nPNA, die aufs Körpergewicht normalisierte Stickstoffbilanz (berechnet aus der Stickstoffzufuhr abzüglich der Stickstoffausfuhr), sollte bei klinisch stabilen, weder anabolen noch katabolen Patienten ermittelt werden und ausgeglichen bis leicht positiv ausfallen. Die nPNA kann aus den interdialytischen Änderungen des Harnstoffs im Serum und dem Urin berechnet werden. Bei einer nPNA zwischen 1,0 und 1,4 g Eiweiss/kg KG pro Tag ist die Mortalität am geringsten, ein Abfall der nPNA innerhalb von 6 Monaten ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert (31). Das Serumalbumin wird von vielen Faktoren wie dem Alter, dem Flüssigkeitshaushalt, von Verlusten im Urin und Dialysat (v.a. bei Peritonealdialysepatienten), der Leberfunktion und vor allem von akuten Entzündungszuständen im Sinne eines negativen Akutphasenproteins und kaum direkt von der Ernährung beeinflusst. In einer Studie des Kantonsspitals Winterthur zeigte sich beim Serumalbumin kein Unterschied zwischen mangelernährten und gut ernährten Patienten (32). Trotz dieser Einschränkungen und der relativ langen Halbwertszeit von 20 Tagen sollte es bei Dialysepatienten weiterhin gemessen werden. Dies vor allem wegen seiner gut dokumentierten prognostischen Bedeutung als stärkster Mortalitätsprädiktor, insbesondere der kardiovaskulären Mortalität, verglichen mit traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Adipositas und nicht traditionellen Risikofaktoren wie Anämie, Dialysemodalität und Surrogatmarkern des Mineral- und Knochenstoffwechsels (33, 34). Es besteht eine lineare Beziehung (ohne Begrenzung gegen unten) zwischen Serumalbumin und Mortalität mit zunehmender Mortalität bei Serumalbumin < 40 g/l (gemessen mit der Bromocresol-Grün-Methode) (35, 36). Der Vorteil des Präalbumins, auch Transthyretin genannt, ist seine kurze Halbwertszeit von nur 2 Tagen. Dies gibt gute Hinweise auf die anabole Proteinsynthese der Leber, sodass es als Indikator für den Ernährungszustand gilt. Serumkonzentrationen unter 0,3 g/l sagen ein erhöhtes relatives Mortalitätsrisiko von 2,64 voraus (37). Die Methode ist allerdings teurer als die Bestimmung des Serumalbumins und die Reproduzierbarkeit weniger gut, weshalb es im klinischen Alltag eine geringere Rolle spielt. Eine Hypocholesterinämie ist mit chronischem Proteinenergiemangel und/oder mit Komorbiditäten wie einer chronischen Entzündung vergesellschaftet. Die Beziehung zwischen Cholesterin und Mortalität zeigt sich in einer U- oder J-förmigen Kurve. Serumkonzentrationen unter 3,9 mmol/l oder eine über die Zeit sinkende Serumkonzentration sind mit erhöhter Mortalität assoziiert (38). Das Cholesterin korreliert mit dem Serumalbumin, Präalbumin, Kreatinin und dem Alter und wird von den gleichen Komorbiditäten beeinflusst wie das Serumalbumin. Viele Patienten nehmen zudem Lipidsenker ein, was bei der Interpretation des Ergebnisses berücksichtigt werden muss. Mit den verschiedenen technischen Untersuchungsmethoden wie der bioelektrischen Impedanzmessung, der Dualröntgenabsorptiometrie, der Nahinfrarotlichtspektroskopie und der In-vivoNeutronen-Aktivierungsanalyse konnte in Studien bei kleinen Fallzahlen von Dialysepatienten – verglichen mit gesunden Kontrollen – eine geringere Magermasse (Lean Body Mass) beziehungsweise eine kleinere Körperstickstoffmenge ermittelt werden (39, 40). Allerdings wurden die einzelnen Untersuchungsmethoden selten miteinander verglichen. Zusammengefasst kann gesagt werden, dass der Ernährungsstatus bei diesem Patientenkollektiv regelmässig alle 3 bis 6 Monate erhoben und zur genaueren Analyse eine Vielzahl von Parametern