ANTIAGING

«Forever young»
Eine kurze Übersicht aktueller minimalinvasiver oder nicht invasiver Faltentherapieformen Von Mario Graf

Die heute auf dem medizinisch-ästhetischen Markt
zugänglichen Therapieformen erlauben es, im
Gegensatz zu früher, die Zeichen der Hautalterung
mit minimalinvasiven Verfahren gezielt und effektiv,
aber dennoch schonend anzugehen. Im Folgenden
werden die wichtigsten Behandlungsformen vorge-
stellt und verglichen.
In einem ihrer grössten Hits, «Forever young», besang die deutsche Popgruppe Alphaville bereits im 1984 erschienenen gleichnamigen Debütalbum das Älterwerden. Das Thema der Hautalterung beschäftigte die Menschheit schon im Altertum. So badete Kleopatra VII. beispielsweise in Eselsmilch, die Milchsäure enthielt. Heute ist junges und schönes Aussehen in den Medien omnipräsent und wird – leider nicht immer zu Recht – oft mit Erfolg in Beruf und Sozialleben verbunden. Gerade mit der steigenden Lebenserwartung gewinnt der Wunsch, auch im Alter noch jung auszusehen, für viele zunehmend an Bedeutung.

Prozesse, die bis heute nur teilweise bekannt und erforscht sind. Sie setzt schon relativ früh ein, zwischen dem 25. und 30. Lebensjahr, und nimmt, bedingt durch äusserliche (exogene) und innerliche (endogene) Faktoren, allmählich zu. Die endogenen Aspekte entsprechen im Wesentlichen genetischen, individuellen Voraussetzungen, während zu den exogenen Faktoren Umwelteinflüsse wie die UV-Strahlung zählen. Auf Zellebene äussert sich die Hautalterung in einer reduzierten Stoffwechselaktivität, verbunden mit einer zunehmenden Reduktion des «epidermalen Turnovers». Des Weiteren stellt sich eine Verminderung der Sebumproduktion und Schweissdrüsenaktivität ein. Auch hormonelle Faktoren beeinflussen die Hautalterung wesentlich. So beginnt zum Beispiel die Produktion des Wachstumshormons Somatotropin sowie von Dehydroepiandrosteron (DHEA) und weiteren Hormonen, die für die Zellerneuerung und Immunsystemfunktionen von Bedeutung sind, bereits im frühen Erwachsenenalter deutlich zu sinken. Auf dermaler Ebene bilden die Fibroblasten weniger und qualitativ minderwertigeres Kollagen. Dieser Vorgang wird zusätzlich von einem Verlust an elastischen Bindegewebsfasern (Elastose) begleitet. All diese Veränderungen führen zu den von aussen sichtbaren Veränderungen der Haut wie zunehmende Trockenheit, Schlaffheit und Falten.

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Hautalterung – ein komplexer Prozess

Hautalterung und Falten

Was geschieht mit der Haut, wenn sie altert, und Falten unterscheiden sich einerseits in ihrer Entste-
welche Gründe beschleunigen die Hautalterung? hungsart (mimische Falten versus statische Falten) 16 Die Hautalterung umfasst zahlreiche, komplexe und Lokalisation (z.B. Lachfalten, Nasolabialfalten

Tabelle 1:
Glogau photoaging classification

ANTIAGING

Typ I – No wrinkles
● keine Falten ● milde aktinische Hautschäden ● Alter: ca. 20 bis 30 Jahre ● Frauen brauchen wenig oder kein Make-up

Typ II – Wrinkles in motion
● Falten bei Bewegung/Mimik ● moderate aktinische Hautschäden ● Alter: ca. 30 bis 40 Jahre ● Frauen tragen normalerweise Make-up

Typ III – Wrinkles at rest
● Falten auch in Ruhe/ohne Mimik ● sichtbare Dyschromie und Teleangiektasien ● Alter: > 50 Jahre ● Frauen benutzen stark deckendes Make-up

Typ IV – Only wrinkles
● ausgeprägte Faltenbildung ● ausgeprägtes Photoaging ● graugelbe Hautfarbe ● Alter: ab 60 bis 70 Jahre ● Frauen können kein Make-up mehr tragen

