ALLERGIE

Spezifische Immuntherapie (SIT)
Von Rainer Kehrt und Walter Jörg

Goldstandard der spezifischen Immuntherapie ist
nach wie vor die subkutane Immuntherapie,
während die sublinguale Immuntherapie noch
immer kontrovers diskutiert wird. Um den Therapie-
erfolg zu optimieren, ist eine differenzierte In-vitro-
Allergendiagnostik zur Ermittlung des Allergenprofils
des Patienten notwendig. Ideale Kandidaten für eine
SIT sind Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und
schmalem Spektrum an Sensibilisierungen, somit
insbesondere Kinder. Zur Nutzung der präventiven
Effekte der SIT sollten künftig Strategien entwickelt
werden, um Kinder mit Atopierisiko zu erkennen.
Die einzig kausale Therapie IgE-vermittelter allergischer Erkrankungen ist die spezifische Immuntherapie (SIT). Bereits vor knapp 100 Jahren wurde erstmalig durch die britischen Allergologen Noon und Freeman Patienten mit Gräserpollenallergie ein wässriger nativer Extrakt injiziert. Häufig kam es zu schweren Nebenwirkungen bis hin zur Anaphylaxie. Seitdem ist die SIT ständig verbessert worden, und mit zunehmendem Wissen über die immunologi-

