TRINKNAHRUNG
Perioperative Immunonutrition in der Bauchchirurgie

STEFAN BREITENSTEIN
Perioperative Ernährungsinterventionen verbessern das Outcome nach grossen Abdominaloperationen. Voraussetzungen dafür sind ein Screening des Ernährungsstatus der Patienten im Rahmen der präoperativen Abklärung und die damit verbundene Identifikation der Mangelernährung. Die Immunonutrition kombiniert die Effekte der Energiesubstitution und der Immunmodulation zur Reduktion der postoperativen Stressreaktion und der damit verbundenen Komplikationen. Nachfolgend werden der aktuelle, evidenzbasierte Wissensstand sowie die gültigen Richtlinien zur perioperativen Substitution der Immunonutrition vorgestellt.

Bis zu 40 Prozent der stationär behandelten Patienten sind bei Spitaleintritt mangelernährt (1–3). Ursachen dafür sind eine reduzierte Nahrungsaufnahme bei chronischen Krankheiten, Tumorkachexie, verschlechterte intestinale Absorption bei Darmfunktionsstörung und frühere resezierende Darmoperationen. Ausserdem stellt ein schlechter sozioökonomischer Status, wie er gehäuft bei behinderten oder älteren Personen vorkommt, ein Risiko für Mangelernährung dar (4). Besonders in der Bauchchirurgie ist die Mangelernährung eine ausserordentliche therapeutische Herausforderung, da die Verdauungsorgane entweder durch die Krankheit selber beeinträchtigt sind, oder durch den abdominalen chirurgischen Eingriff traumatisiert werden können. Es ist heute weltweit bekannt, dass die Mangelernährung mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung postoperativer Komplikationen korreliert (Tabelle 1). Dies gilt insbesondere für grosse operative Eingriffe an der Speiseröhre, an Magen, Leber, Bauchspeicheldrüse oder am Darm. Es ist zudem nachgewiesen, dass

nicht nur die Häufigkeit, sondern auch der Schweregrad postoperativer Komplikationen bei mangelernährten Patienten höher ist als bei Normalernährten. Damit verbunden sind verlängerte Hospitalisationszeiten und höhere Kosten (1, 2, 5–7). Es ist wichtig zu realisieren, dass der Ernährungszustand einer der einzigen outcomerelevanten Krankheitsfaktoren ist, die präoperativ beeinflusst werden können. Somit kommt einer gezielten perioperativen (d.h. prä- und postoperativen) Ernährungsintervention eine besonders grosse Bedeutung zu, da dadurch die Morbidität vermindert und der Spitalaufenthalt potenziell verkürzt werden kann (6, 8). Bei kleineren Abdominaloperationen konnte dieser mangelernährungsbedingte negative postoperative Effekt nicht nachgewiesen werden.
Erfassung der Mangelernährung im klinischen Alltag
Mangelernährung wird deskriptiv als ungenügende Aufnahme von Energie, Proteinen und anderen Nahrungsbestandteilen beschrieben, die mit einer Verschlechterung der Körperfunktionen

einhergeht. Im Zusammenhang mit dieser Definition existiert eine Reihe von Begriffen, die präzise voneinander abgegrenzt werden müssen (9, 10) (Tabelle 2). Zur Erfassung und Quantifizierung der Mangelernährung existieren verschiedene Berechnungsmethoden, wobei bis heute kein Konsens besteht, welche die beste darstellt. Das am Weitesten verbreitete und am besten validierte System zum Screening der Mangelernährung und der damit verbundenen Erhöhung
Tabelle 1: Risikofaktoren für postoperative Komplikationen
• Mangelernährung • Komorbiditäten
– Diabetes mellitus – Infektionen – kardiopulmonale Einschränkung – Nierenfunktionsstörung • Nikotinabusus • Adipositas • Alter (> 70 Jahre) • Perioperativer Blutverlust mit Transfusionsbedarf • Grösse der Operation (lange Operationszeit, lange Hospitalisation)

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Tabelle 2: Begriffe, Definitionen und klinische Beispiele im Kontext der Mangelernährung (9, 10)

Definition

Mangelernährung Alle Zustände mit Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf

Malnutrition

Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust mit Veränderung der Körperzusammensetzung und Verschlechterung der Funktionalität

Unterernährung

Zustand einer unzureichenden Kalorienzufuhr mit primärer Reduktion der Fettmasse

Spezielle Nährstoffe

Isolierte Mangelzustände eines Makro- oder Mikronährstoffes, auch in Kombination

Sarkopenie

Altersassoziierter Verlust von Muskelmasse und -kraft

Kachexie

Abnahme von Körpergewicht, Fett- und Muskelmasse sowie gesteigerter Proteinkatabolismus, einhergehend mit entzündlicher Grunderkrankung

