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Unfälle bei älteren Patienten
Sturzgefahren beachten!

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Verletzungen älterer und hochbetagter Menschen beschäftigen heutzutage die Unfallchirurgen in besonderem Masse.

Von Alexander M. Keppler, Carl Neuerburg, Christian Kammerlander

Zeitraum von drei Jahren verdeutlicht die Besonderheiten älterer unfallchirurgischer Patienten und die herausgehobene Bedeutung ei-

Als Ursache dominieren dabei Stürze,

ner spezialisierten medizinischen Versorgung.

denen eine ganze Reihe möglicher Ursachen zu-

Die Patientin war beim Gehen am Rollator weggerutscht und

grunde liegen. Um langwierige Folgen zu verhindern,

auf die linke Seite gestürzt. Die radiologische Diagnostik

ist auch der Hausarzt gefragt, nicht nur in der post-

zeigte eine pertrochantäre Femurfraktur vom AO-Typ 31-

operativen Nachbetreuung, sondern auch bei der

A2.2. Aufgrund der Frakturentität wäre klassischerweise die

Aufdeckung von Risikofaktoren.

Versorgung mittels einer geschlossenen Reposition und eine

Gerade die Unfallchirurgie befindet sich durch die tägliche Arbeit mit hochbetagten Patienten in einem Wandel. Während die Ursprünge der Unfallheilkunde geprägt waren von

Dr. med. Alexander M.
Keppler

intramedulläre Osteosynthese indiziert gewesen. Im präoperativen Aufklärungsgespräch klagte die Patientin jedoch über seit länger bestehenden Schmerzen im Hüftgelenk aufgrund einer Coxarthrose. Wegen dieser Beschwerdesymptomatik

jüngeren Patienten, die sich durch Arbeits- oder Verkehrsun-

wurde von einer Marknagelosteosynthese besser Abstand

fälle verletzt hatten, oder durch die unzähligen Kriegsverletz-

genommen, da nach dieser weiterhin mit coxarthrotischen

ten des vorigen Jahrtausends, beschäftigt sich die Unfallchi-

Beschwerden gerechnet werden musste. Stattdessen er-

rurgie des 21. Jahrhunderts zunehmend mit Verletzungen des

folgte die Implantation einer Revisionslangschaftendopro-

älteren Patienten. Die proximale Femurfraktur ist eine der

these.

häufigsten Ursachen eines stationären Krankenhausaufent-

Die endoprothetische Versorgung in solchen Fällen sollte un-

halts bei über 64-jährigen Patienten im deutschsprachigen

ter Berücksichtigung der aktuellen Literatur zwar klar Einzel-

Raum (1).

fällen vorbehalten sein, dennoch konnte die Patientin hier

Statistisch gesehen stürzt etwa ein Drittel aller Menschen im

nach der definitiven operativen Versorgung zügig mobilisiert

Alter über 70 Jahre mindestens einmal pro Jahr, wobei 10 bis

werden. Nach Abschluss der geriatrischen Rehabilitation war

20 Prozent der Stürze zu ernsthaften Verletzungen führen

sie wieder schmerzfrei am Rollator mobil.

(2). Die daraus resultierenden Verletzungsfolgen haben in

vielen Fällen einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqua-

Ältere Patienten weisen zudem oft etliche Besonderheiten

lität der Patienten und hohe gesundheitsökonomische Rele-

auf, die die Gefahr von Stürzen begünstigen und spezifische

vanz (3).

Reaktionsmechanismen während des Sturzgeschehens ver-

Die Ursachen für Frakturen im Alter sind dabei oft multifak-

langsamen können. Beispielhaft sind hier die Folgen einer

toriell. Häufig verursacht schon ein niedrigtraumatisches Er-

Polypharmazie (über 5 einzunehmende Präparate/Tag) im

eignis wie ein Stolpersturz aus dem Stand eine Fraktur bei

Rahmen geriatrischer Therapien zu nennen, aber auch Man-

älteren Menschen. Aber auch internistische Sturzursachen

gelernährung oder ein gestörtes Volumen-/Elektrolytgleich-

wie kardiale Ereignisse, Schwindel oder ein geminderter All-

gewicht (5). Des Weiteren wird die Aktivität betagter Patien-

gemeinzustand aufgrund eines Infekts (z.B. Harnwegsinfekt)

ten oft von einer Sarkopenie (Muskelschwund) und

können zu einem Sturz führen. Unter einer Fragilitätsfraktur

internistisch/neurologischen Begleiterkrankungen (Diabetes

hingegen ist eine Fraktur ohne adäquates (Hochenergie-)Trauma

mellitus, Demenz oder Morbus Parkinson) beeinträchtigt.

