ALLERGIE

Atopische Dermatitis
Von Gisela Stauber und Regula Patscheider

Die atopische Dermatitis ist eine der häufigsten
Hauterkrankungen im Kindesalter. Jedes 10. Kind in
der Schweiz ist von dieser chronisch entzündlichen
Erkrankung betroffen. In vielen Fällen wächst sich die
Erkrankung aus, aber bei einem Teil persistiert sie,
sodass etwa jeder 20. Erwachsene davon betrof-
fen ist.
Patienten mit atopischer Dermatitis können in ihrer Lebensqualität ähnlich eingeschränkt sein wie Patienten mit Krebserkrankungen. Das Hauptproblem der Erkrankung ist der akute Pruritus in Kombination mit einer trockenen und rissigen Haut, die eine erhöhte Ekzembereitschaft aufweist. Das Kratzen lädiert die Haut und löst eine Entzündungsreaktion aus. Bei der Aktivierung des Immunsystems schütten T-Zellen die Nervenbotenstoffe Acetylcholin und Histamin aus, welche die Nervenfasern in der Haut reizen. Der Juckreiz wird verstärkt, vermehrtes Kratzen setzt immer mehr Botenstoffe frei. Der Teufelskreis von Juckreiz und Entzündung macht schliesslich das Leben zur Qual. Da über 50 Prozent der Kinder schon im ersten Lebensjahr betroffen sind, bedeutet dies eine enorme psychische Belastung auch für die Eltern. Meist können die Kinder nicht schlafen und kratzen sich besonders während der Nacht die Haut blutig. Die typischen Lokalisationen sind Ellenbogen, Kniekehlen, Hals und Gesicht. Die Erkrankung verläuft in Schüben.

Entstehung in drei Phasen
Gemäss einer neuen Hypothese verläuft die Entstehung der atopischen Dermatitis in drei Phasen (1): In der initialen Phase im frühen Kindesalter sind die IgE-Werte nicht erhöht, da noch keine Sensibilisierung stattgefunden hat. Danach findet bei 60 bis 80 Prozent der Fälle innerhalb der als IgE-assoziierte Subgruppe bezeichneten und somit von der intrinsischen (nicht IgE-assoziierten) Subgruppe unterschiedenen Gruppe eine IgE-vermittelte Sensibilisierung gegenüber einer Vielfalt von Umweltallergenen statt. Dies wird durch genetische Faktoren beeinflusst. In der dritten Phase führt die Freisetzung von Autoantigenen zu einer Spirale von Juckreiz und Kratzen, was zur Induktion von IgE-Antikörpern gegen körpereigene Proteine führt. Je früher ein Kind erkrankt, das heisst wenn es sich bereits im Alter von weniger als zwei Jahren gegenüber Pollen, Hausstaubmilben oder gegenüber Kuhmilch und Ei sensibilisiert, mit desto grösserer
Abbildung 1: Periokulär lokalisiertes atopisches Ekzem im Kindesalter

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Tabelle 1:
Diagnostische Kriterien für die atopische Dermatitis im Kindesalter
Hauptkriterien (müssen präsent sein) ● Pruritus ● ekzematöse Dermatitis (akut, subakut oder
chronisch) ● typische Morphe und Lokalisation ● chronisch-rezidivierender Verlauf
Weitere wichtige Kriterien (in vielen Fällen präsent) ● früher Erkrankungsbeginn ● Atopie
– atopische Familienanamnese – IgE-vermittelt ● Xerosis
Nebenkriterien ● atypische vaskuläre Veränderungen (z.B. Ge-
sichtsblässe, weisser Dermografismus) ● Keratosis pilaris, hyperlineare Palmae,
Ichthyosis vulgaris ● okulare/periorbitale Veränderungen ● weitere lokale Veränderungen (z.B. periorale
Veränderungen, periaurikuläre Läsionen) ● perifollikuläre Akzentuierung, Lichenifikation,
Prurigo
Differenzialdiagnose ● Kontaktdermatitis (allergisch oder irritativ) ● seborrhoische Dermatitis ● Scabies ● Psoriasis ● Impetigo ● Arzneimittelreaktionen ● periorale Dermatitis ● Ichthyose und Keratinisierungsstörung
(z.B. Netherton-Syndrom) ● kutanes Lymphom ● Immundefizienzsyndrome (z.B. Wiskott-
Aldrich-Syndrom, Hyper-IgE-Syndrom usw.) ● Zinkmangel (Acrodermatitis enteropathica)

