BARIATRIE

Entwicklung des Körpergewichts nach bariatrischer Chirurgie – was ist im Langzeitverlauf zu erwarten?

RALPH PETERLI
Schweizer Serien, die Langzeitdaten zur Gewichtsabnahme nach den bariatrischen Standardoperationen (Gastroplastik, Magenband, Magenbypass und biliopankreatische Diversion) sowie der noch jungen Schlauchgastrektomie beschreiben, werden in diesem Beitrag mit der internationalen Literatur verglichen. Der Artikel erläutert zudem die Schwierigkeiten, die es bei der Interpretation unterschiedlicher bariatrischer Studien zu berücksichtigen gilt.

Das Ziel der bariatrischen Chirurgie ist nicht nur eine markante und andauernde Gewichtsabnahme, sondern auch eine günstige Beeinflussung respektive Heilung der Sekundärmorbidität, die Senkung der adipositasassoziierten Sterblichkeit und die Steigerung der Lebensqualität. Somit widerspiegelt das Ausmass der Gewichtsabnahme nur partiell den Erfolg der bariatrischen Chirurgie.
Vergleichende Quantifizierung der Gewichtsabnahme – was ist zu beachten?
Um verschiedene Operationsmethoden hinsichtlich des Erfolgs der Gewichtsabnahme miteinander vergleichen zu können, bedarf es einiger Vorbemerkungen. Die erreichte Gewichtsabnahme kann sehr unterschiedlich quantifiziert werden. In der internistischen Literatur wird häufig die Abnahme in Prozent vom Ausgangsgewicht angegeben, wobei eine 5- bis 10prozentige Abnahme als Erfolg bezeichnet wird. In der bariatrischen Chirurgie wird am häufigsten der «Excessive Weight Loss» (EWL) verwendet, also die prozentuale Abnahme vom Übergewicht, wie es zum Zeitpunkt der Operation bestand. Das Übergewicht wird jedoch unterschiedlich definiert. In Nordamerika werden dazu Gewichtstabellen von Lebensversicherungs-

gesellschaften in Abhängigkeit von der Körpergrösse herangezogen, andernorts das Normal- oder Idealgewicht nach Brocca. Immer mehr setzt sich aber die prozentuale Abnahme des exzessiven BMI durch (EBL), das heisst, die BMI-Abnahme in Prozent der BMI-Punkte über 25 zum Zeitpunkt der Operation. Um Serien miteinander zu vergleichen, werden häufig die Reinhold-Kriterien herangezogen: Der Anteil der Patienten, die einen EWL von mehr als 50 Prozent erreicht haben (1). Alle diese Versuche, die Gewichtsabnahme zu quantifizieren, zeigen übereinstimmend, dass es einfacher ist, bei geringem Übergewicht prozentual mehr abzunehmen und deutlich schwieriger, bei sehr hohem initialem BMI auf das Normalgewicht zu kommen. Somit müsste der durchschnittliche Ausgangs-BMI der zu vergleichenden Serien mitberücksichtigt werden (2). Letztlich gibt es zurzeit jedoch kein ideales Instrument, um das Outcome der bariatrischen Chirurgie sinnvoll zu quantifizieren. Mithilfe des BAROS-Scores (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) wurde versucht, zusätzlich zur Gewichtsabnahme auch die Abnahme der Sekundärmorbidität, die Verbesserung der Lebensqualität sowie Minuspunkte für im Verlauf eingetretene Komplikationen oder Reoperationen mit einzubeziehen. Das

