ALKOHOL IN DER ERNÄHRUNG
Ist strikte Alkoholabstinenz in der Schwangerschaft zu empfehlen?

MARGARET HÜSLER CHARLES
Alkoholkonsum während der Schwangerschaft kann zur Schädigung des Kindes führen. Das Spektrum reicht von Konzentrationsschwierigkeiten, auffälligem Benehmen bis zum schweren fetalen Alkoholsyndrom (FAS). Das FAS wurde erstmals 1968 in Frankreich von Lemoine beschrieben (8). Heute ist es wahrscheinlich eine der häufigsten Ursachen nicht genetischer Demenz. Grund genug, um sicherheitshalber von jeglichem Alkoholkonsum während der Schwangerschaft abzuraten – auch wenn ein bis zwei Drinks pro Woche noch keine nachweisbaren negativen Effekte zu haben scheinen, wie eine kürzlich publizierte Studie berichtete.

Die Prävalenz des FAS ist breit gestreut ronalen und glialen Migration zu finden der Kreisläufe, die zyklische Nukleotide

und reicht in der Literatur von 0,5 bis 3,0 (7). Häufig finden sich auch Abnormalitä- involviert, eine Rolle zu spielen. Die Be-

pro 1000 bis 1 in 300 Lebendgeburten. ten in der Entwicklung des Hirnstamms einflussung dieser beiden Mechanismen

Betroffene Kinder zeigen bei der Geburt und des Kleinhirns, Schizenzephalie und könnte einen der zentralen Einflüsse des

eine Wachstumsretardierung und die Polymikrogyrie. Seltener sind Mittellini- Alkohols auf die neuronale Migration dar-

charakteristischen kraniofazialen Auffäl- endefekte wie Balkenagenesie, Formen stellen. Die pränatale Alkoholexposition

ligkeiten (Dysmorphie) mit einer Mikro- der Holoprosenzephalie und die septo- kann auch das «fetal programming» der

zephalie in den meisten Fällen. Die optische Dysplasie.

neuroendokrinen Funktion beispielswei-

Gesichtsdysmorphie wird mit dem Noch ist wenig bekannt, wie genau Alko- se der Hypothalamus-Hypophysen Neben-

Wachstum des Kindes weniger auffällig hol zelluläre Mechanismen schädigt und nieren-Achse beeinflussen. Dies erhöht

und meist nicht mehr bemerkbar. Weni- somit die Migration unreifer Neuronen die endogenen Glukokortikoide, was Fol-

ger evident bei Geburt, aber umso beeinflusst. Mögliche Mechanismen sind gen für das ganze spätere Leben haben

schlimmer für die betroffe-

kann.

nen Kinder und Familien sind die lebenslänglich bestehenden Effekte der Gehirnschädigung. Zusätzlich zu den Defiziten bei

« Eine frühe Aufklärung in der Schwanger»schaft kann eine bleibende Schädigung des Fetus
verhindern.

Die Suszeptibilität für spezifische FAS-assoziierte Defekte scheint direkt mit dem Zeitpunkt der Alkoholexposition übereinzu-

den allgemeinen intellek-

stimmen. Die Hirnschädi-

tuellen Fähigkeiten kommen motorische eine Schädigung der Zellen durch freie gung ist nicht auf das erste Trimenon

Störungen, Ataxie, Lernschwierigkeiten, Radikale, Interferenz mit Wachstums- beschränkt. Beim Menschen ist zum Bei-

Gedächtnisprobleme, Störungen höherer faktoren, Schädigung von Astrozyten, spiel die vulnerabelste Phase der Klein-

kognitiver Prozesse, visuell-räumlicher abnorme Bildung von Neurotransmitter- hirnentwicklung das dritte Trimenon. Ei-

Aufnahmefähigkeit und des Gedächtnis- systemen, Schädigung des Glukosetrans- nige Neuronen sind besonders in der

ses dazu, ausserdem Konzentrations- ports, Bildung abnormaler Adhäsionsmo- Frühentwicklung, während der Bildung

schwierigkeiten und ein auffälliges psy- leküle, Veränderung der Genexpression der Synapsen vulnerabel. Andere Neuro-

chosoziales Benehmen (1).

und so weiter. Kürzlich wurde zudem ge- nen sterben nach abgeschlossener Mi-

Zahlreiche Aspekte der Gehirnentwick- zeigt, dass Alkohol die Funktion von Kal- gration (Apoptose). Es konnte in Tierstu-

lung können betroffen sein. Die auffal- ziumkanälen modulieren kann (7). Dar- dien auch gezeigt werden, dass die Art

lendsten Abnormalitäten sind in der neu- über hinaus scheint auch eine Alteration und das Ausmass der Schädigung direkt