Ziele zur Verbesserung der Lebensqualität
Um einer «atopischen Karriere» des Kindes mit atopischer Dermatitis entgegenzuwirken, sind eine frühzeitige Diagnose (Tabelle 1) und Therapie (Tabelle 2) von zentraler Bedeutung. Dies erfordert eine frühzeitige und wiederholte Durchführung von Allergietests. Differenzialdiagnostisch müssen Erkrankungen wie Kontaktdermatitis, Impetigo, seborrhoische oder periorale Dermatitis sowie Ichthyose ausgeschlossen werden (Tabelle 1). Beim IgE-assoziierten Typ ist auf Rauchen und Tierhaltung zu verzichten und sind Hausstaubmilbensanierungen einzuleiten. Allenfalls ist auch eine Langzeittherapie mit Antihistaminika durchzuführen, um der Entwicklung eines späteren Asthmas vorzubeugen (2). Wichtig ist es auch, die Juck-Kratz-Spirale möglichst frühzeitig zu unterbrechen. Damit vermindert sich das Risiko für eine Autoimmunreaktion nach einer länger dauernden atopischen Dermatitis. Primäres Ziel sollte die Prävention von Rezidiven und die Verbesserung der Lebensqualität von Neurodermitispatienten sein.
Mögliche Präventionsmassnahmen Bei Risikokindern ist hypoallergene Säuglingsnahrung zu verwenden. Wichtig ist auch die Vermeidung von Triggerfaktoren, was zum Beispiel den Verzicht der Eltern auf Rauchen und Katzen- oder Hundehaltung mit einschliesst. Unabhängig vom Hautbild braucht es eine konsequente und adäquate Hautpflege. Hilfreich ist eine Ernährungsberatung, um von einer vollwertigen, mit Vorteil auch mediterranen Ernährung zu profitieren, die zusätzlich durch den Einsatz von Probiotika unterstützt werden kann. Das Einhalten eines solchen Ernährungskonzeptes wie auch die Vermeidung von Stressfaktoren haben sich ebenfalls als Präventionsmassnahmen bewährt.
Ursachen

Mögliche Varianten / mit atopischer

Zu den bereits erwähnten Triggerfaktoren zählen

Dermatitis assoziiert

Allergene wie Hausstaubmilben, Katzen- oder Hun-

● Ichthyosis vulgaris ● Keratosis pilaris ● nummuläres Ekzem ● Pityriasis alba

dehaare sowie auch Stress. Weitere Auslöser sind Chemikalien und Umweltgifte wie Zigarettenrauch und Feinstaub, des Weiteren Parfüm und Konservierungsstoffe.

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Bei der Entstehung der atopischen Dermatitis spielt

die Genetik eine Rolle. Aus Zwillings- und Familien-

Wahrscheinlichkeit entwickelt es im Laufe von Mo- studien ist bekannt, dass die Veranlagung familiär

naten oder Jahren weitere Allergien wie Nahrungs- gehäuft auftritt (atopische Diathese) und sich die Er-

mittelallergien, allergische Rhinitis oder Asthma krankung bei 60 bis 70 Prozent der Prädisponierten

10 bronchiale («atopische Karriere»).

manifestiert.

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Tabelle 2:
Stufenplan der Therapie beim atopischen Ekzem

Stufe I: asymptomatisch, Sebostase

rückfettende Basispflege, Irritanzien meiden, Prävention

Stufe II: Juckreiz, Rötung

plus nonsteroidale Immunmodulatoren, ggf. H1-Blocker

Stufe III: starker Juckreiz, akutes Ekzem plus topische Glukokortikoide, UV-Therapie

Stufe IV: schweres Ekzem (+ Komplikationen)

ggf. plus systemische Immunsuppressiva (Antibiotika, Virostatika)

Als Folge der gestörten Hautbarrierefunktion ist die tigung der epidermalen Hautbarriere und somit die

Haut trocken und fettarm. Sie ist dadurch leicht reiz- Störung der Immunregulation. Wichtig ist die Früh-

bar und neigt zu starkem Juckreiz. Die Ekzembereit- erkennung von Risikokindern, da die Hälfte der

schaft ist erhöht, und Allergene sowie Viren, Bakte- Neurodermitiker mit Filaggrinmutationen ein be-

rien und Pilze können leichter eindringen. Kinder achtliches Risiko für die Entwicklung von Asthma

mit Neurodermitis leiden deshalb oft an weiteren hat (3). Da neben dem mutierten Filaggringen bei

Allergien.

den meisten Neurodermitikern auch ein intaktes

Den Patienten fehlen Feuchthaltefaktoren wie Harn- vorhanden ist, sind Bestrebungen da, dieses zur ver-

stoff sowie Ceramide und andere Hornschichtpro- mehrten Proteinproduktion zu stimulieren, damit

teine wie das Filaggrin (filament-aggregating pro- die Hautbarriere gefestigt wird.

tein). Bei der Hälfte der Neurodermitiker liegt ein

Filaggrinmangel vor. Mutationen im Filaggringen, das für eine intakte Hautbarriere von Bedeutung ist,

Therapie

sind ein wichtiger Grund für die starke Beeinträch- Die Komplexität der Erkrankung erfordert ein indi-

viduell abgestimmtes und langfristig ausgelegtes

Therapiemanagement.

