Transkript
LASERMEDIZIN
Fraktionierte Laserbehandlungen und plättchenreiches Plasma
Mit PRP die Downtime nach fraktionierter Laserbehandlung reduzieren und die Ergebnisse verbessern
In der Theorie ergänzen sich fraktionierte Laserbehandlungen und PRP nahezu perfekt. Sie verbessern ihre Wirkungsmechanismen gegenseitig und zielen grösstenteils auf die gleichen Behandlungsergebnisse ab. Auch in der Praxis erweist sich diese Kombination als überaus sinnvoll, denn sowohl das Endergebnis als auch der Abheilungsprozess wird optimiert. Aufgrund dieser positiven Resultate und der unproblematischen Anwendung wird sich diese Behandlung in Zukunft bestimmt grösserer Beliebtheit erfreuen. Ausserdem lässt diese Entwicklung auf weitere Kombinationsbehandlungen hoffen.
BETTINA RÜMMELEIN
Bettina Rümmelein
4
Plättchenreiches Plasma (PRP) ist aus der Ästhetischen Medizin nicht mehr wegzudenken. PRP kann sowohl als Kombinations- als auch als Monotherapie erfolgreich eingesetzt werden. Beliebte Anwendungsmöglichkeiten sind Supportivbehandlungen nach Lasertherapien, um die Downtime zu reduzieren und die gewünschten Effekte zu verstärken (1–3). Zudem wird PRP in Kombination mit Medical Needling sowie zur generellen Hautverjüngung, zur Behandlung von Striae distensae oder Alopezie und als Supportivbehandlung bei Haartransplantationen eingesetzt (4, 5). Ausserhalb der Dermatologie wird PRP erfolgreich zur Arthrosebehandlung und zur Beschleunigung der Wundheilung nach (ästhetischen) Operationen oder bei chronischen Wunden verwendet (6, 7). PRP ist ein autologes Blutprodukt mit stark erhöhter Thrombozytenkonzentration. In den Thrombozyten sind Wachstumsfaktoren und körpereigene Zytokine enthalten, die proliferationsstimulierend und antiinflammatorisch wirken. Positive Effekte sind bei einer Thrombozytenkonzentration > 2 × Vollblut beschrieben (8, 9). Die Thrombozyten werden durch Kontakt von Kollagenfasern endogen aktiviert, und es kommt zur Freisetzung der Wachstumsfaktoren. Bezüglich Wirkung ist die endogene Aktivierung gegenüber der exogenen Aktivierung der Thrombozyten vorteilhafter (8, 10). Es gibt eine Vielzahl von Systemen zur Aufbereitung von PRP. Geschlossene Systeme sind offenen Systemen vorzuziehen, um Kontaminations- und Infektionsrisiken zu vermeiden. Möglichst vollständige Trennung des PRP von Erythrozyten und Leukozyten ist wichtig, um Gewebeschäden durch entstehende freie Radikale und unerwünschte Effekte durch freigesetzte Proteasen zu verhindern (11, 12).
Abbildung 1: 5 ml PRP
Fraktionierte Laserverfahren
Wie PRP ist auch die Technik der fraktionierten Laserbehandlungen heute fester Bestandteil der Ästhetischen Medizin. Was in den Neunzigerjahren lediglich als ablatives Skinresurfacing begann, hat sich mittlerweile in etliche verschiedene Behandlungsmöglichkeiten entwickelt. Je nach Indikation wird nicht mehr das gesamte zu behandelnde Areal mit dem Laser beschossen, sondern nur einzelne Punkte auf ebendiesem Areal – der Laser wird also fraktioniert eingesetzt. Diese Methode bringt den Vorteil mit sich, dass sich die Haut viel schneller regeneriert. Für welche Behandlungsmethode und welchen Laser sich der behandelnde Arzt schliesslich entscheidet, hängt sowohl von den Indikationen als auch von den Zielen der Behandlung ab.
SZD 5/2016
Fraktionierte Laserbehandlungen und plättchenreiches Plasma
Oberflächliche ablative fraktionierte Laserbehandlungen
Bei diesen Behandlungen geht es darum, die Qualität der Hautoberfläche und somit das Erscheinungsbild zu verbessern. Diese Rejuvenationsverfahren werden vor allem zur Behandlung von Poren oder Falten und zur Hautstraffung angewendet und dienen hauptsächlich der optischen Verjüngung der Haut. Die Eindringtiefe des Lasers liegt dabei lediglich bei 10 bis 70 Mikrometern.