zu verstehen, die auch spontan im Alter bei fortgeschrittener

Ein in der Bevölkerung weithin unterschätztes und dabei

Osteoporose auftreten kann und starke Beschwerden ver-

sehr verbreitetes Leiden ist die Osteoporose (vgl. Fallbei-

ursacht (4).

spiel). Etwa zwei Drittel der über 75-Jährigen sind betroffen

(darunter vor allem Frauen) (6). Nicht nur die signifikant re-

Fallbeispiel

duzierte Knochenqualität erhöht hier das Frakturrisiko, son-

Der hier beispielhaft gezeigte klinische Verlauf einer Patien-

dern es kommt auch zu einer deutlich verzögerten Fraktur-

tin mit multiplen Stürzen und Verletzungsfolgen über einen

heilung.

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Hoher Stellenwert der Alterstraumatologie Gerade wegen dieser Herausforderungen ist es in der Alterstraumatologie nötig, mit speziellen Konzepten und im interdisziplinären Kontext eine rasche, belastungsstabile Versorgung zu erreichen, um die Patienten möglichst ohne Verzögerung zu remobilisieren. So liess sich bei einer Fraktur im Bereich des proximalen Femurs ein klarer Zusammenhang zwischen einer postoperativen Mobilitätseinschränkung und einer nachfolgend signifikant erhöhten Mortalität aufzeigen (7, 8). Dies verdeutlicht die Relevanz eines interdisziplinären Behandlungskonzepts, bei dem nicht nur die Therapie der Begleiterkrankungen wesentlich ist, sondern vor allem auch die Mobilisierung unter physiotherapeutischer Anleitung einen grossen Stellenwert einnimmt. Um hier die Versorgung älterer Patienten zu verbessern, treibt die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie die Etablierung von Alterstraumazentren voran (zur Situation in der Schweiz: siehe S. 7). In einem interdisziplinären und interprofessionellen Behandlungsansatz erfolgt hier die Versorgung gemeinsam durch Unfallchirurgen, Geriater, Physiound Ergotherapie, Sozialdienst und Pflege. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessert nachweislich das Patientenoutcome (9). So ist neben der Frakturversorgung auch die Behandlung von Komorbiditäten und die Prävention von Komplikationen im Behandlungsverlauf essenziell. Zudem gilt die Umsetzung von Sekundärpräventionsmassnahmen wie die Sturzursachenabklärung als wichtiger Teil der Behandlung alterstraumatologischer Patienten. Gerade bei der Abklärung der Sturzursache zeigt das Comanagement durch den interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz seine Stärken.
Häufige Probleme in der Alterstraumatologie Perioperative Probleme beim alterstraumatologischen Patienten Im Rahmen der prä-, peri- und postoperativen Versorgung alterstraumatologischer Patienten müssen einige Besonderheiten beachtet werden. Behandlungsziel ist neben der schnellstmöglichen Wiedererlangung von Mobilität unter Vollbelastung (!) auch die adäquate Rückkehr zu normalen und vorher gelebten Alltagsaktivitäten. Hier ist zu beachten, dass beim alterstraumatologischen Patienten die Grenzen zwischen der normalen Organphysiologie und einer altersbedingten Einschränkung der Organfunktion fliessend sind. Physiologische Anpassungsprozesse laufen deutlich langsamer ab, und die Reaktion auf externe Stressoren ist wesentlich sensibler. Dies ist auch durch die Reduktion der Muskelmasse (Sarkopenie) erklärbar (10). Ältere Patienten sind dadurch postoperativ deutlich vulner-