hinzugezogen werden sollte, damit eine frühzeitige Diagnose und allfällige Interventionen erfolgen können, mit dem Ziel, die hohe Mortalität einer Malnutrition zu verhindern. Prävention und Therapie des Protein-Energy Wasting Prädialytischen Patienten wird teilweise zu einer gut kontrollierten, proteinreduzierten Ernährung geraten, um das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu verlangsamen. Beim Wechsel zu einem Dialyseverfahren sollten die Ernährungsrichtlinien angepasst und die Eiweisszufuhr erhöht werden, um den zusätzlichen Eiweiss- beziehungsweise Aminosäurenverlust über das Dialysat auszugleichen. Hämodialysepatienten sollten je nach Guideline 1,1 bis 1,4 g/kg KG Protein, Peritonealdialysepatienten 1,2 bis 1,5 g/kg KG Protein zu sich nehmen (15, 16, 41–44). Gleichzeitig sollten auch genügend Kalorien zugeführt werden, damit ein anaboler Effekt erreicht werden kann. Eine Studie bei Hämodialysepatienten zur Auswirkung unterschiedlicher Diäten fand bei allen Diäten, die weniger als 32 kcal/kg des idealen Körpergewichts enthielten, eine negative Stickstoffbilanz (45). Eine ausführliche Ernährungsanamnese gibt Hinweise, ob zu strikte Diätanweisungen oder Komorbiditäten den Appetit beeinträchtigen. Medikamente, die den Appetit vermindern, sollten wenn möglich abgesetzt oder vorübergehend sistiert werden. Prognostisch kann es gelegentlich günstiger sein, die Phosphatbinder vorübergehend abzusetzen und – zumindest kurzfristig – erhöhte Phosphatserumkonzentrationen in Kauf zu nehmen, um eine Malnutrition zu verbessern. Bei Diabetikern mit Gastroparese können prokinetische Medikamente wie Metoclopramid in einer an die Nierenfunktion angepassten Dosierung verschrieben werden. In den meisten europäischen Dialysezentren bekommen die Patienten im Ge- 21 4/12 TRINKNAHRUNG Tabelle 3: Vergleich nierenspezifischer Trinknahrungen mit eiweissreichen Standardtrinknahrungen Energiedichte Volumen Proteingehalt pro 100 ml Proteingehalt pro Einheit Phosphat pro Einheit Kalium pro Einheit Phosphat pro g Protein Publikumspreis pro Einheit Nierenspezifische Trinknahrungen* 2,0 kcal/ml 250–450 kcal pro Einheit 125–230 ml pro Einheit 7,7 g 9,4–20 g 147 mg 29 mg 2 mg Fr. 8.65 (7.20–10.90) Eiweissreiche Trinknahrungen** 2,0–2,4 kcal/ml 300–400 kcal pro Einheit 125–200 ml pro Einheit 12,55 g 16,8–20,0 g 247 mg 265 mg 15 mg Fr. 6.35 (4.90–7.70) *In der Schweiz sind zwei Trinknahrungen und ein Pulver zur Herstellung einer Trinknahrung erhältlich. **Zahlreiche Produkte erhältlich in der Schweiz, hier die Durchschnittswerte von speziell energie- und eiweissreichen Trinknahrungen. gensatz zu Patienten in den USA eine Zwischenmahlzeit an der Dialyse offeriert. Ikizler et al. (46) konnten 2002 zeigen, dass die Hämodialyse die Homöostase des Gesamtkörperproteins und des Skelettmuskelproteins katabol beeinflusst, möglicherweise bedingt durch den grossen Aminosäureverlust über das Dialysat. Diese katabolen Effekte können verhindert beziehungsweise in einen anabolen Zustand umgewandelt werden, wenn bei der Dialyse Mahlzeiten oder orale Trinksupplemente gegeben werden (47). Im Gegensatz zur parenteralen intradialytischen Ernährung, die auch zu einer anabolen Stoffwechsellage während der Dialyse führte, liessen sich unter der oralen Zufuhr von Energie und Eiweiss während der Dialyse zusätzliche anabole Effekte in der postdialytischen Phase beobachten (48). Orale Trinknahrungen Eine Metaanalyse und systematisches Review von 18 Studien im Jahr 2005 (7) sowie ein 2011 publiziertes Review (49) überprüften die bisher bestehende Evidenz für orale Trinknahrungen bei