Thema

2 • 2020

Hypertonie, mikrovaskuläre Dysfunktion und Herzinsuffizienz

Was Frauen von Männern unterscheidet

Frauen entwickeln die gleichen kardiovaskulären Krankheiten wie Männer, je-

Von Ralph Hausmann

nomischen und anderen Umweltfaktoren auf die vaskuläre Physiologie ein. Den grössten

doch 10 bis 20 Jahre später und oft mit

Einfluss auf biologische Geschlechtsunter-

atypischen Symptomen. Dieser allgemein verbreite-

schiede dürften hier jedoch die Hormone haben. Allerdings

ten Ansicht widersprechen jedoch Erkenntnisse,

wurde in der Analyse nicht geprüft, ob und wie viele Frauen

wonach beim weiblichen Geschlecht häufiger an-

bei einer Hypertonie medikamentös unterbehandelt waren.

dere Herzerkrankungen vorkommen wie die koro-

Schlussendlich deuten die Studiendaten darauf hin, dass bei

nare mikrovaskuläre Dysfunktion (KMD) sowie eine

Frauen eine Hypertonie in einer früheren Lebensphase be-

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion.

ginnt und schneller progredient verläuft als bei Männern.

Diese Phänomene treten besonders bei vaskulären

Deshalb lässt sich aus den Ergebnissen die Folgerung her-

Risikofaktoren wie der Hypertonie auf. Eine aktu-

leiten, zukünftig Frauen nicht wie Männer zu behandeln und

elle Arbeit zeigt zudem, dass der Blutdruck bei

die kardiovaskuläre Risikostratifizierung sowie Therapie

hypertonen Frauen schneller und früher ansteigt als

möglichst massgeschneidert auf die Risikogruppe der hyper-

bei Männern und so – zusammen mit anderen Fak-

tonen Frauen auszurichten.

toren – den Boden für später auftretende geschlechtsspezifisch unterschiedliche kardiovasku-

Mikrovaskuläre Angina pectoris ohne Obstruktion

läre Krankheiten bereitet.