Von entscheidender Bedeutung ist die Basistherapie.

Sie wird nicht nur bei der Mit- und Nachbehandlung

während akuter Phasen zur Unterstützung der Ek-

zemtherapie eingesetzt, sie dient auch als Prophy-

laxe. Denn auch klinisch erscheinungsfreie Haut

muss konsequent täglich gepflegt werden, um die

Schutzmechanismen und das physiologische Gleich-

gewicht der Haut zu bewahren.

Geeignete Hautpflegeprodukte können der Störung

der Hautbarriere entgegenwirken. Neben einer gu-

ten Rückfettung und Hydratation sollten Hautpfle-

Abbildung 2: Atopisches Handekzem

gezubereitungen durch einfache Anwendung auch

eine gute Compliance erreichen. Bei der Produkte-

auswahl sind der jeweilige Hautzustand, die Lokali-

sation sowie die Jahreszeit zu beachten. Es stehen Lo-

tionen, Fettsalben, Cremes (z.B. Antidry, Eucerin,

Excipial, Linola, Nutraplus, Physiogel), rücktfettende

Duschöle und Badeöle (z.B. Balneum, Cremol-Ritter

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oder Der-med) zu Verfügung. Diese enthalten Emol-

lienzien und spezielle Feuchthaltemittel wie Harn-

stoff, Aminosäuren oder reiz- und juckreizmilde-

rende Inhaltsstoffe wie Polidocanol, Bisobol und Al-

lantoin. Gute Unterstützung bringen zum Beispiel

auch die in Nachtkerzenöl enthaltenen freien unge-

sättigten Fettsäuren. Auch Vitamin B3 und B5 (Dex-

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Abbildung 3: Hohlhandseitig lokalisiertes atopisches Ekzem

panthenol) oder Vitamin E zeigen einen positiven

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Tabelle 3:
Übersicht über mögliche neue Therapien der atopischen Dermatitis (6)

Hautbarriere

Ziel Lipide
Proteasen

Natürliches Immunsystem

Vitamin-D-Rezeptoren Calcineurin Proteasen

dentritische Zellen Total-IgE

TNF-α

Adaptiert. Immunsystem

T-Zellen B-Zellen spezif. Immuntherapie
TSLP, IL-4, IL-13, IL-17, IL-31

Therapie Emollienz
kleine Inhibitionsmoleküle, topisch anzuwenden
Vitamin D3 Calcineurin-Inhibitor kleine Inhibitionsmoleküle, topisch anzuwenden Probiotika Anti-IgE-Antikörper Omalizumab
Anti-TNF-α-Antikörper Infliximab
Alefacept Rituximab Hausstaubmilben-spezif. T- und B-Zellen Biologika

mögliches Resultat Feuchthaltung Reduktion von TEWL, Juckreiz und Entzündung Feuchthaltung Reduktion von TEWL, Juckreiz und Entzündung
Zunahme der antimikrobiellen Peptide Zunahme der antimikrobiellen Peptide Stabilisierung der antimikrobiellen Peptide
Wiederherstellung der TH1/TH2-Homöostase Reduktion von zirkulierendem IgE reduzierte FcεRI-Expression in Mastzellen, Basophilen und dendritischen Zellen transiente klinische Besserung
klinische Besserung klinische Besserung klinische Besserung
Inhibition der TH2-Zellen Reduktion Juckreiz, Verbesserung der Barrierefunktion und Expression von antimikrobiellen Peptiden