Dialysepatienten und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Nur wenige der zusammengefassten Studien untersuchten klinische Endpunkte. Die Patientenzahlen in der Metaanalyse waren daher zu klein, um Aussagen zu Komplikationen, zur Lebensqualität oder Mortalitätsreduktion zu machen. Ausserdem fehlen Metaanalysen, die krankheits- beziehungsweise bedürfnisspezifisch formulierte Trinknahrungen versus Standard- formulierungen vergleichen, da hierzu bisher nur zwei qualitativ fragliche Studien existieren. Hingegen zeigte sich in der Metaanalyse eine Zunahme des Serumalbumins um durchschnittlich 2,3 g/l, obgleich Albumin kein anerkannter Ernährungsmarker, sondern ein Krankheitsmarker (disease marker) ist. Tabelle 2 zeigt einen Überblick über acht kontrollierte, randomisierte Studien und eine kontrollierte Crossover-Studie (nach Kalantar-Zadeh et al. [49]), die das Serumalbumin als Surrogatmarker überprüften (50–58). Acht davon fanden eine statistisch signifikante Verbesserung der Hypalbuminämie. Die Studie von Fouqué et al., die keine signifikante Änderung der Hypalbuminämie im Vergleich zur Kontrollgruppe ergab, zeigte jedoch, dass Patienten, deren Proteinzufuhr sich verbesserte, auch höhere Serumalbuminund Präalbuminserumkonzentrationen aufwiesen. Eine kleinere Studie (59) an 40 Hämodialysepatienten untersuchte, ob eine Standardtrinknahrung (Fortisip, Nutricia Clinical Care) gegenüber einer spezifisch für renale Patienten formulierten Trinknahrung (Nepro®, Abbott Laboratories und Renilon, Nutricia Clinical Care) bevorzugt wird. Die Patienten konnten zuerst blind den Geschmack von 15 ml Proben der jeweiligen Trinknahrung degustieren, auf einer 5-Punkte-Likert-Skala bewerten und eines der Produkte mit verschiedenen Geschmacksrichtungen als ihre bevorzugte Trinknahrung angeben, die sie über eine längere Zeitspanne einnehmen könnten. Patienten, die Fortisip oder Nepro® wählten, wurden darauf hingewiesen, dass sie möglicherweise ihre Phosphatbinderdosis erhöhen müssten, und wurden gefragt, ob das ihre Wahl beeinflussen würde. Fortisip und Nepro® wurden vom Geschmack her gegenüber Renilon bevorzugt. Die Standardlösung Fortisip wurde beliebter, als bekannt wurde, dass hier die meisten Geschmacksvarianten existierten. Obwohl nach Geschmack nur 28 Prozent der Patienten Renilon gewählt hätten, entschieden sich schliesslich 35 Prozent der Patienten dafür, nachdem sie alle Aspekte gegeneinander abgewogen hatten. Diese Studie untersuchte leider nur die bevorzugte Wahl zu Beginn einer Therapie mit oralen Trinknahrungen und machte keine Aussage über die langfristige Therapiecompliance mit den entsprechenden Produkten, was sicherlich klinisch relevanter wäre. Angesichts der höheren Kosten der nierenspezifischen Lösungen kann bei Patienten ohne Hyperkaliämie, mit gut kontrollierter Hyperphosphatämie und ohne Volumenprobleme zuerst eine Standardlösung versucht werden. Eine wichtige Limitation der oralen Trinknahrung ist sicherlich die langfristige schlechte Therapiecompliance beziehungsweise Intoleranz, die bei gewissen Studien mehr als 50 Prozent der Teilnehmer betraf (51, 60). Derzeit sind auf dem Schweizer Markt drei nierenspezifische Spezialnahrungen erhältlich, die auf Dialysepatienten (eiweissreich und elektrolytarm) ausgerichtet sind: zwei trinkfertige Nahrungen mit je zwei Aromen und ein Pulver zur Selbstherstellung der Trinknahrung. Um eine verbesserte Energie- und Eiweisszufuhr zu erreichen, sollten die Trinknahrungen 1- bis 3-mal täglich eingesetzt werden. Eine breite Produktepalette mit verschiedenen Aromen kann die Einnahme der Trinknahrungen für