etc.) und andererseits in ihrer Ausprägungsstärke und Bestandesdauer (temporär versus permanent). Unter Berücksichtigung der UV-Lichtschäden der Haut können Falten im Rahmen wissenschaftlicher Studien auch nach der Glogau-Klassifikation in vier Typen (I–IV) eingeteilt werden (siehe Tabelle 1). Daneben existieren weitere Klassifikationen.
Peeling
Peeling- oder Schälbehandlungen zählen zu den ältesten Therapieformen von feinen bis mittelstarken Hautfalten. Peelings werden aber auch zur Auffrischung des Teints angewandt und in Kombination mit diversen pigmentbleichenden Substanzen zur Aufhellung und Behandlung störender Pigmentunregelmässigkeiten (z.B. Lentigo senilis, Melasma etc.). Neben aktinischen Hautschäden können damit aber auch Verhornungsstörungen, feine bis mittelstarke statische Fältchen und Hautunreinheiten erfolgreich angegangen werden. Kontraindikationen für Peelingbehandlungen sind floride, mikrobielle Infekte im Behandlungsbereich, eine verstärkte, individuelle Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Peelingsubstanzen, die Nichtdurchführbarkeit eines

potenten UV-Schutzes, eine etablierte Immunsuppression, psychisch auffällige PatientInnen sowie die Einnahme photosensibilisierender Medikamente (z.B. Tetrazykline, Antibabypille). Es können alle Hautregionen behandelt werden, üblich sind aber das Gesicht, der Hals und das Décolleté beziehungsweise die Hände. Heutzutage stehen für Peelingbehandlungen unterschiedliche chemische Substanzen in verschiedenen Kombinationen und Konzentrationen zur Verfügung. Besonders bekannt und bewährt sind die sogenannten Fruchtsäuren (AHA = alpha hydroxy acids). Des Weiteren werden Beta-Hydroxy-Säuren wie die Acetylsalicylsäure, Vitamin-A-Säure, Trichloressigsäure, Phenol und zahlreiche weitere Substanzen wie beispielsweise die Jessnersche Lösung eingesetzt (siehe Tabelle 2). Stärke des Peelings und Eindringtiefe sind abhängig vom Typ und der Einwirkzeit des/der Peelingsubstanz(en), von der Lokalisation und zudem vom Hauttyp des Patienten. Während oberflächliche Peelings nur innerhalb der Epidermis wirken, gelangt man mit mitteltiefen Peelings bis ins Stratum papillare und mit tiefen Peelings bis ins Stratum reticulare der Dermis. Sehr oberflächliche Peelingbehandlungen

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Tabelle 2:
Häufig verwendete Peelingsubstanzen
Monosubstanzen Fruchtsäure (AHA, alphahydroxy acids, z.B. Glycolsäure) Phenol Salicylsäure (Vertreter der Beta-Hydroxy-Säuren) Trichloressigsäure (TCA)
Vitamin-A-Säure (und Abkömmlinge)
Kombinationen Jessnersche Lösung (Resorcin, Salicylsäure, Milchsäure, Ethanol) Baker-Gordon-I (Phenol, Krotonöl, TCA, Aqua dest.) Baker-Gordon-II (Phenol, Hexachlorophen in Propylenglykol, Krotonöl, TCA)

Peeltiefe oberflächlich (20–25%) bis mitteltief (50–70%) tief oberflächlich (5–15%) oberflächlich (10–15%), mitteltief (35–50%) oder tief (> 50%) oberflächlich (0,1%)
oberflächlich bis mitteltief
tief tief

können durchaus durch fachkundige und geschulte Kosmetikerinnen durchgeführt werden (z.B. AHA-

Füllsubstanzen (speziell Hyaluronsäure)