Anorexie

Störung der Appetitregulation mit unzureichender Zufuhr von Makround Mikronährstoffen

RefeedingSyndrom

Schwere Stoffwechselentgleisung mit Störung des Glukosemetabolismus bei zu aggressiver Ernährungstherapie schwer mangelernährter Patienten

Klinische Beispiele
Infektionserkrankungen, Tumorerkrankungen, Morbus Crohn, Depression Hungerzustände, Marasmus
Kwashiorkor, Vitamin-D-Mangel
hohes Alter, entzündliche Darmerkrankungen dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen, fortgeschrittene Herzinsuffizienz
Jugendliche, hohes Alter

Tabelle 3: Nutrition Risk Score (12)

Verschlechterung des Ernährungszustandes

Schweregrad der Erkrankung (erhöhter Bedarf)

0 Punkte Normaler Ernährungszustand

0 Punkte Normaler Nährstoffbedarf

1 Punkt (leicht)

Gewichtsverlust > 5% in den letzten 3 Monaten oder Nahrungsaufnahme unter 50–75% des üblichen Nahrungsvolumens in den vergangenen Wochen

1 Punkt (leicht)

Komplikationen: Zirrhose, Hämodialyse, COPD etc.

2 Punkte (moderat)

Gewichtsverlust > 5% in den letzten 2 Monaten oder Nahrungsaufnahme unter 25–50% des üblichen Nahrungsvolumens in der vergangenen Woche oder BMI 18,5–20,5 kg/m2 mit zusätzlich beeinträchtigter Grundsituation

2 Punkte Grössere Abdominal(moderat) operationen,
zerebrovaskuläre Insulte, Pneumonie

3 Punkte (schwer)

Gewichtsverlust > 5% im letzten Monat (> 15% in 3 Monaten) oder Nahrungsaufnahme unter 0–25% des üblichen Nahrungsvolumens in der vergangenen Woche oder BMI < 18,5 kg/m2 mit zusätzlich beeinträchtigter Grundsituation 3 Punkte Schädel-Hirn-Trauma, (schwer) Knochenmarks- transplantation, Intensivpatienten (APACHE) 1 Punkt Alter > 70 Jahre

Totale Punktzahl NRS ≥ 3: Patient «at risk»

des postoperativen Risikos ist der sogenannte Nutritional Risk Score (NRS, 2002) (11). Dieser Score integriert sowohl ernährungsspezifische (Ernährungsfaktoren) als auch krankheitsspezifische Faktoren (Schweregrad der Erkrankung). Zusätzlich berücksichtigt er das Alter des Patienten (Tabelle 3). Dabei bedeutet eine Gesamtpunktzahl von ≥ 3, dass eine Mangelernährung bereits vorliegt oder ein grosses Risiko besteht, in absehbarer Zeit einen Mangelernährung zu entwickeln. Patienten mit einem NRS ≥ 3 haben ein signifikant erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen. Der Score wurde initial in 128 Studien retrospektiv validiert (12). Eine breit angelegte prospektive, multizentrische Validierung erfolgte dann an 5051 hospitalisierten Patienten aus 26 chirurgischen Zentren in 12 Ländern (3). Eine Vergleichsuntersuchung verschiedener Systeme zur Quantifizierung der Mangelernährung bestätigte die Bedeutung des NRS, der eindeutig am besten mit dem Auftreten postoperativer Komplikationen (13) korrelierte. Die wichtigste Voraussetzung zur Einleitung einer erfolgreichen ernährungstherapeutischen Intervention ist die Identifikation der mangelernährten Patienten. Dazu ist ein standardisiertes und lückenloses Screening einer Patientenpopulation erforderlich. Eine erst kürzlich veröffentliche Umfrage an 173 chirurgischen Kliniken der Schweiz und Österreich zeigte erfreulicherweise, dass 80 Prozent der befragten chirurgischen Kliniken die Mangelernährung als relevanten Risikofaktor für postoperative Komplikationen anerkennen. Erstaunlich und zugleich besorgniserregend ist jedoch, dass trotzdem nur 20 Prozent der Kliniken ein Ernährungsscreening implementiert haben und nur 14 Prozent den NRS hier als Standardmethode einsetzen (15). Ähnliche Erkenntnisse ergab eine europäische Studie mit 21 007 Patienten aus 325 Spitälern (25 Länder). An rund 50 Prozent der befragten Kliniken wird zwar ein Ernährungsscreening durchgeführt, die dazu eingesetzten Scores zur Erfassung der Malnutrition sind aber sehr unterschiedlich (16). Es scheint somit nach wie vor national und international