System hat sich allerdings nicht flächendeckend durchgesetzt (3). Um das Langzeitresultat einer Serie beurteilen zu können, ist es wichtig, deren Nachkontrollrate zu kennen. In den USA liegt diese nach 5 Jahren meist unter 30 Prozent. Somit ist die Interpretation solcher Serien äusserst schwierig, da bei mehr als der Hälfte der Patienten das Outcome unbekannt bleibt. Für die Schweiz kann nicht ohne Stolz behauptet werden, dass die meisten publizierten Serien eine ausgezeichnete Nachkontrollrate von über 95 Prozent nach 5 Jahren aufweisen. Bei der Interpretation von Langzeitresultaten muss auch bedacht werden, dass es weltweit starke regionale Unterschiede gibt, welche Standardoperationstypen zum Einsatz kommen. Die Gründe dafür sind mannigfaltig: Präferenzen der Chirurgen, gesundheitspolitische und versicherungstechnische Aspekte, unterschiedliche Abgeltungssysteme, Traditionen und möglicherweise Druck der Industrie. So wurde beispielsweise die Magenbandoperation mehrheitlich in Europa und Australien entwickelt, heute aber ist sie in der Schweiz praktisch wieder verlassen. In den USA erlebt sie einen enormen Boom und hat gar den Magenbypass in der Zahl der Eingriffe überholt (4). Ein weiteres Problem beim Vergleich der Langzeitresultate ist die Tat-

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sache, dass es selektionierte und unselektionierte Kohorten gibt. Man muss wissen, ob alle oder nur ein gewisser Teil der Patienten mit der entsprechenden Operation behandelt wurden. Es gibt verschiedene Patientenparameter, bei denen gewisse Operationen mehr oder weniger erfolgreich sind, andere Parameter, die ungünstig bei jeder Eingriffsart sind. Bei den meisten Eingriffen spielt es keine Rolle, ob die Operation minimalinvasiv, also laparoskopisch, oder offen durchgeführt wird, da das Langzeitresultat bei identischer Technik im Bauchraum dadurch nicht beeinflusst wird. Hingegen haben sich gewisse Operationstechniken, allen voran die Magenbypassoperation, durch die laparoskopische Methode verändert. So ist der Magenpouch in der Regel deutlich kleiner als noch bei der offenen Technik, wo auch

Abbildung 1: Durchschnittliche Gewichtsabnahme (BMI-Verlauf) nach verschiedenen bariatrischen Operationen in der Schweiz
Abbildung 2: Durchschnittliche prozentuale Abnahme des Übergewichtes (% EWL) nach verschiedenen bariatrischen Operationen in der Schweiz
mehr Fundus in der Passage verblieb. Auch gibt es Varianten der einzelnen Operationen, die es bei der Beurteilung der Langzeitresultate zu beachten gilt.
Rein restriktive Operationsverfahren (vertikale Gastroplastik und Magenband) Die vertikale Gastroplastik führt je nach Ausführung zur Ausbildung eines Magenpouches von 25 bis 50 ml Inhalt mit einem definierten Ausgangsdurchmesser in den Restmagen. Die mehrheitlich laparoskopisch durchgeführte Magenbandoperation bewirkt eine Pouchgrösse von 15 bis 25 ml. Der Pouchausgang kann durch das Füllvolumen des Ballons an der Innenseite des Magenbandes justiert werden, was eine spätere Beeinflussung des Gewichtsverlaufes auch ohne Operation ermög-