Abbildung 2: Ablative und nicht ablative Laserarten
Nicht ablative fraktionierte Laserbehandlungen
Bei diesen Behandlungen wird Wärme durch viele kleine Kanäle in die Haut geschossen. Dies führt nicht direkt zu einer Abtragung von Haut und Gewebe, sondern fördert viel eher die Bildung von neuem Kollagen, das der Haut ihre natürliche Elastizität und Belastbarkeit verleiht. Die Laser dringen dabei zwischen 600 und 1000 Mikrometer tief in die Haut ein. Diese nicht ablativen Methoden werden vor allem für die Behandlung von feinen Falten und Akne- oder OP-Narben angewandt. Der wohl grösste Vorteil dieser Methode liegt im extrem geringen Schaden, welcher der Haut zugefügt wird. Der Patient ist in den meisten Fällen sofort wieder gesellschaftsfähig. Für Drug Delivery ist dieses Verfahren hingegen ungeeignet.
Abbildung 3: Vor der Behandlung und nach drei nicht ablativen fraktionierten
Laserbehandlungen
(Quelle: Firmenfotos Palomar)
Ablative fraktionierte Laserbehandlung
Sie dringt in ähnliche Tiefen vor wie ihr nicht ablatives Pendant, trägt auf dem Weg dahin jedoch die äusseren Hautschichten ab und verursacht auf diese Weise viele kleine Kanäle, welche in die Haut dringen. Dieses Vorgehen setzt einen Heilungsprozess in Gang, wobei sich die Haut neu strukturiert und die Kollagenproduktion angeregt wird. Diese Methode hinterlässt heftigere Hautverletzungen als die nicht ablative Variante, bringt jedoch langfristig wohl die besseren Ergebnisse mit sich. Deshalb wird diese Methode unter anderem bei tieferen Falten und grösseren Narben (z.B. Unfallnarben, Striae) angewendet.
Abbildung 4: Direkt nach ablativer fraktionierter Laserbehandlung Abbildung 5: Hautstraffung durch Behandlung mit fraktioniertem CO2Laser
Laser-supported Drug Delivery
Bei der Laser-supported Drug Delivery werden die durch die ablativen Lasergeräte erzeugten Kanäle genutzt, um aktive Wirksubstanzen in die Haut einzuschleusen und damit die Hautbarriere zu überwinden. Das bekannteste Beispiel hierfür ist die laserunterstützte photodynamische Therapie, bei der Methylaminolevulinat auf die fraktioniert – meist mit einem CO2-Laser – eröffnete Haut aufgetragen wird.
Dadurch kann die Inkubationszeit verringert werden, und die übliche Kürettage aktinischer Keratosen ist in der Vorbereitung nicht mehr erforderlich (13). Aber auch für andere Wirkstoffe wird dieses Verfahren verwendet: Es gibt Konzepte mit Vitamin-A-Säure, Vitamin C, Hyaluronsäure, Resveratrol und so weiter. Auch PRP kann statt per Injektion (Mesotherapie) über die fraktionierte Lasertherapie in die Haut eingebracht werden.
SZD 5/2016
5
Fraktionierte Laserbehandlungen und plättchenreiches Plasma
Studienergebnisse zur Kombination von PRP und fraktioniertem Laser
Die positiven Effekte von PRP in Kombination mit dem fraktionierten Laser wurden unter anderen in folgenden drei Publikationen, welche alle über eine intraindividuelle Kontrollgruppe verfügten, ausführlich beschrieben. Gawdat und Kollegen kamen in ihrer Split-Face-Studie zum Schluss, dass die Kombination von topisch appliziertem PRP und fraktioniertem CO2-Laser eine effektive und sichere Behandlungsform bei atrophischen Aknenarben sei und dass die Downtime kürzer sei als beim fraktionierten CO2Laser allein. Zudem wurde eine niedrigere Patientenbelastung bei topischer PRP-Applikation gegenüber PRP-Injektionen beschrieben (1). Lee und Kollegen schlussfolgerten in ihrer Split-Face-Studie, dass die Behandlung mit PRP nach ablativem fraktioniertem CO2-Laser-Resurfacing die Heilung der lasergeschädigten Haut verbessert und synergistisch die klinische Erscheinung der Aknenarben verbessert (2). Na und Kollegen kamen in ihrer Studie, in der eine Arminnenseite mit PRP und die kontralaterale ohne PRP behandelt wurde, zum Schluss, dass die Applikation von autologem PRP eine effektive Methode zur Verbesserung der Wundheilung und zur Reduktion temporärer Nebenwirkungen nach fraktioniertem CO2-Laser-Resurfacing sei (3).