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Tabelle 4: Metaanalyse-Effekt der Immunonutrition auf postoperative Komplikationen (24)

Uneinigkeit betreffend des Screenings des Ernährungszustandes zu bestehen. Die Sensibilisierung der Chirurgen für die Problematik der Mangelernährung und deren Bedeutung für den postoperativen Outcome ist weiterhin mangelhaft.
Was ist Immunonutrition?
Eine Verbesserung des präoperativen Ernährungszustandes verlangt nicht nur eine Erhöhung der Kalorieneinnahme und der Proteinsubstitution, sondern bezweckt zudem eine Stabilisierung und Verbesserung der Immunantwort sowie eine Reduktion der akuten Stressreaktion auf das chirurgische Trauma. Die bekannten immun- und entzündungsmodulierenden Substanzen sind Arginin, Omega3-Fettsäuren und Ribonukleinsäure (17, 18). Arginin verbessert die Proteinsynthese, was insbesondere zu einer verbesserten Wundheilung führt. Omega-3-Fettsäuren wirken entzündungshemmend, immunmodulierend und durchblutungsfördernd. Die Ribonukleinsäure unterstützt dagegen den Darm in seiner Barrierefunktion gegen unerwünschte Bakterientranslokationen. Eine hochkalorische Ernährung, kombiniert mit den genannten spezifischen immunund entzündungsmodulierenden Sub-

stanzen, wird als Immunonutrition bezeichnet. Mit verschiedenen Studien wurde nun versucht, die Wirkung des perioperativen Ernährungssupports und im Speziellen die der Immunonutrition zu evaluieren (17, 19–22). Durch Erarbeitung der Guidelines der ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) für enterale Ernährung bei chirurgischen Patienten gelang es, die Applikationsart, das Timing, die Zeitdauer und die Produktewahl der perioperativen Ernährung weitgehend zu standardisieren (23). In einer erst kürzlich publizierten Metaanalyse von 21 qualitativ hochstehenden Publikationen (randomisierte kontrollierte Studien) liess sich die Wirksamkeit der Immunonutrition in der gastrointestinalen Chirurgie bestätigen. Im Rahmen des sogenannten Poolings von insgesamt 2730 Patienten zeigte sich in der Gruppe von mit der Immunonutrition behandelten Patienten eine signifikante Abnahme der postoperativen Gesamtkomplikationen sowie insbesondere der postoperativen Infektionen. Konsekutiv war auch die Hospitalisationsdauer verkürzt. Kein Effekt wurde hingegen bei der postoperativen Sterblichkeit von Patienten beobachtet (24) (Tabelle 4).

Der Ernährungssupport kann grundsätzlich über drei Wege erfolgen: oral in Form sogenannter oraler Nahrungssupplemente (ONS), enteral per Sonde oder parenteral über einen intravenösen Zugang. Bei schweren Krankheitszuständen, die eine orale Nahrungsaufnahme nicht (oder nur ungenügend) erlauben, wird eine enterale Sondenernährung gegenüber einer parenteralen Applikation bevorzugt. Die meisten parenteralen Ernährungslösungen müssen über einen zentralvenösen Zugang verabreicht werden, was mit einer erhöhten Gefahr von Infektionskomplikationen und – insbesondere im ambulanten Setting – meist mit einem grossen technischen und ökonomischen Aufwand verbunden ist (25).
Immunonutrition: präoperativ, postoperativ oder perioperativ?
Der Ernährungssupport im Zusammenhang mit Operationen kann prä-, postoder perioperativ erfolgen. Die präoperative Ernährung beabsichtigt, den Zustand der Mangelernährung zu verbessern, während mit der postoperativen Ernährung versucht wird, den Ernährungsstatus während der katabolen Phase nach einer Operation zu erhalten. Wie lange ein präoperativer oder auch ein postopera-

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tiver Ernährungssupport dauern soll, ist nach wie vor in Diskussion. Gemäss den ESPEN-Guidelines wird zur enteralen Ernährung in der Chirurgie präoperativ bei schwer mangelernährten Patienten ein Ernährungssupport über insgesamt 10 bis 14 Tage empfohlen. Evidenzbasiert sollte vor grossen Tumoroperationen an Ösophagus, Magen, Bauchspeicheldrüse, Leber und Rektum über 5 bis 7 Tage präoperativ eine Immunonutrition verabreicht werden, mit dem Ziel, das Immun- und Entzündungssystem zu stabilisieren (23, 26) (Tabelle 5). Die präoperative Immunonutrition wird in der Schweiz seit 2011 auch im ambulanten Setting von der Grundversicherung bezahlt. Grundsätzlich ist es wichtig, die Ernährung bis möglichst kurz vor der Operation aufrechtzuhalten. Durch eine Minimierung der Nüchternzeit können die postoperative Darmfunktion gefördert und der Outcome verbessert werden (27). Ausserdem werden dadurch der metabolische Stress minimiert und die postoperative Insulinresistenz reduziert. Heutzutage werden im Rahmen des Konzeptes ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – einem multidiziplinären, zunehmend an Akzeptanz und Bedeutung gewinnenden, evidenzbasierten Konzept zur Optimierung der perioperativen Betreuung – Nüchternzeiten präoperativ von nur 2 Stunden für Flüssigkeiten und 6 Stunden für feste Nahrung empfohlen (28). Postoperativ sollte bereits innerhalb der ersten 24 Stunden wieder mit der oralen