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mit dem Trinkmuster der Mutter zusammenhängen. Faktoren, die den Effekt der pränatalen Alkoholexposition beeinflussen, sind das Profil der Blutalkoholkonzentration, die Dauer der Exposition und der Einfluss anderer Noxen, wie Nikotin, andere Drogen, Medikamente, mütterliche Mangelernährung oder Leberfunktionsstörungen. Die Mehrzahl der Kinder mit einer signifikanten pränatalen Alkoholexposition zeigt bei Geburt nicht die Charakteristiken des FAS trotz einer signifikanten Gehirnschädigung. Andere Kinder zeigen isolierte Wachstumsretardierung, skeletale Anomalien, Herzfehler oder andere alkoholassoziierte Malformationen.
Toxikologie
Ethanol wird rasch aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Wegen der hohen Fettlöslichkeit und der schnellen gleichmässigen Verteilung von Ethanol entspricht die Konzentration im Blut weitgehend derjenigen im Gehirn. Maximale Konzentrationen werden ein bis zwei Stunden nach der Aufnahme erreicht. Ethanol wird zu 90 Prozent in der Leber durch das Enzym Alkoholdehydrogenase zu Acetaldehyd und anschliessend zu Essigsäure metabolisiert. Ethanol und Azetaldehyd sind gut plazentagängig. Der Alkoholspiegel im Fetus erreicht somit annähernd gleiche Konzentrationen wie bei der Mutter.
Abhängigkeit der fetalen Schädigung von Konsummenge und Trinkmuster
Gelegentlicher oder leichter Alkoholkonsum Gelegentlicher Alkoholkonsum (1–2 Drinks pro Woche oder pro Gelegenheit) und seine Auswirkung für Kinder bis ins dritte Lebensjahr wurden in einer kürzlich publizierten Studie von Kelly untersucht (6). Das Ziel dieser prospektiven Studie war es, herauszufinden, ob eine Assoziation zwischen gelegentlichem Alkoholkonsum der Mütter und dem Auftreten von auffälligem Benehmen und kognitiven Defiziten bei ihren dreijährigen Kindern besteht. Es wurden 12 495 Mütter kaukasischer Rasse mit Einlingsgeburten be-

fragt. 63 Prozent der Mütter bezeichneten sich als abstinent, 29 Prozent als gelegentlich oder leicht trinkend (1–2 Drinks pro Woche oder pro Gelegenheit), 6 Prozent als moderat trinkend (3–5 Drinks pro Woche oder Gelegenheit), 2 Prozent als schwere Trinkerinnen («binge drinking») mit 6 oder mehr Drinks pro Gelegenheit. Die Studie zeigte, dass Kinder von Müttern mit gelegentlichem oder leichtem Trinken kein erhöhtes Risiko für kognitive Defizite oder andere Auffälligkeiten wie Hyperaktivität und Ähnliches aufwiesen. Im Gegenteil: Es wurde gezeigt, dass das Outcome bei Kindern mit einer gelegentlichen Alkoholexposition tendenziell sogar besser war als bei Kindern abstinenter Mütter.
Regelmässiger Konsum geringer Mengen (moderater Alkoholkonsum) Eine Metaanalyse zum Risiko von Fehlbildungen unter Einbezug von 24 000 Schwangeren mit 2 bis 14 Drinks pro Woche während des ersten Trimenons ergab keinen Nachweis für ein erhöhtes Risiko für fetale Malformationen (11). In einem systematischen «Review» von 46 Publikationen über leichten bis moderaten Alkoholkonsum in der Schwangerschaft fanden Henderson et al. (4) keine durchwegs signifikanten Effekte von Alkoholkonsum auf das kindliche Outcome. Allerdings zeigte sich, dass viele der Studien signifikante methodologische Schwächen aufwiesen. Die Autoren folgerten, dass aufgrund dieser Schwächen in der Evidenz nicht darauf geschlossen werden kann, dass leichtes bis moderates Trinken von Alkohol sicher sei. Eine kürzlich durchgeführte prospektive Kohortenstudie zeigte eine Tendenz für Frühgeburtlichkeit und leichtere Geburtsgewichte der Kinder bei Frauen, die im ersten Trimester oder auch später in der Schwangerschaft 1 oder mehr als 1 Drink pro Tag konsumiert hatten (9).
Schwerer Alkoholabusus, Binging Binging wird als Trinken mehrerer Drinks pro Gelegenheit bezeichnet. Auch ohne regelmässigen Konsum kann dies zur Schädigung der kindlichen Hirnentwick-

