Transkript
DISKUSSIONSBEITRAG
Laser bei Nagelpilz
Neue Therapieform mit noch nicht genau geklärtem Wirkprinzip Von Hero Schnitzler
Was steckt hinter der Lasertherapie
der Onychomykose? Einige klini-
sche Studien zur neuen Behand-
lungsform sind verfügbar, der
Wirkmechanismus konnte aber
noch nicht genau geklärt werden. Lautet die De-
vise nun «Laser statt Lack»? Wenn die topische
Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, er-
gänzt die Lasertherapie als weitere Option
neben der systemischen Therapie das Spektrum
der Behandlungsmöglichkeiten.
Nagelpilz ist eine ubiquitär vorkommende Erkrankung, die im Alter zunimmt. Aktuell ist fast die Hälfte aller über 70-Jährigen betroffen. Aufgrund der zu erwartenden Bevölkerungsentwicklung ist mit einer weiteren Häufigkeitszunahme zu rechnen. Die heutigen Therapieoptionen (Lacke, äusserlich anzuwendende Cremes) sind teilweise sehr aufwendig, für betagte Patienten ohne fremde Hilfe schwierig durchführbar und nur bei leichtem bis mittelstarkem Befall von Erfolg gekrönt. Systemische Medikamente (Tabletten zum Einnehmen) haben ein nicht unwesentliches Nebenwirkungsspektrum, werden aber meist sehr gut vertragen. Die Rückfallrate ist nicht unerheblich, und die topische Therapie mit Lacken wird durch Tabletten nicht ersetzt. Bei schwerem Befall sind Tabletten aber fast unverzichtbar. Eine neue Behandlungsoption könnte die seit Kurzem eingesetzte Lasertherapie sein, zu der es inzwischen auch einige Studien gibt.
Wirkmechanismus der Lasertherapie bei Onychomykose
Der genaue Wirkmechanismus ist bisher auch unter Laserexperten noch nicht bekannt. Wie der Pilz genau eliminiert wird, ist noch nicht bis ins Detail geklärt (1). Manche Autoren gehen davon aus, dass es zu thermalen Effekten kommt, welche die Pilze eliminieren. Andere Studien postulieren, dass durch die Lasertherapie Radikale freigesetzt würden, welche die Pilze zerstören (2). Eine weitere Theorie basiert darauf, dass die Absorption von Energie durch Xanthomegin und Melanin primär für die Wirksamkeit zuständig ist (3).
Vermehrte Zirkulation infolge Vasodilatation, Stimulation von immunologischen Prozessen und damit verbunden unspezifische Heilungsprozesse werden ebenfalls als Theoriehintergrund postuliert (4). Allerdings war die Bestrahlung von Pilzkulturen in vitro mit einem Nd:YAG-Laser im Rahmen einer Studie nicht in der Lage, das Wachstum von Trichophyton-rubrum-Kulturen zu stoppen (4). Alle Autoren sind sich einig, dass die Wirksamkeit in weiteren In-vivo-Studien untersucht werden sollte.
Klinische Studien zur Lasertherapie bei Onychomykose
Die meisten klinischen Studien wurden von der Arbeitsgruppe von Dr. Jasmina Kozarev, Sremska Mitrovica, Serbien, durchgeführt (5, 6). Zwischen 2008 und 2011 konnte bei mehr als 200 Patienten mit insgesamt mehr als 500 infizierten Nägeln eine sehr gute Ansprechrate dokumentiert werden (5). Es wurden vier Behandlungen im Abstand von jeweils einer Woche mit einem langpulsigen Nd:YAG-Laser durchgeführt. Nach drei Monaten hatte diese Therapie bei 95,7 Prozent die mykologische Clearance zur Folge, nach sechs Monaten bei 98,6 Prozent. Nach zwölf Monaten war keinerlei Pilzbefall mehr nachweisbar (5). Ähnliche Resultate hatte bereits eine kleinere Studie, die von derselben Autorin im Jahr 2010 publiziert worden war, erbracht (6).
Abbildung: Nagelmykose (Foto: Dr. Marguerite Krasovec Rahmann)
Derart exzellente Ergebnisse konnten allerdings nicht von allen Anwendern dieser Therapie beobachtet werden. Insgesamt sind die Erfahrungen jedoch sehr gut, und man kann von Erfolgsraten von über 80 Prozent ausgehen (1).
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Laser bei Nagelpilz
Einsatz der Onychomykose-Lasertherapie in der Praxis
Da diese Therapie gut von den Patienten angenommen wird, fast schmerzfrei ist und ohne Anästhesie schnell und einfach durchführbar ist, kann man davon ausgehen, dass bald weitere Daten zur neuen Behandlungsoption des Nagelpilzes vorliegen werden. Bisher wurden keine Nebenwirkungen beobachtet (1). Zur Onychomykosetherapie eignen sich Laser, die für diese Therapie zugelassen sind. Das sind hauptsächlich Nd:YAG-Laser, die meist kurzpulsig mit einer Wellenlänge von 1064 nm, mit Energien bis zu 25,5 J/cm2 und Spottgrössen zwischen 2 und 5 mm arbeiten. Besonders Patienten, bei denen aufgrund der Vorgeschichte eine systemische Therapie ungeeignet ist, können davon profitieren. Die Therapie wird meist rund drei- bis viermal in zwei- bis dreiwöchigem Abstand durchgeführt. Dabei wird die gesamte Nagelplatte in mehreren Laserdurchgängen komplett durcherhitzt. Der Patient gibt aufgrund seiner Schmerzreaktion die genaue Rückkopplung, wann die Behandlung zu stoppen ist. Vorsicht ist natürlich bei Patienten mit eingeschränkter Schmerzempfindlichkeit (z.B. Polyneuropathie) geboten. Nach einer initialen Therapie mit externen Therapeutika kann man Patienten, bei denen der gewünschte Ef-
fekt noch nicht eingetreten ist, neben der systemischen
Therapie auch die Lasertherapie als weitere Option
anbieten. Es handelt sich also um eine gute Ergänzung
zur bestehenden Therapie.
G
Korrespondenzadresse: Dr. med. Hero Schnitzler Ambulatorium für Dermatologie und Lasermedizin Swissana Clinic Huobmattstrasse 9, 6045 Meggen/Luzern Tel. 041-379 01 80, Fax 041-379 01 89 E-Mail: dermatologie@swissana.ch
Interessenkonflikte: keine
Referenzen: 1. Interview mit RW Gansel zur Lasertherapie bei Onychomykose. Der Deutsche
Dermatologe 2013: 254–255. 2. Bornstein E et al. Near-infrared photoinactivation of bacteria and fungi at phy-
siologic temperatures. Photochemistry and Photobiology 2009; 85: 1364–1374. 3. Vural E et al. The effects of laser irradiation on Trichophyton rubrum growth.
Lasers Med Sci 2008; 23: 349–353. 4. Hees H et al. Der Laser in der Behandlung der Onychomykose: eine In-vitro-Pi-
lotstudie. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10: 913–918. 5. Kozarev J. ClearSteps – Laser onychomycosis treatment: Assessment of efficacy
12 months after treatment and beyond. J Laser Health Academy 2011; No. 1: 7. 6. Kozarev J et al. Novel laser therapy in treatment of onychomycosis. J Laser
Health Academy 2010; No. 1: 1–8.
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