licht. Beide Operationen haben weder malabsorptive noch humorale Wirkung. Entsprechend ist die Gewichtsabnahme häufig langfristig ungenügend. Mit diesen rein restriktiven Verfahren kann entsprechend den publizierten Schweizer Serien eine Übergewichtsabnahme von durchschnittlich 50 (40–61) Prozent nach 5 Jahren erreicht werden (5–13). Laut einer Sammelstatistik internationaler Serien liegt der durchschnittliche EWL nach 5 Jahren bei 55 Prozent (14). Selten kann ein BMI langfristig unter 30 gehalten werden (Abbildung 1). Die Rate von Patienten mit EWL > 50 Prozent liegt in der Schweiz bei etwa 60 (55–83) Prozent (Abbildung 2). Die durchschnittliche Überlebenszeit des Magenbandes betrug in der eigenen Serie median 7 Jahre, bis dann das Band entweder ersatzlos entfernt oder in eine effektivere Operationsmethode umgewandelt wurde. Nach 5 Jahren haben zirka 60 Prozent noch ein ordentliches Resultat, nach 10 Jahren sind es nur noch 20 Prozent (13). Dies deckt sich in der Schweiz mit den meisten Serien, die unselektioniert die Magenbandoperation anwendeten. Bei Selektion jüngerer, hoch motivierter Patienten eher weiblichen Geschlechtes mit BMI unter 50 kg/m2 und ohne Essverhaltensstörungen kann die durchschnittliche Übergewichtsabnahme nach 5 Jahren bis 60 Prozent betragen (7–9). Naef et al. beschreiben ein Überleben des Bandes nach 5 Jahren von 94 Prozent und nach 10 Jahren von 85 Prozent (9). Es gibt allerdings wenige Serien mit Langzeitresultaten bis 10 Jahre. Bei der häufig zitierten SOS-Studie, einer «matched control»-Studie, wo die konservative Adipositastherapie mit der vertikalen Gastroplastik, der Magenbandoperation und dem Magenbypass bis 15 Jahre postoperativ verglichen wurde, muss man wissen, dass diese Studie eine «intention to treat»-Studie ist (15). Bei den Gastroplastiken sind zwischenzeitlich mehr als die Hälfte in einen Magenbypass umgewandelt worden. Eine Analyse der SOS-Daten nach effektiv durchgeführter Operation wurde bis anhin nicht publiziert. Suter et al. beschreiben als einzige Schweizer eine grössere Serie von Gastroplastiken mit EWL bis zu 9 Jahren postoperativ von knapp über 50 Prozent (16). We-

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gen der Langzeitkomplikationen sowohl bei der Gastroplastik (Striktur, pouchgastrale Fistel usw.) als auch der Magenbandoperation (Ösophagusmotilitätsstörungen, Pouchdilatation, Bandintoleranz, selten auch Migration) scheinen beide Operationen, auch nach vorübergehend gutem Erfolg, langfristig nicht das gewünschte Resultat zu erzielen.
Magenbypass
Diese sowohl restriktiv als auch malabsorptiv für Mikronährstoffe, aber eben auch humoral wirksame Operation wurde in den Sechzigerjahren entwickelt und gewissen Modifikationen unterzogen. So wird heute beim proximalen Roux-YMagenbypass standardmässig ein Mikropouch von geschätzten 20 bis 40 ml gebildet und in der Regel darauf geachtet, dass kein Fundusanteil, der sich später ausdehnen könnte, im Pouch mit einbezogen wird. Die Länge der hochgezogenen Jejunumschlinge bis hin zur Fusspunktanastomose beträgt meist 150, gelegentlich 75 cm, die Strecke vom Treitzschen Punkt bis hin zur Fusspunktanastomose häufig 50 cm. Somit steht etwa 80 Prozent des restlichen Dünndarms weiterhin für die Resorption zur Verfügung (keine Malabsorpation für Makronährstoffe). Werden grössere Dünndarmabschnitte umgangen, handelt es sich nicht mehr um einen rein proximalen Bypass, sondern um einen bereits malabsorptiv wirksamen distalen Bypass. Da dies keine standardisierte Methode darstellt und grössere Serien nicht publiziert sind, wird im Folgenden auf die Langzeitresultate des proximalen Magenbypasses eingegangen. Die Gruppe um Huber in Genf führte schon sehr früh den offenen Magenbypass als Standardoperation mit sehr guten Resultaten durch (unpublizierte Daten). Die wohl am besten dokumentierte Serie ist jene von Suter et al. mit über 600 Magenbypasspatienten mit einem EWL nach 5 Jahren von 63 Prozent. 75 Prozent erreichten einen EWL > 50 Prozent, nach 7 Jahren betrug der EWL 58 Prozent, und 65 Prozent der Patienten erreichten einen EWL > 50 Prozent (17, 18). Bis 5 Jahre postoperativ ist bei den anderen, kleineren Serien die Gewichts-