Lösungen < 20%). Stärkere Peelinglösungen gehö- Bereits seit vielen Jahren werden diverse Füllsub- ren jedoch unbedingt in die Hand eines fachkundi- stanzen eingesetzt, um statische Falten und teilweise gen Arztes, idealerweise eines Dermatologen. mimische Falten in Kombination mit anderen Die Behandlungen werden in der Regel in Interval- Therapieverfahren anzuheben und aufzufüllen len von 10 bis 28 Tagen durchgeführt. Zur Vorberei- (Volumenersatz, Konturgebung). Kontraindikatio- tung können idealerweise während 2 bis 4 Wochen nen stellen unter anderem floride Gesichtsinfekte, niedrig konzentrierte Peelingpräparationen ange- eine individuelle Überempfindlichkeit gegenüber wandt werden (Vorbereitungsphase). Da aussage- der gewählten Füllsubstanz und bestimmte Auto- kräftige Studien bezüglich Behandlungsfrequenz immunerkrankungen dar. In der Praxis wird vor und Peelingkonzentrationen fehlen, ist bei der Pla- allem der Gesichtsbereich behandelt, wobei theore- nung eines Behandlungskonzepts die Erfahrung des tisch auch andere Hautregionen infrage kommen. Behandlers entscheidend. Neben der Beherrschung Während in der Vergangenheit auch bedenkliche, der Anwendungstechniken liegt der Erfolg von Pee- nicht abbaubare Füllsubstanzen wie Silikon und di- lingbehandlungen im Wesentlichen in der richtigen verse Polyacrylat-Verbindungen eingesetzt wurden, Rekrutierung der hierfür geeigneten KundInnen. ist heute die Verwendung biologisch abbaubarer Mögliche Komplikationen wie zum Beispiel das Auf- Produkte wie Hyaluronsäure, Kollagen, Plasmagel treten starker Rötungen oder Hautirritationen und oder Eigenfett zum Standard geworden. Dank der Si- die darauf erforderlichen Massnahmen müssen mit cherheit und der in der Regel einfachen Anwend- der behandelten Person unbedingt vorab bespro- barkeit hat der Markt zahlreiche Hyaluronsäure-Pro- chen werden. Wie bei allen ästhetischen Behandlun- dukte hervorgebracht. Da Hyaluronsäure als Falten- gen ist stets vor Behandlungsbeginn eine ausführli- füllmaterial heute biochemisch synthetisiert wird, che Information der zu behandelnden Person über bestehen zum Beispiel im Gegensatz zu Kollagen den Behandlungsverlauf und allfällige Nebenwir- vernachlässigbare Allergierisiken. kungen wichtig. Es empfiehlt sich das Erstellen eines Hyaluronsäure zählt zu den sogenannten Glykos- sogenannten «informed consent». Da Peelingbe- aminoglykanen, die wichtige Bestandteile des Binde- handlungen zu einem mehr oder weniger starken gewebes darstellen und denen auch Funktionen in medicos 2/2009 Abschälen der Haut führen können, sollten die der Zellproliferation und -migration (speziell in PatientInnen während der Abschäl- und Heilphase Fibroblasten) zukommen. Mit zunehmendem Alter die behandelte Haut gut vor UV-Licht schützen und nimmt die Menge an neu synthetisierter Hyaluron- auf hautirritierende Pflegeprodukte und ein stark säure ab. Wie kaum eine andere Substanz vermag okkludierendes Make-up verzichten. Hyaluronsäure Wasser zu binden. Auf diesem Effekt Peelings lassen sich meist problemlos mit anderen beruht hauptsächlich der Erfolg der Hyaluronsäure Faltentherapieverfahren wie Botox, Füllsubstanzen als Füllmaterial bei Falten. 18 und Radiofrequenztherapien kombinieren. ANTIAGING Hyaluronsäure wird in unterschiedlichen Konzentrationen und Vernetzungsgraden angeboten. Abhängig von der zu behandelnden Faltenlokalisation und -tiefe ist sie auch mit Lokalanästhetika-Zusatz erhältlich. Das Füllmaterial wird dermal appliziert, wobei die Wahl der richtigen Injektionstiefe und -technik für den Erfolg der Behandlung wesentlich ist. Demzufolge ist einer der häufigsten Anwendungsfehler die zu tiefe oder zu oberflächliche Injektion. Je nach Lokalisation kann die Behandlung Schmerzen verursachen, was eine vorangehende Oberflächenanästhesie (etwa in Form einer LidocainCrème-Präparation [z.B. Emla®]) erforderlich macht. Im Vergleich mit anderen Faltentherapien ist das Ergebnis der Behandlung mehr oder weniger unmittelbar nach den erfolgten Injektionen sichtbar, wobei in den nachfolgenden Tagen durch das «Positionieren» des Implantats eine weitere Verbesserung stattfindet. Die Wirkungsdauer von Hyaluronsäure-Fillern beträgt mehrere Monate, durchschnittlich 3 bis 10. Sie ist von diversen Faktoren wie der behandelten Lokalisation, dem Vernetzungsgrad des Hyaluronsäureprodukts und der gleichzeitigen Anwendung anderer Faltentherapieformen abhängig. Hyaluronsäure-Filler lassen sich problemlos mit Peelings oder Botoxanwendungen und ebenfalls mit Radiofrequenztherapien