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abler und einem erhöhten perioperativen Risiko ausgesetzt, was auch die Wahl des Narkoseverfahrens erheblich beeinflusst. Dazu läuft in Deutschland aktuell eine multizentrische Studie, die verschiedene Narkoseverfahren beim älteren Hüftfrakturpatienten vergleicht (www.ihope-trial.org ). Besonders riskant wird es, wenn die Patienten schon vor der Verletzung unter Gebrechlichkeit (Frailty) litten. Dieser Begriff soll die Komplexität der alterstraumatologischen Patienten und aller relevanten Komorbiditäten zusammenfassen (11). So kann die «Frailty» die Sterblichkeit von Patienten wesentlich besser vorhersagen als die blosse Fixierung auf das chronologische Alter (12). Aufenthaltsdauer und Krankenhaussterblichkeit steigen ebenfalls mit zunehmender Ausprägung der Gebrechlichkeit deutlich an, während die Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach Hause entsprechend sinkt (13). Studien konnten hier zeigen, dass bei Patienten nach einer Hüftfraktur die Sterblichkeit bei 10 bis zu 50 Prozent liegt. Rüstige Senioren haben hierbei mit 10 Prozent das geringste Risiko, während es bei bereits vorher eingeschränkten Heimbewohnern bei bis zu 50 Prozent liegt. Des Weiteren ist das Risiko einer postoperativen Pflegebedürftigkeit massiv erhöht und vergleichbar mit dem statistischen Risiko des Pflegebedarfs nach einem Schlaganfall (14, 15). Zur frühestmöglichen Identifikation dieser multimorbiden, geriatrischen Patienten hat sich das sogenannte ISAR-Screening (Identification of Seniors At Risk) etabliert (16).
Probleme in der postoperativen Phase Neben der Frühmobilisation und gegebenenfalls Anpassung einer Osteoporosetherapie haben das Sturzassessment und daraus folgende Empfehlungen im Rahmen der geriatrischen Nachbehandlung eine weitere wesentliche Bedeutung. Mit spezifischen Übungsanleitungen und Aufklärungsarbeiten kann den Patienten, den Betreuern und den Angehörigen dabei ein Instrument an die Hand gegeben werden, mit dem sich nachweislich weitere Sturzereignisse und konsekutiv Folgefrakturen minimieren lassen (17). Einen hohen Stellenwert in der postoperativen Nachbetreuung muss auch das Delir-Management haben. Hier zeigen sich ältere Patienten sehr vulnerabel. Vor allem auf die DelirProphylaxe sollte Wert gelegt werden, da die beste Therapie die Vermeidung eines solchen Zustands ist (5, 18). Neben der medikamentösen Behandlung sollte der Fokus auch auf räumlichen Massnahmen liegen. So lässt sich schon durch eine Uhr oder einen Kalender ein Delir positiv beeinflussen oder gar vermeiden (19). Auch die Flüssigkeitszufuhr und die Ernährung spielen in diesem Kontext eine wichtige Rolle. Bei vielen älteren Patienten besteht keine ausreichende Kalorienzufuhr mehr, und es bedarf der Gabe

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einer hochkalorischen Zusatznahrung. Nach dem Klinikaufenthalt sollte hierauf ebenso besonders geachtet und sowohl die Patienten als auch ihre Angehörigen sollten für eine ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienaufnahme sensibilisiert werden. Ergänzend kann ein spezielles Screening, wie der Geriatric Nutritional Risk Index, hilfreich sein (20).
Weiterbetreuung und Osteoporosemanagement Neben der stationären Therapie mit dem primären Ziel der Belastungsstabilität und Mobilisierung der Patienten nimmt die ambulante Weiterbetreuung einen elementaren Stellenwert in der Alterstraumatologie ein. Diese entwickelt sich oft zu einer schwierigen Schnittstelle, da hier eine enge Koordination zwischen Chirurg, Hausarzt und gegebenenfalls weiteren Spezialisten wie Endokrinologen oder Zahnärzten notwendig ist. Das Vorliegen einer Fragilitätsfraktur ist der grösste Risikofaktor für weitere Frakturen, mit wiederum extrem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten (4). Deshalb hat die Abklärung und gegebenenfalls die Einleitung einer Osteoporosetherapie hohe Priorität. Eine adäquate Behandlung der Osteoporose erhalten nur etwa 11 bis 16 Prozent aller Frauen und lediglich 3 bis 4 Prozent aller Männer (21). Um hier bestehende Defizite in der Therapieeinleitung, aber auch in der Adhärenz zu fokussieren, wurde von spezialisierten Zentren ein Fracture Liaison Service (FLS) initiiert. Bei einem FLS handelt es sich um eine Netzwerkstruktur, die durch einen Koordinator organisiert wird und die eine individuelle Sicherung der Diagnostik und der Behandlung einer Osteoporose über den stationären Aufenthalt hinaus sichern soll. Ein solcher Service soll die häufig vorhandene Schnittstellenproblematik ambulant/stationär überwinden und dabei ein Ansprechpartner über die Sektorengrenzen hinweg sein – für Patienten und für Ärzte (22). Durch die zentrale Koordination soll die Therapieadhärenz gesteigert und so die Sekundärprophylaxe besser werden. Studien konnten hier eine signifikante Verbesserung mit einer reduzierten Refrakturrate zeigen (23). Bislang beschränkt sich dieses Modell in Deutschland aber noch auf wenige Zentren und Modellregionen. Um den Patienten möglichst frühzeitig zu therapieren, sollte man in der Regel eine Osteoporose-Basistherapie nach Durchführung eines spezifischen Labors schon während des stationären Aufenthalts beginnen (6). Bei ausreichend hohem Vitamin-D-Spiegel kann eine signifikant bessere Frakturheilung und eine Reduktion weiterer Frakturen nachgewiesen werden (24). Ebenso ist eine kalziumreiche Ernährung, zum Beispiel durch milchhaltige Produkte, sicherzustellen.