schen Mechanismen werden die Effektivität und Sicherheit weiter gesteigert. Mittlerweile liegt die Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen laut Daten des Paul-Ehrlich-Instituts zwischen 0,0005 und 0,01 Prozent. Wenn Indikation und Kontraindikation beachtet werden, sind schwere Reaktionen weitestgehend absehbar und vermeidbar. Die SIT ist bei Patienten mit klinisch relevanter und nachgewiesener IgE-vermittelter Sensibilisierung indiziert, wenn die Exposition gegenüber dem Allergen eindeutige, beeinträchtigende klinische Beschwerden verursacht, eine Allergenkarenz nicht möglich und ein entsprechender standardisierter Allergenextrakt verfügbar ist. Sensibilisierungen ohne Symptome stellen keine Indikation dar. Daher sollten sowohl die Diagnostik und Indikationsstellung als auch die Auswahl der relevanten Allergene grundsätzlich von einem auf Allergologie spezialisierten Facharzt vorgenommen werden. Als Kontraindikationen gelten ein unzureichend behandeltes Asthma beziehungsweise eine irreversible Atemwegsobstruktion trotz adäquater Pharmakotherapie (FEV1 < 70%), schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankungen, eine Behandlung mit Betablockern und ACE-Hemmern, schwere Autoimmunerkrankungen und Immundefizienzen, maligne neoplastische Erkrankungen und eine unzureichende Compliance. Die Kontraindikationen müssen individuell berücksichtigt werden. Der durchführende Arzt muss zur Notfallbehandlung unerwünschter Begleitreaktionen befähigt sein. Vor der Durchführung einer SIT sollten die Patienten über die Art und Dauer der Behandlung, die erwarteten Wirkungen, eventuelle Risiken sowie mögliche Alternativen aufgeklärt werden. 27 medicos 2/2009 ALLERGIE Subkutane Immuntherapie (SCIT) – Goldstandard Asthma bronchiale, die Reduktion von Neusensibilisierungen und die Verträglichkeit der Therapie in zahlreichen Studien eindeutig belegt. Nach wie vor gilt die subkutane Immuntherapie als Goldstandard der SIT. Für diese Applikationsform liegen die meisten Daten sowohl zur klinischen Wirksamkeit als auch zu den zugrunde liegenden SIT: Wirkmechanismen, Allergendiagnostik und Allergenprofile immunologischen Mechanismen vor. Die Allergene Die SIT induziert eine klinische und immunologi- werden subkutan am Oberarm injiziert (siehe Ab- sche Toleranz gegenüber dem verwendeten Allergen bildung 1). Die Injektionen werden während der mit einem Langzeiteffekt, der über die Therapie- Steigerungsphase üblicherweise wöchentlich und in dauer hinaus anhält. Die Entwicklung der immuno- der Erhaltungsphase monatlich über drei Jahre logischen Toleranz ist ein aktives Geschehen des durchgeführt. Neben der konventionellen ganz- Immunsystems und bedarf einer komplexen Interak- jährigen SCIT kann bei Pollenallergie auch eine tion zwischen dem Allergen und dem Abwehrsystem präsaisonale Kurzzeit-SCIT durchgeführt werden. des Patienten. Mit immer genauerem immunologi- Hier erhalten die Patienten zwei bis drei Monate vor schem Erkenntnisstand wird auch das Verständnis der Pollensaison in wöchentlichen Therapieabstän- der detaillierten Pathomechanismen angepasst und den nur die Injektionen der Steige- verändert. Der Therapieerfolg wird von der Qualität rungsphase, die meist nach sieben und der Gesamtdosis des verabreichten Allergen- Injektionen abgeschlossen ist. Es wer- extrakts und vor allem dem Applikationsschema den insgesamt drei präsaisonale The- beeinflusst. Offensichtlich werden je nach eingesetz- rapiezyklen verabreicht, jedoch gilt die tem Präparat partiell unterschiedliche immunolo- konventionelle ganzjährige Therapie gische Mechanismen angestossen, die letztlich aber als effektiver. allesamt in die klinische Toleranz münden sollen. Das Ansprechen auf die SIT hängt massgeblich vom individuellen Sensibilisierungsprofil des Patienten ab. Die herkömmliche Allergietestung sowie die Abbildung 1: Subkutane Injektion der Allergene am Oberarm eines jungen Patienten im Rahmen einer SCIT derzeit verfügbaren SIT-Präparate basieren auf Extrakten aus den natürlichen Allergenquellen, die als Naturprodukte in ihrer Zusammensetzung variieren und jeweils nach ihrem Gehalt an Majorallergen standardisiert werden. Teilweise sind Minorall- Sublinguale Immuntherapie (SLIT) – noch kontrovers ergene unterrepräsentiert. Dies kann zu falschnegativen Testresultaten und Nichtansprechen der SIT führen. Auch unterscheiden sich die verwendeten Bei der sublingualen Immuntherapie werden All- Allergenextrakte durch herstellerspezifische Prozes- ergenpräparate täglich oral verabreicht. Die erste sierung in Zusammensetzung und Allergenaktivität Einnahme erfolgt in der Regel unter ärztlicher Auf- voneinander und sind daher nicht direkt vergleich- sicht, danach wird das Präparat zu Hause ohne bar. Eine natürliche Allergenquelle wie zum Beispiel ärztliche Überwachung eingenommen. Schwere Ne- die Gräserpollen stellt aber eine hochkomplexe benwirkungen treten zwar selten auf, doch wurden Mischung verschiedener Bausteine dar. Mittels systemische Reaktionen beobachtet. Deren Auftre- molekularbiologischer Methoden konnten diese ten ohne Möglichkeit einer sofortigen ärztlichen differenziert werden, und es zeigte sich, dass nur Intervention kann zu unvorhersehbaren Belastun- wenige der Proteine allergene Eigenschaften haben. gen für Patienten und Angehörige führen. Die SLIT Auch ist das allergene Potenzial unterschiedlich, wird noch sehr kontrovers diskutiert, und die Mein- weshalb zwischen Majorallergenen, gegen die mehr ung der Allergologen ist weltweit gespalten. als 50 Prozent der klinisch sensibilisierten Patienten medicos 2/2009 Zurzeit kann die SLIT noch nicht gleichwertig neben auch tatsächlich spezifisches IgE aufweisen, und an- die klassische SCIT gestellt werden, insbesondere da dernfalls Minorallergenen, gegen die nur eine Min- bis anhin weder kongruente Daten bezüglich der derheit der Allergiker sensibilisiert ist, differenziert Dosis, der Effektivität, des Langzeiteffekts noch der wird. So hat jeder Patient sein individuell unter- exakten Wirkmechanismen vorliegen. Für die SCIT schiedliches Sensibilisierungsmuster hinsichtlich hingegen sind die klinische Wirksamkeit mit Major- und Minorallergenen. Um diesem wesent- Langzeiteffekt, die Prävention eines sogenannten lichen Umstand gerecht zu werden, ist eine differen- 28 «Etagenwechsels» mit Ausbildung eines allergischen zierte In-vitro-Allergendiagnostik mittels rekombi- ALLERGIE Patient mit saisonalen Beschwerden von April bis Juli Hauttestung (Prick) Serologie (RAST konventionell) Serologie (RAST rekombinant) Birke +++ Esche – Gräser +++ Birke Cap-Klasse 4 (45,5 kU/l) Esche Cap-Klasse 0 (< 0,35 kU/l) Lieschgras Cap-Klasse 6 (> 100 kU/l)