Nahrungsaufnahme begonnen werden. Dieses Vorgehen vermindert die postoperative Permeabilitätsstörung des Darmes, fördert die Wiederaufnahme der Darmfunktion und verkürzt den Spitalaufenthalt. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass durch eine frühe Nahrungsaufnahme im Vergleich zu einem klassischen Nahrungsaufbau die Mortalität sowie die Morbidität reduziert werden (29). Gemäss dem ERAS-Konzept wird früh postoperativ zusätzlich die Einnahme oraler Nahrungssupplemente (200 ml 2 x pro Tag) ab dem Operationstag bis zur Normalisierung der Nahrungsaufnahme empfohlen. Die Bedeutung der Immunonutrition während der postoperativen Phase scheint weniger evident als in der präoperativen Situation, wird aber im Rahmen der ESPEN-Guidelines für mangelernährte chirurgische Patienten klar empfohlen. Drei randomisierte, kontrollierte Studien zeigten keine Unterschiede zwischen perioperativer und ausschliesslich präoperativer Immunonutrition (17, 26, 30). Eine andere Arbeit demonstrierte hingegen signifikant geringere Komplikationsraten bei Patienten mit perioperativer Immunonutrition, verglichen mit jenen, die ausschliesslich postoperativ behandelt wurden (31). Obwohl der optimale Zeitrahmen für den postoperativen Ernährungssupport noch weitgehend unklar ist, konnte bei mangelernährten Patienten gezeigt werden, dass durch eine Substitution von Nahrungssupplementen über 8 Wochen die

Tabelle 5: Perioperative Ernährung (Grundlage: ESPEN-Guidelines [23])

Mangelernährung

Präoperativ
• Oraler oder enteraler Ernährungssuport 10–14 Tage

Normaler Ernährungszustand (NRS < 3) • Immunonutrition 5–7 Tage • Immunonutrition 5–7 Tage Postoperativ • Früher Ernährungsbeginn (innerhalb von 24 h) • Oraler oder enteraler Ernährungssupport bis zum vollständigen Nahrungsaufbau • Immunonutrition für 5–7 Tage • Früher Ernährungsbeginn (innerhalb von 24 h) • Ernährungssupport nur, falls vollständiger Nahrungsaufbau nicht innerhalb von 5 Tagen möglich Erholungsphase verkürzt und die Lebensqualität verbessert werden können (32). Ein besonderer Aspekt der Immunonutrition ist ihre Bedeutung für Patienten mit normalem Ernährungsstatus. Obwohl die Evidenz insgesamt nicht so eindeutig ist wie für mangelernährte Patienten, zeigen mehrere Studien, dass auch normal ernährte Patienten von der präoperativen Immunonutrition profitieren. Hingegen besteht in diesen Fällen keine Indikation für eine postoperative Applikation von Immunonutrition, was sich auch in den derzeitigen europäischen Guidelines widerspiegelt (17, 23, 26) (Tabelle 5). Zusammenfassung und Ausblick Der Ernährungszustand der Patienten sowie der Einsatz gezielter ernährungstherapeutischer Massnahmen beeinflussen den postoperativen Outcome relevant. Die Immunonutrition hat eine wesentliche Bedeutung in der perioperativen Behandlung von Patienten, die einer grossen abdominalen Operation (Ösophagus, Magen, Leber, Pankreas, Rektum) bedürfen. Bei Mangelernährung sollte sie perioperativ eingesetzt werden, bei normalem Ernährungsstatus ist sie nur präoperativ indiziert (Tabelle 5). Durch die Integration dieser ernährungstherapeutischen Erkenntnisse in die integrativen, multidisziplinären Konzepte von ERAS kann die perioperative Therapie zugunsten der Patienten möglicherweise weiter optimiert werden. Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Stefan Breitenstein Leitender Arzt Department für Viszeral- und Transplantationschirurgie UniversitätsSpital, 8091 Zürich Tel. 044-255 30 41, Mobil 079-797 85 36 4/12 16 TRINKNAHRUNG Literatur: 1. 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