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Hier kommt der ambulanten Weiterbetreuung und der engmaschigen Kontrolle durch den Hausarzt eine entscheidende Rolle zu. Seitens des Hausarztes sollte nicht nur eine Kontrolle der eingeleiteten Basistherapie und des Vitamin-D-Spiegels erfolgen, sondern auch die weitere Beratung und Einleitung spezifischer Therapiemassnahmen. Hier ist – je nach Befund – in einigen Fällen auch eine weiterführende endokrinologische Abklärung notwendig, die der Hausarzt begleiten sollte. Hand in Hand und gemeinsam mit allen Spezialisten sollte dann die passende Auswahl und Einleitung der Osteoporosetherapie beginnen. Heute ist eine Vielzahl von Präparaten verfügbar. Besonders bei kognitiv eingeschränkten und pflegebedürftigen Patienten kann die quartalsweise oder halbjährliche Applikation von spezifischen Osteoporosepräparaten die Therapieadhärenz nachweislich steigern.
Fazit für die Praxis Die Alterstraumatologie ist geprägt von Patienten, bei denen Frakturen oftmals Ausdruck einer bestehenden geriatrischen Problematik sind. Aufgrund der Komplexität dieser Patienten ist ein orthogeriatrisches Comanagement erforderlich, um diesen Patienten in einem multiprofessionellen Umfeld die benötigte Therapie zukommen zu lassen. Aus der Vielschichtigkeit der geriatrischen Probleme ergibt sich auch ein erhöhter Betreuungsaufwand für den Hausarzt. Neben der medizinischen Behandlung nach einer operativ versorgten Fraktur und Einleitung einer oftmals notwendigen Osteoporosetherapie spielt im ambulanten Bereich die Betreuung hinsichtlich geriatrischer Risikofaktoren eine grosse Rolle. x
Korrespondenzadresse: Dr. med. Alexander M. Keppler Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie LMU Klinikum München D-81377 München
Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.
Dieser Artikel erschien zuerst in Der Allgemeinarzt, 2020; 42 (11) Seite 14–17. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung.
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Alterstraumatologie in der Schweiz

Auch in der Schweiz ist der Aufbeziehungsweise Ausbau alterstraumatischer Versorgungszentren für geriatrische Patienten inzwischen im Gange, wie aus einer Publikation der Schweizer Ärztezeitung (1) zu entnehmen ist. Demnach wurden – neben ersten Zentren dieser Art im Wallis und in Basel – weitere inzwischen auch in anderen Regionen der Schweiz etabliert.
©Foto: Sabine van Erp@pixabay.com
Allerdings berichten die Autoren, dass es vielerorts noch nicht gelungen sei, Spitalstrukturen und Behandlungsabläufe optimal auf die Bedürfnisse der geriatrischen Patienten anzupassen. So scheint sich die praktische Umsetzung kooperativer Versorgungsmodelle, die eine enge Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgie und Geriatrie erfordert und für den Erfolg solcher Zentren eine erhebliche Rolle spielt, bisher eher schwierig zu gestalten.

Was für diese Zurückhaltung verantwortlich ist, versuchten die Autoren in einer Umfrage bei unfallchirurgischen und geriatrischen Weiterbildungsstätten herauszufinden. Wie die Resultate zeigen, sind die Gründe vielfältig und reichen von ökonomischen Problemen über organisatorische Hürden bis hin zu fehlender Einsicht für den in zahlreichen Studien gut belegten Nutzen der kooperativen Versorgung geriatrischer Patienten. Die Autoren sehen hier dringenden Handlungsbedarf und haben in ihrem Fazit wichtige Voraussetzungen für die Einführung kooperativer Versorgungsmodelle zusammengestellt. Die geriatrischen Patienten würden in hohem Masse davon profitieren.
CR
1. Beck S, Stuck AE, Suhm N, Dietrich M, Bastian JD (2020): Alterstraumatologie: Status quo, Herausforderungen, Perspektiven. Schweiz. Ärzteztg. 101(11): 366–369. doi.org(10.4414/saez.2020.18612

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