Birke Majorallergen Cap-Klasse 0 (rBet v 1 < 0,35 kU/l) Minorallergene rBet v 2; rBet v 4 Cap-Klasse 4 (45,5 kU/l) Lieschgras Majorallergen Cap-Klasse 6 (rPhl p1/p5 > 100 kU/l) Minorallergen Cap-Klasse 4 (rPhl p7/p12 44,5 kU/l)

Spezifische Immuntherapie nur mit Gräserpollenextrakt
Abbildung 2: Exakt ermitteltes Allergenprofil eines polysensibilisierten Allergikers zur Verordnung der SIT

nanter Allergene notwendig. In den allergologischen Polikliniken und den spezialisierten Arztpraxen wird diese Erkenntnis auch zunehmend umgesetzt. So ermöglicht die nach Einzelkomponenten aufgelöste Diagnostik die exakte Ermittlung des individuellen Allergenprofils des Patienten. Damit kann die SIT entsprechend der klinischen Relevanz besser verordnet werden, wodurch der Therapieerfolg optimiert wird. Abbildung 2 zeigt als Beispiel das Allergenprofil eines polysensibilisierten Allergikers. Bei diesem Patienten sind die Sensibilisierung und Allergie gegen Gräser eindeutig, mit anamnestischem Bezug und verfügbarem Extrakt. Gegen Birke ist der Patient nur durch Minorallergene sensibilisiert, welche in den verfügbaren Extrakten nur ungenügend und variabel vorhanden sind. Daher wurde die spezifische Immuntherapie nur mit Gräserpollenextrakt durchgeführt. Grundsätzlich sind die Erfolgsaussichten der SIT umso höher, je weniger relevante Allergene an der Auslösung des allergischen Krankheitsbilds beteiligt sind. Bei jahrelangen allergischen Symptomen können sekundäre Veränderungen am Erfolgsorgan auftreten und die initial hauptsächlich allergengetriggerte, spezifische Entzündungsreaktion zunehmend unabhängig machen. Daher nimmt die Erfolgsaussicht der SIT mit der Dauer der allergischen Erkrankung ab. Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und schmalem Spektrum an Sensibili-

sierungen, insbesondere Kinder, sind somit ideale

Kandidaten für eine Intervention mittels SIT. Um

die präventiven Effekte der SIT auch auszunutzen,

sollten in Zukunft Strategien entwickelt werden,

Kinder mit Atopierisiko zu erkennen. Auf diese

Weise könnte die Therapie möglichst frühzeitig,

bevor die allergische Krankheit etabliert ist, be-

gonnen werden.

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Korrespondenzadresse: Dres. med. Rainer Kehrt und Walter Jörg Kinderarztpraxis Hirschwiesen Schaffhauserstrasse 188, 8057 Zürich Tel. 044-362 70 80, Fax 044-362 70 39 E-Mail: wjoerg@hin.ch

Interessenkonflikte: keine

Literatur:
1. Spezifische Immuntherapie im Wandel – eine Standortbestimmung. 16. Bad Saarower Herbsttagung des Verbandes der Allergologen Brandenburgs e.V. Allergologie, Jahrgang 31, Nr. 10/2008, S. 429–447.
2. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Kleine-Tebbe J, Bergmann KC, Friedrichs F et al. Allergo J 2006; 15: 56–74.
3. Wirksamkeit und Sicherheit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) – eine ausführliche Standortbestimmung. Bergmann KC. Pneumologie 2006; 60: 241–247.
4. Spezifische Immuntherapie in der Schweiz – sublingual oder subkutan? Eng P, Hauser C, Helbling A et al. Schweiz Med Forum 2004; 4: 1269–1276.
5. Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review. Röder E, Berger MY, de Groot H, van Wijk RG. Pediatr Allergy Immunol 2008: 19: 197–207.

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medicos 2/2009