lung führen. Eine kürzlich publizierte Studie (12) hat gezeigt, dass 4 oder mehr Drinks bei einer Gelegenheit mit einem höheren Risiko für die mentale Entwicklung, vor allem Hyperaktivität und Konzentrationsprobleme, einhergehen. Schwerer regelmässiger Alkoholkonsum (7 oder mehr Drinks pro Woche) kann zum oben genannten FAS führen oder zu anderen weniger spezifischen Malformationen. Die Wahrscheinlichkeit eines FAS bei schwerem Alkoholkonsum variiert in der Literatur von 10 bis 45 Prozent, wobei Kofaktoren wie mütterliche Polytoxikomanie, Medikamenteinnahme, Nikotinabusus und Leberschädigung eine Rolle spielen können.
Diskussion
Die Frage, welche Alkoholmenge in der Schwangerschaft sicher und unbedenklich sein soll, wird international kontrovers diskutiert (10). In einigen Ländern wie den USA wird Abstinenz proklamiert, in anderen Ländern wie Grossbritannien wird Abstinenz als die sicherste Option angenommen, wobei 1 bis 2 Standarddrinks ein- bis zweimal pro Woche als relativ sicher gelten. In vielen Ländern wird keine sichere Menge vorgegeben. In Australien wurden 2 Drinks pro Tag und unter 7 Drinks pro Woche bisher als unbedenklich angegeben. Seit November 2007 empfiehlt jedoch das australische National Health and Medical Research Council neu schwangeren Frauen und Frauen, die eine Schwangerschaft planen, die totale Alkoholabstinenz («no drinking is the safest option») (2). Dies wird damit begründet, dass Alkohol ein bekanntes Teratogen ist, obwohl ein Zusammenhang von Dosis und Schädigungsrisiko besteht und das Risiko einer Schädigung mit gelegentlichem und leichtem Alkoholkonsum klein ist. Es wird wie bei anderen potenziell teratogenen Substanzen (z.B. gewissen Antibiotika) das Prinzip der Vorbeugung angewandt. Wohlgemerkt meldeten unter der vorgängigen liberaleren Empfehlung 58 Prozent der australischen Mütter, dass sie Alkohol während der Schwangerschaft konsumiert hatten: 14,8 Prozent überschritten die als sicher bezeichnete Limite, indem sie im ersten Tri-

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Tabelle: Einige wichtige Punkte zur Befragung und Beratung Schwangerer oder Frauen mit Kinderwunsch bezüglich Alkoholkonsums
Anamnese: 1. Erhebung der Alkoholanamnese bei jeder Schwangeren oder bei Frauen mit Kinderwunsch. 2. Fragen nach der Frequenz von Alkoholkonsum und Alkoholmenge pro Gelegenheit.
Beratung: 1. Alkoholabstinenz ist am sichersten. 2. Die absolute, für den Fetus sichere Alkoholmenge ist nicht festgelegt/bekannt. 3. Der Alkoholspiegel im Fetus erreicht gleiche Konzentrationen wie bei der Mutter, deshalb ist
übermässiger Alkoholkonsum (Rausch) besonders gefährlich.
Werdende Mütter, die bereits Alkohol während der aktuellen Schwangerschaft konsumierten: 1. Das genaue Schädigungsrisiko des Fetus ist schwierig vorherzusagen, aber die Dosis spielt eine
wichtige Rolle. Das Risiko kleiner Mengen ist als gering einzuschätzen. 2. Aufhören zu trinken (zu irgendeinem Zeitpunkt) reduziert das Gesamtrisiko für den Fetus. 3. Anliegen zur kindlichen Entwicklung sollen mit dem Arzt besprochen werden. 4. Frauen, die nicht auf Alkohol verzichten können (wollen): Wichtigkeit der Alkoholreduktion, Bin-
ging und Alkoholintoxikation (Rausch) vermeiden. Professionelle Unterstützung organisieren (Sozialarbeiter, Psychiater etc.) mit dem Ziel der Alkoholreduktion, wenn möglich Abstinenz. 5. Bei Polytoxikomanie und Nikotinabusus: Betonen der möglichen Interaktionen und Steigerung der Alkoholtoxizität. Alkoholabstinenz ist hier besonders wichtig.