Effekt auf die Hautbarrierefunktion. Ebenso können Patienten mit rauer, rissiger Haut und Pruritus von einer internen hoch dosierten Therapie mit Nachtkerzenöl (Epogam 1000®) profitieren. Patienten, die Körperpflegeprodukte mit heiklen, potenziell allergieauslösenden Duftstoffen vermeiden möchten, sind die Produkte mit dem Gütesiegel von Service Allergie Suisse SA zu empfehlen (www.service-allergie-suisse.ch). Auch bei der täglichen Hautpflege ist es wichtig, Triggerfaktoren möglichst auszuschliessen. Deshalb sollte beim Baden und Duschen kein heisses Wasser verwendet und die Dauer des Wasserkontaktes der Haut limitiert werden. Bei der Bekleidung ist direkter Hautkontakt mit Wolle und synthetischen Fasern zu vermeiden. Bei einem Erkrankungsschub wird eine antientzündliche Lokaltherapie mit modernen Kortikosteroiden gezielt und intervallweise verschrieben. Diese weisen weniger Nebenwirkungen wie Hautatrophie auf. Trotzdem sollten sie nicht zur Langzeitbehandlung verwendet werden, denn unter anderem wird das Risiko einer Glukokortikoidresistenz durch S. aureus erhöht. Liegen bakterielle Infektionen mit Staphylococcus aureus vor, ist eine Kombination von topischer antibakterieller Behandlung und lokaler Steroidtherapie

sinnvoll, bei einer Superinfektion wird eine systemische Antibiose nötig. Adjuvant können auch antimikrobielle Textilien verwendet werden. Bei Verdacht oder Nachweis von Malassezia sympodialis, vor allem bei ausgeprägter «head-neck type dermatitis», sollte eine antimykotische Therapie eingeleitet werden. Diese Massnahme ist wichtig, da es bei gewissen auf der Haut lebenden Hefepilzen mit der Zeit durch eine sogenannte Kreuzreaktion zu einer «Autoallergie» auf körpereigene Substanzen kommen kann. Die topischen Calcineurin-Inhibitoren stellen bei entzündlichen Läsionen eine therapeutische Alternative zu den Kortikosteroiden dar. Pimecrolimus (Elidel®) wird bei leichter bis mittelschwerer und Tacrolimus (Protopic®) bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis eingesetzt. Die Inhibitoren blockieren Calcineurin in der Haut und verhindern dadurch eine Aktivierung der TH2-Zellen sowie die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen, was zu einer Verminderung der Bakterienbesiedelung führt. Zusätzlich scheinen sie die Staphylokokken-Superantigen-getriggerten T-Zellen effizient zu blockieren. Sie gelten auch für die Anwendung bei Ekzemen im Gesicht und an den Augenlidern als sicher und geeignet. Diskutiert wird die präventive Anwendung dieser

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Substanzen. Die prophylaktische Anwendung von Tacrolimus (0,1%) zweimal pro Woche bewirkte im Vergleich zu einer Vehikelbehandlung eine Reduktion der Anzahl und Dauer von Exazerbationen (4). Wenn sich unter Lokaltherapie keine Besserung von Ekzem und Juckreiz einstellt, müssen systemische Therapieverfahren oder eine UV-Therapie in Erwägung gezogen werden. UV-Licht lindert den Juckreiz und wirkt antientzündlich, wobei UV-A bei akutem, UV-B bei chronischem Ekzem eingesetzt wird (5). Neue Therapieansätze sind in der Tabelle 3 zusammengestellt.
Schulungsangebote für Patienten und Bezugspersonen
Schulungen von Patienten und deren Bezugspersonen über den chronischen, schubweisen, manchmal unvorhersehbaren Verlauf der atopischen Dermatitis leisten einen entscheidenden Beitrag zum Erfolg der Therapie und zur Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen. In der Schweiz bietet die Organisation aha! (Schweizerisches Zentrum für Allergie, Haut und Asthma, www.ahaswiss.ch) Schulungen für Eltern beziehungsweise Bezugspersonen von Kindern mit Neu-

rodermitis an. Die regionalen Veranstaltungen wer-

den von interdisziplinären Teams, bestehend aus

Ärzten, Psychologen und Ernährungsberatern, erar-

beitet und geleitet. Auch die Neurodermitis-Stiftung

Schweiz (www.neurodermitis.sns.ch) betreibt Öf-

fentlichkeits- und Aufklärungsarbeit und berät Neu-

rodermitiker und ihre Angehörigen.

Viele Patienten profitieren auch von Methoden wie

dem autogenen Training oder Yoga, die zu einer bes-

seren Stressbewältigung verhelfen.

●

Gisela Stauber und Regula Patscheider

Interessenkonflikte: keine

Literatur:
1. Bieber T.: Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008 Apr 3; 358: 1483.
2. ETAC Study Group: Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial: first results of ETAC. Pediatr Allergy Immunol 1998, 9, 116–124.
3. Wüthrich B., Patscheider R.: Atopisches Ekzem: Genetische Ursache oder umweltbedingt? Teil 1, medicos 2008; 1: 24.
4. Wollenberg A., Reitamo S. et al.: Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742–750.
5. Meduri N., Vandergriff T. et al.: Phototherapy in the management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007; 23: 106–112.
6. Jung T., Stingl G.: Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1074–1081.

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