Ein weiteres kardiovaskuläres Risiko, das Frauen besonders

häufig betrifft, ist die koronare mikrovaskuläre Dysfunktion

Hypertonie bei Frauen – Risiko steigt

(KMD). Dieses Phänomen tritt wie die Angina pectoris als

mit dem Lebensalter rascher als bei Männern

Brustschmerzen mit elektrokardiographischen Veränderun-

Unter der Annahme, dass sich Frauen und Männer in ihrer

gen und Auffälligkeiten beim Stresstest, jedoch als nicht-ob-

vaskulären Physiologie unterscheiden, wurden in einer Ana-

struktive Arterienerkrankung in der Angiographie in Erschei-

lyse von Daten aus 4 Kohortenstudien (1) die Blutdruckver-

nung. Eine KMD entsteht durch ein Missverhältnis zwischen

läufe von 32 833 Personen, davon 17 333 (54%) Frauen, ge-

koronarem Sauerstoffbedarf und -angebot. Die Dysfunktion

schlechterspezifisch über einen Zeitraum von 43 Jahren

betrifft Gefässe mit einem Durchmesser < 500 µm und führt untersucht. Dazu wurden die Werte des systolischen und di- dort zu funktionellen und strukturellen Veränderungen. astolischen Blutdrucks herangezogen sowie der durch- Als Ursachen werden Östrogenmangel, eine chronische In- schnittliche arterielle Druck und der Pulsdruck. flammation, Hyperglykämie und genetische Prädisposition Im Ergebnis konnten bei Frauen im Vergleich zu Männern signi- sowie das Alter angesehen. Für die Diagnose kommen inva- fikant grössere Anstiege der Blutdruckwerte ermittelt werden. sive Angiographie-Techniken sowie nicht invasive Methoden Diese Unterschiede begannen sich bereits in der 3. Lebens- wie Doppler-Echokardiographie und kardiale Magnetreso- dekade abzuzeichnen und blieben im Lauf des Lebens beste- nanztomographie (MRT) zum Einsatz. Studien zufolge liegt hen. Alle untersuchten Komponenten, der systolische und eine KMD bei etwa der Hälfte der Patientinnen mit Angina diastolische Blutdruck, der arterielle Druck sowie der Pulsdruck, pectoris und nicht stenosierten Herzkranzgefässen vor (2). nahmen bei hypertonen Frauen stärker zu. Auch in der Analyse der Beziehung zwischen Blutdruckwerten und kardiometaboli- Frauen häufiger von diastolischer schen Risikofaktoren, wie hoher BMI (Body Mass Index), Ge- Herzinsuffizienz (HFpEF) betroffen samtcholesterin, Diabetes mellitus und Rauchen, blieben diese Darüber hinaus leiden Frauen auch deutlich häufiger als geschlechtsspezifischen Differenzen bestehen. Männer an einem Herzinsuffizienzsubtyp, der mit erhaltener Zu dieser Konstellation können viele Ursachen wie hormo- Auswurffraktion (diastolische Herzinsuffizienz; HFpEF: heart nelle und genetische Faktoren beitragen, betonen die Auto- failure with preserved ejection fraction) einhergeht, wie eine ren. Vermutlich wirken auch Unterschiede in sozialen, öko- Übersichtsarbeit zu Geschlechtsunterschieden bei der kar- – 18 – Thema 2 • 2020 diovaskulären Pathophysiologie berichtet (3). Epidemiologischen Studien zufolge gehört das weibliche Geschlecht zu den stärksten Vorhersageparametern für dieses Phänomen gegenüber der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (systolische Herzinsuffizienz; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction). Dennoch sind Frauen in Studien zur HFpEF in der Regel unterrepräsentiert, betonen die Autoren. Dabei gehört dieses Krankheitsbild mit zu den wichtigsten Herausforderungen in der Kardiologie, da es mit einer hohen Letalität und Morbidität verbunden ist und dafür kaum effektive Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Zu den kardiovaskulären Komorbiditäten beim HFpEF zählt vor allem der Bluthochdruck. Das Risiko einer Herzinsuffizienz erhöht sich bei hypertonen Frauen um das 3-Fache, bei Männern um das 2-Fache. Dementsprechend beträgt die Hypertonieprävalenz bei herzinsuffizienten Patientinnen 50 Prozent gegenüber 40 Prozent bei männlichen Betroffenen. Als extrakardialer Auslöser für die Entwicklung einer HFpEF wird eine Inflammation angesehen; so konnte eine Interaktion zwischen einem überreaktivem Immunsystem und der Prädisposition zu einer HFpEF bei Autoimmunerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis nachgewiesen werden. Im Unterschied zu den Männern scheinen Frauen über eine stärkere Immunantwort beispielsweise auf Infektionskrankheiten zu verfügen. Dies hat den Nachteil, eine verstärkte Expression von proinflammatorischen Genen sowie höhere Spiegel an inflammatorischen Zytokinen auszulösen, und erhöht somit die Neigung zu einer ausgeprägten systemischen Inflammation. Neben Hypertonie und Inflammation kommen Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung, Übergewicht und Eisenmangel bei Frauen häufiger vor und gelten als Treiber für die Entwicklung einer HFpEF, weil sie das Myokard schädigen können. Komorbiditäten mit starkem Einfluss auf die Entwicklung einer HFpEF bei Frauen • Hypertonie: grössere Prävalenz bei Frauen mit Herzinsuf- fizienz, führt zu linksventrikulärer Hypertrophie und endothelialer Dysfunktion • Diabetes: 5-fach höheres Risiko einer Herzinsuffizienz bei diabetischen Frauen gegenüber 2,4-fach erhöhtem Risiko bei Männern • Übergewicht: höhere Prävalenz bei Frauen, führt zu einer grösseren linksventrikulären Wandstärke und -dicke • Autoimmunkrankheiten: mit über 80 Prozent signifikant höhere Rate bei Frauen; manifestiert sich häufig mit einer diastolischen Dysfunktion • Eisenmangel: häufiger bei Frauen als bei Männern, trägt zum oxidativen Stress bei TAKE HOME MESSAGES s Bei hypertonen Frauen steigt der Blutdruck bereits in der 3. Lebensdekade auf signifikant höhere Werte an als bei gleichaltrigen Männern. s Somit scheint eine 30-Jährige Frau mit Hypertonie ein höheres kardiovaskuläres Risiko zu haben. s Frauen haben häufiger als Männer eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion, die als Brustschmerzen ohne obstruktive Arterienerkrankung auffällt. s Eine weitere Besonderheit mit häufigerem Auftreten beim weiblichen Geschlecht besteht in einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion mit hoher Morbidität und Mortalität. s Offensichtlich leiden Frauen also häufiger als angenommen unter anderen kardiovaskulären Erkrankungen als Männer. – 20 – • Präeklampsie: verursacht linksventrikuläres Remodeling mit diastolischer Dysfunktion. Dieses Phänomen kann 6 bis 12 Monate nach einer Geburt bestehen bleiben und ein 15-fach erhöhtes Hypertonie-Risiko auslösen (mod. nach [3]). Mit dem Phänomen HFpEF als wachsendes Gesundheitspro- blem vornehmlich älterer Frauen befasste sich auch eine Stu- die (4), in der über 42 000 postmenopausale Frauen über einen Zeitraum von 13 Jahren beobachtet wurden. Die wesent- lichen Risikofaktoren für eine HFpEF waren Hypertonie und Übergewicht. Dabei erwies sich ein extremes Gewicht mit einem BMI von über 35 kg/m2 als potenter Risikofaktor (> 2,3-