den Patienten ausserdem spannender und angenehmer gestalten. In der Schweiz sind zahlreiche Standardprodukte in verschiedenen Aromen und Energiedichten erhältlich. Energie- und eiweissreiche Standardprodukte weisen im Vergleich zu nierenspezifischen Produkten – neben tieferen Kosten – einen 4/12 22 TRINKNAHRUNG höheren Gehalt an Energie und Eiweiss auf, wie Tabelle 3 zeigt. Die Dosierung ist abhängig von der übrigen Nahrungszufuhr der Patienten; diese wird am besten mittels Ernährungsassessment durch eine diplomierte Ernährungsberaterin erfasst. Um langfristig eine gute Compliance in der Einnahme zu erreichen, sollte der Einsatz einer oralen Trinknahrung mit jedem Patienten individuell besprochen werden. Dabei sollten beispielsweise auch Geschmackspräferenzen, der individuelle Einsatz (z.B. als Zwischenmahlzeit, Dessert oder als Ersatz einer Mahlzeit) sowie die Einnahme von Phosphatbindern zur Trinknahrung und Ähnliches zur Sprache kommen. Nach längerer Einnahmezeit kann auch ein Produktewechsel sinnvoll sein. Bei Patienten mit Schluckschwierigkeiten oder schwerer Anorexie ohne Besserung nach Einsatz einer oralen Trinknahrung kann eine nächtliche nasoenterale Sondennahrung notwendig werden (61–63). Die einzige kontrollierte, randomisierte multizentrische Studie zur intradialytischen Ernährung (56) liess keinen Vorteil der intradialytischen Ernährung hinsichtlich Ernährungsstatus, Hospitalisationen und/oder Mortalität erkennen. Allerdings erhielten beide Studiengruppen orale Ernährungssupplemente. Die intradialytische parenterale Ernährung bleibt deshalb Patienten vorbehalten, die orale Trinknahrungen nicht vertragen und eine nasoenterale Sondennahrung sowie eine kontinuierliche parenterale Ernährung ablehnen. Die Rolle einer Diät mit wenig Eiweisszufuhr, dafür der Gabe von essenziellen Ketosäuren und Aminosäuren bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, ist noch unklar (64, 65), ebenso wie die Gabe essenzieller Ketoanaloga für Peritonealdialysepatienten zum längeren Erhalt der Restnierenfunktion (66). Solche Behandlungen müssen durch eine qualifizierte Ernährungsberatung engmaschig begleitet werden. Schlussfolgerung Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die orale Trinknahrung angesichts der Häufigkeit des Protein-Energy Wasting bei chronisch niereninsuffizienten Patienten und Dialysepatienten häufig eingesetzt wird, da sie im Vergleich mit anderen Therapieformen günstig ist und von den Patienten zumindest bei Therapiebeginn gut akzeptiert wird. Zudem gibt es einige Studien, die einen positiven Effekt der oralen Trinknahrung auf Surrogatmarker wie Serumalbumin feststellen konnten. Mortalitätsdaten hingegen fehlen. Da die bisherige Datenlage nicht ausreicht, um eine Überlegenheit der nierenspezifischen oralen Trinknahrungen zu belegen, sollten diese nur bei Patienten mit schlecht kontrollierbarer Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie oder Hypervolämie eingesetzt werden, oder wenn andere Trinknahrungen aus Geschmacksgründen schlecht vertragen werden. Korrespondenzadresse: Dr. med. Luzia Nigg, Oberärztin Nephrologie Franziska Rohrer, Ernährungsberaterin Kantonsspital Winterthur Brauerstrasse 15, 8401 Winterthur Literatur: 1. Heimbürger O, Qureshi AR, Blaner WS, Berglund L, Stenvinkel P. Hand-grip muscle strength, lean body mass and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1213–1225. 2. Lawson JA, Lazarus R, Kelly JJ. Prevalence and prognostic significance of malnutrition in chronic renal insufficiency. J Ren Nutr 2001; 11: 16–22. 3. Kopple JD. 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