abnahme vergleichbar (8, 19, 20). Entsprechend einer Sammelstatistik von internationalen Serien (mit mehrheitlich tiefer Nachkontrollrate) liegt der durchschnittliche EWL nach 5 Jahren vergleichsweise bei 58 Prozent, nach 10 Jahren bei 53 Prozent. In den Serien mit einem Band um den Magenpouch (FobiRing) sind die Ergebnisse besser, mit EWL von 75 Prozent nach 5 und 62 Prozent nach 10 Jahren (14). Der Nadir der Gewichtsabnahme wird in der Regel nach 1 bis 2 Jahren erreicht, mit anschliessender leichter Gewichtszunahme. Ein BMI durchschnittlich unter 30 wird nicht in allen Serien erreicht (Abbildung 1). Die Magenbypassoperation ist bis dato die am besten dokumentierte bariatrische Operation, an der sich alle anderen Operationen hinsichtlich Wirksamkeit aber auch Nebenwirkungen messen lassen müssen.
Schlauchmagen
Die laparoskopische Schlauchgastrektomie ist die jüngste bariatrische Operation und wohl kurz davor, eine Standardoperation zu werden. Langzeitresultate sind daher noch sehr wenige vorhanden. Im Rahmen einer schweizerischen prospektiven randomisierten Studie zum Vergleich der Schlauchgastrektomie mit dem Magenbypass sind die Zwischenresultate nach ein und zwei Jahren identisch, was die Gewichtsabnahme betrifft ([21]; z.T. unpublizierte Daten). Der Nadir wird später als bei der Magenbypassoperation erreicht (nach 2–3 Jahren); möglicherweise ist die Erfolgsrate hier geringer als beim Magenbypass (Abbildung 1 und 2) (19, 22). Laut internationalen Publikationen liegt der EWL nach 5 Jahren bei jeweils kleiner Fallzahl (26–30 Patienten) bei 53 bis 70 Prozent (23–25). In der eigenen Serie mit 23 Patienten, die ein Follow-up von 5 Jahren erreichten, liegt der EWL bei 61 Prozent; über 60 Prozent erreichten einen EWL > 50 Prozent ([19]; Update unpubliziert).
Biliopankreatische Diversionsoperation
Diese malabsorptiv auch auf Makronährstoffe wie Fett, Eiweiss und Kohlenhydrate wirkende Operation wurde ursprüng-

lich mit einer Magenrestriktion durch quere Gastrektomie, ähnlich einem Billroth II mit Roux-Y-Rekonstruktion, von Scopinaro beschrieben. In den frühen Neunzigerjahren wurde die Operation von Marceau in Quebec und Hess in den USA dergestalt abgeändert, dass die Restriktion durch eine Schlauchgastrektomie erfolgte. Alle Autoren weisen gut dokumentierte Langzeitresultate (mit hoher Follow-up-Rate) mit einem durchschnittlichen EWL von 73 Prozent nach 5 und 77 Prozent nach 10 Jahren nach (14). Im eigenen Krankengut liegt die Rate sogar bei 80 Prozent nach 5 Jahren ([12]; Update unpubliziert). Aus der Schweiz gibt es keine weiteren publizierten Daten zur biliopankreatischen Diversion.
Schlussfolgerung
Für den Vergleich verschiedener Publikationen nach 5 und 10 Jahren nach bariatrischer Chirurgie müssen neben der verwendeten Methode zur Quantifizierung der erreichten Gewichtsabnahme weitere Faktoren berücksichtigt werden: Höhe des Ausgangs-BMI, Nachkontrollrate und Selektion der Patienten. In der Schweiz kann mit der Gastroplastik oder dem Magenband etwa 50 Prozent des Übergewichtes reduziert werden, mit dem Magenbypass und wahrscheinlich auch der Schlauchgastrektomie etwa 60 Prozent und mit der biliopankreatischen Diversionsoperation zirka 75 Prozent. Die publizierten Serien der Schweiz weisen eine unerreicht hohe Nachkontrollrate auf und scheinen für die entsprechenden Zentren das Gewichtsresultat zuverlässig wiederzugeben.
Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Ralph Peterli Viszeralchirurgie, Claraspital Kleinriehenstrasse 30, 4016 Basel E-Mail: ralph.peterli@claraspital.ch
Interessenslage: Der Autor hat Beraterfunktion für und erhält Forschungsgelder von der Firma Ethicon Endosurgery Europe GmbH.
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