fach) für eine HFpEF, jedoch nicht für eine Herzinsuffizienz mit

reduzierter Ejektionsfraktion. Die Assoziation zwischen

starkem Übergewicht und HFpEF kann durch den negativen

Einfluss der Adipositas auf die Skelettmuskulatur und den

Stoffwechsel erklärt werden, der mit oxidativem Stress, ent-

zündlichen Veränderungen und Insulinresistenz einhergeht

und langfristig zu Veränderungen in den kleinen Herzkranzge-

fässen führt.

Den europäischen Leitlinien (5) zufolge konnte bisher für

keine Therapie eine überzeugende Senkung der Morbidität

und Mortalität bei HFpEF-Patienten gezeigt werden. Es wird

empfohlen, die Patienten auf kardiovaskuläre und nicht-kar-

diovaskuläre Begleiterkrankungen hin zu untersuchen, die

entsprechend behandelt werden sollten. Indizien deuten da-

rauf hin, dass die Therapie der überwiegend systolischen Hy-

pertonie bei dieser Patientengruppe einen Nutzen bringt.

Weiterhin werden Diuretika bei Patienten mit HFpEF und

Stauungszeichen empfohlen, um die Symptome der Herzin-

suffizienz zu lindern.

x

Korrespondenzadresse: Dr. med. Ralph Hausmann Freier Mitarbeiter Heddernheimer Landstr. 78 D-60439 Frankfurt/M

2 • 2020

Thema

Literatur: 1. Ji H et al.: Sex Differences in Blood Pressure Trajectories Over the Life Course. JAMA Cardiology 2020; doi:10.1001/jamacardio.2019.5306. 2. Dean J et al.: Coronary microvascular dysfunction: sex-specific risk, diagnosis. Nature Reviews Cardiology 2015; 12: 406–414. 3. Beale AL et al; Sex Differences in Cardiovasculaer Pathophysiology: Why Women Are Overrepresented in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018; 138(2): 198–205. 4. Eaton CB et al.: Risk factors for incident hospitalized heart failure with preserved versus reduced ejection fraction in a multiracial cohort of postmenopausal women. Circ Heart Fail 2016; 9(10).pii: e002883. 5. ESC Pocket Guidelines Herzinsuffizienz, Version 2016. www.leitlinien.dkg.org

– 21 –