menon 7 oder mehr Standarddrinks pro Woche oder mehr als 2 Standarddrinks pro Gelegenheit tranken. Diese Zahlen unterstreichen, dass unter einer liberaleren Empfehlung Schwangere möglicherweise öfter trinken und eventuell auch grössere Mengen als empfohlen konsumieren würden. Wichtig ist auf jeden Fall, dass eine frühe Aufklärung in der Schwangerschaft eine bleibende Schädigung des Fetus verhindern kann. Geburtshelferinnen und Geburtshelfer sowie Hebammen spielen eine entscheidende Rolle in der Beratung der Schwangeren über Effekte von Alkohol auf den Fetus. Eine vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Auftrag gegebene Studie, die 2008 publiziert wurde, hat zu landesweiten Diskussionen geführt (3). Dabei wurde an der Universität Basel untersucht, wie Fachleute (Geburtshelfer und Hebammen) in der ganzen Schweiz Schwangere auf den Konsum schädlicher Substanzen ansprechen und über deren Risiken beraten. Die Ergebnisse zeigten, dass etwa 90 Prozent der Geburtshelfer die werdenden Mütter nach Nikotinabusus fragen und sie über die mit Rauchen verbundenen Risiken aufklären. Die Mehrzahl der Ärzte empfehlen, während der ganzen Schwangerschaft völlig auf Zi-

garetten zu verzichten. In der Studie wird aber auch deutlich, wie uneinheitlich die Empfehlungen in Bezug auf Alkohol sind. Die meisten Geburtshelfer sprechen das Problem an. Knapp mehr als die Hälfte rät zur strikten Abstinenz. Etwa 40 Prozent der Ärztinnen und Ärzte hält kleinere Mengen von Alkohol oder gelegentliches Trinken für unbedenklich. Die uneinheitliche Beratung der Schwangeren führt zu Unklarheiten und Verwirrung. Es wird erwartet, dass die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe eine klare Stellungnahme mit einer Nulltoleranz für Alkoholkonsum herausgibt. Die Befragung und Beratung der Schwangeren über ihren Alkoholkonsum bei der ersten Konsultation oder bei einer präkonzeptionellen Visite ist eine Gelegenheit, über die mit Alkohol assoziierten Risiken zu informieren und möglicherweise eine Schädigung des Fetus zu verhindern oder in Grenzen zu halten (Tabelle). Eine generalisierte Empfehlung der Alkoholabstinenz, wie sie beim Rauchen oder bei anderen möglichen teratogenen Substanzen üblich ist, würde dabei unsere Glaubwürdigkeit als Ärztinnen/Ärzte und Hebammen steigern. Bei anamnestisch geringen Mengen von Alkohol sollen die schwangeren Frauen jedoch vom Arzt

nicht verunsichert werden. Vielmehr soll-
te eine zukunftsgerichtete praktikable
Verhaltensmassregel ausgesprochen
werden.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Margaret Hüsler Charles
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Geburtshilfe
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich
Literatur: 1. Committee on substance abuse. Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Pediatrics 1993; 91: 1004–1006. 2. Elliott EJ, Bower C. Alcohol and pregnancy: the pivotal role of the obstetrician. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48: 236–239. 3. Grob A, Sakari L. Substanzkonsumscreening in der Schwangerschaftsvorsorge. Fragebogen zuhanden von Gynäkologinnen und Gynäkologen. Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit. www.bag.admin.ch/themen/drogen/00041/00615 /02511/index.html?lang=de 4. Henderson J, Gray R, Brocklehurst P. Systematic review of effects of low-moderate prenatal alcohol exposure on pregnancy outcome. BJOG. 2007; 114: 243–252. 5. Jaddoe VW, Bakker R, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, Steegers EA, Witteman JC. Moderate alcohol consumption during pregnancy and the risk of low birth weight and preterm birth. The generation R study. Ann Epidemiol. 2007; 17: 834–840. 6. Kelly Y, Sacker A, Gray R, Kelly J, Wolke D, Quigley MA. Light drinking in pregnancy, a risk for behavioural problems and cognitive deficits at 3 years of age? Int J Epidemiol. 2009; 38: 129–140. 7. Kumada T, Jiang Y, Cameron DB, Komuro H. How does alcohol impair neuronal migration? J Neurosci Res. 2007; 85465–85470. 8. Lemoine et al. Les Enfants des parents alcholiques: anomalies observes a propos de 127 cas. Ouest Medecine 1968; 21: 476–482. 9. O’Leary CM, Nassar N, Kurinczuk JJ, Bower C. The effect of maternal alcohol consumption on fetal growth and preterm birth. BJOG. 2009; 116: 390–400. 10. O’Leary CM, Heuzenroeder L, Elliott EJ, Bower C.A review of policies on alcohol use during pregnancy in Australia and other English-speaking countries, 2006. Med J Aust. 2007; 186: 466–471. 11. Polygenis D, Wharton S, Malmberg C, Sherman N, Kennedy D, Koren G, Einarson TR. Moderate alcohol consumption during pregnancy and the incidence of fetal malformations: a meta-analysis. Neurotoxicol Teratol. 1998; 20: 61–67. 12. Sayal K, Heron J, Golding J, Alati R, Smith GD, Gray R, Emond A. Binge pattern of alcohol consumption during pregnancy and childhood mental health outcomes: longitudinal population-based study. Pediatrics. 2009; 123: e289–296.

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