Verwendung von PRP in der Laserpraxis
Aufgrund der positiven Literaturberichte haben auch wir begonnen, unsere Patienten nach Laserbehandlungen supportiv mit PRP zu behandeln. Mittels der ACP®-Doppelspritze (Firma Arthrex) wird das PRP aufbereitet. Bei diesem auch unter dem Namen Personalized Cell Therapy bekannten PRP-Verfahren werden 15 ml Blut über ein Butterfly direkt in die Doppelspritze aufgezogen. Die Spritze wird bei 350 G für 5 Minuten horizontal zentrifugiert. Nach der Zentrifugation wird zuerst das plättchenreiche Plasma (ca. 5 ml im oberen Drittel der Spritze) in den inneren Kolben der Doppelspritze aufgezogen. Nach dem Herausdrehen der inneren Spritze steht das PRP zur Applikation bereit. Da auf die Zugabe von Antikoa-
gulanzien verzichtet werden kann, sollte das PRP bin-
nen 30 Minuten appliziert werden.
Diese Behandlung ist als ästhetisches Standardver-
fahren zu empfehlen, da sich die bekannten Effekte
der fraktionierten Lasertherapie und diejenigen der
PRP-Applikation ergänzen. Es gibt keinen zusätzli-
chen Zeitaufwand, da das Blut während der Vor-
betäubungsphase abgenommen und vorbereitet
werden kann und nach der fraktionierten Lasertherapie
innerhalb weniger Minuten appliziert ist. Die ersten
Patienten (n = 20) äusserten sich durchwegs positiv
über das gut verträgliche Verfahren, mit dem sich zu-
dem die Abheilungszeit nach fraktioniertem Laser
um durchschnittlich einen Tag verkürzen lässt. L
Kontaktadresse: Dr. med. Bettina Rümmelein Dermatologie, Mitglied der FMH Fähigkeitsausweis für Laserbehandlungen der Haut Dr. Rümmelein AG House of Skin & Laser Medicine Bürglistrasse 11, 8002 Zürich Grütstrasse 55, 8802 Kilchberg (ZH) Tel. 043 343 93 01, Fax 043 343 93 02 E-Mail: b.ruemmelein@dr-ruemmelein.ch Internet: www.dr-ruemmelein.ch
Referenzen: 1. Gawdat HI et al.: Autologous platelet rich plasma: topical versus intradermal after
fractional ablative carbon dioxide laser treatment of atrophic acne scars. Dermatol Surg 2014; 40: 152–161. 2. Lee JW: The efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: a simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011; 37: 931–938. 3. Na JI: Rapid healing and reduced erythema after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg 2011; 37: 463–468. 4. Sasaki GH: Micro-needling depth penetration, presence of pigment particles, and fluorescein-stained platelets: Clinical usage for aesthetic concerns. Aesthet Surg J 2016; Aug 16 (Epub ahead of print). 5. Uebel CO et al.: The role of platelet plasma growth factors in male pattern baldness surgery. Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1458–1466; discussion 1467. 6. Smith PA: Intra-articular autologous conditioned plasma injections provide safe and efficacious treatment for knee osteoarthritis: An FDA-sanctioned, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Sports Med 2016; 44: 884–891. 7. Schettino AM et al.: Use en autologous plasma in abdominoplasty: previous note. Rev Col Bras Cir 2011; 38: 202–204. 8. Mazzocca AD et al.: The positive effects of different platelet-rich plasma methods on human muscle, bone, and tendon cells. Am J Sports Med 2012; 40: 1742–1749. 9. Anitua E et al.: Fibroblastic response to treatment with different preparations rich in growth factors. Cell Prolif 2009; 42: 162–170. 10.DeLong JM et al.: Update on platelet-rich plasma. Current Orthopaedic Practice 2011; 22: 514–523. 11.Belcher et al.: Heme degradation and vascular injury. Antioxidants & Redox Signaling 2010; 12: 233–248. 12.Martin P et al.: Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends Cell Biol 2005; 15: 599–607. 13.Togsverd-Bo K et al.: Intensified photodynamic therapy of actinic keratoses with fractional CO2 laser: a randomized clinical trial. Br J Dermatol 2012; 166: 1262–1269.
Interessenkonflikte: Dr. Bettina Rümmelein hat einen Sitz im Medical Advisory Board (MAB) der Firma Croma Pharma. Sie leitet die Smartaging Swiss Academy, die ihrerseits von folgenden Firmen unterstützt wird: Alma Lasers, Arthrex, Lasermed, Pure Swiss Aesthetics, Cynosure, Asclepion, Orcos, Beiersdorf, Lutronic, Fotofinder und SkinCeuticals.
Abbildungen 1, 2, 4 , 5 und 6: © Dr. Bettina Rümmelein
Abbildung 6: PRP-Gewinnung durch Zentrifugieren
6 SZD 5/2016