kombinieren. Eine Radiofrequenztherapie sollte unbedingt der Fillerbehandlung vorausgehen, da sonst das Füllmaterial deutlich schneller vom Körper wieder abgebaut wird. Dank der temporären Wirkungsdauer von Hyaluronsäure-Fillern kann die Behandlung immer wieder den lokalen Hautverhältnissen und damit auch neuen, mit weiter fortschreitender Hautalterung einsetzenden Volumen- und Konturveränderungen angepasst werden. Nicht abbaubare, injizierbare Füllmaterialien wie zum Beispiel Polyacrylatverbindungen oder Silikon berücksichtigen diese letztgenannte Tatsache nicht und sind auch mit deutlich mehr potenziellen Nebenwirkungen wie Fremdkörperreaktionen und Granulombildung assoziiert. Daher stellen biosynthetisch hergestellte Hyaluronsäure-Filler die nebenwirkungsärmsten sowie am einfachsten und vielseitigsten anzuwendenden Füllmaterialien dar. Faltenbehandlung: Botulinumtoxin-A (Vistabel®, Dysport®) Die Wirkung von Botulinumtoxin-A (BTX) beruht auf einer dosisabhängigen Hemmung beziehungsweise Unterbrechung des zum Zielmuskel führenden Nervenimpulses. Genauer gesagt wird im Be- reich der motorischen Endplatte die Freisetzung von Acetylcholin blockiert und somit die chemische Übermittlung des Nervenimpulses zum Muskel unterbrochen. Damit eine optimale Wirkung von BTX erzielt werden kann, muss dieses in den zu behandelnden Zielmuskel injiziert werden. Je nach gewählter Konzentration beziehungsweise Verdünnungsgrad der hergestellten Injektionslösung reicht die Wirkung von einer leichten Schwächung bis zu einer vollständigen Lähmung des Zielmuskels. Der Wirkungseintritt erfolgt erst nach der Therapie in den nachfolgenden Tagen und erreicht ein Maximum nach durchschnittlich 7 bis 10 Tagen. BTX wirkt temporär und hält in der Regel je nach Lokalisation und Anzahl injizierter Einheiten während 4 bis 9 Monaten an. Das Gesicht und die dort lokalisierten Muskelgruppen stellen primäre Behandlungsbereiche dar. Mit BTX behandelt werden vor allem mimische Falten, die durch langjährige, repetitive Muskelkontraktion bedingt sind. Dies betrifft Muskelgruppen wie M. frontalis, M. procerus, M. corrugator supercilii, M. orbicularis oculi, M. depressor supercilii, M. depressor anguli oris, M. orbicularis oris, M. mentalis. Behandelbar sind aber auch beispielsweise verstärkte Längs- und Querfalten im Halsbereich. Kontraindikationen für eine Behandlung können kurz vorangehende oder bestehende Medikationen mit bestimmten, sich möglicherweise auf die Nervenreizübertragung auswirkenden Medikamenten sein (z.B. Aminoglykoside, Muskelrelaxanzien des Tubocurarin-Typs etc.), eine bekannte Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder Erkrankungen mit Beeinträchtigung und Störungen der Muskelaktivität (z.B. Myasthenia gravis, Eaton-LambertSyndrom etc.). BTX-Therapien setzen eine genaue Kenntnis der Gesichtsanatomie (Muskelverläufe) und der Injektionstechniken voraus. Nur so können unliebsame Nebenwirkungen wie zum Beispiel eine unbeabsichtigte oder zu starke Schwächung falscher Muskelgruppen (z.B. M. orbicularis oculi) verhindert werden. Der Anwender von BTX sollte auch immer die individuellen anatomischen Gegebenheiten der zu behandelnden Person berücksichtigen wie beispielsweise eine bereits ausgeprägte Blepharochalase. BTX-Behandlungen lassen sich in der Regel problemlos mit anderen Faltentherapien wie Füllsubstanzen oder Peelingbehandlungen kombinieren. Bei gleichzeitiger Anwendung von BTX und Radiofrequenztherapie empfiehlt es sich, Letztere vor der BTX-Behandlung durchzuführen, da sonst die Wirkung und Wirkungsdauer von BTX beeinträchtigt werden könnte. medicos 2/2009 19 ANTIAGING Faltenbehandlung: Radiofrequenz (z.B. Radiage®, Thermage®) Regel aber durchaus gut tolerierbar. Um mit einer RF-Behandlung Erfolge erzielen zu können, braucht es ein Mindestmass an dermaler Hauterwärmung. Während noch vor rund 15 Jahren ablative Hautver- Nebenwirkungen, insbesondere Verbrennungen, jüngungsverfahren (skin rejuvenation) wie zum Bei- können vermieden werden, indem der Behandler spiel das CO2-Laser-Resurfacing den Goldstandard vor der Therapie den Kunden darauf aufmerksam darstellten, geht heute der Trend ganz klar in Rich- macht, dass zu starke Wärmeempfindung oder tung nichtinvasiver Methoden. So haben Radiofre- Schmerz unmittelbar zu melden sind. quenz-Therapien in jüngster Zeit deutlich an Popula- Um deutlich sichtbare Straffungseffekte zu erzielen, rität gewonnen. Sie stellen in der Regel einfach anzu- bedarf es unter Umständen je nach verwendetem wendende, nichtinvasive Therapieverfahren dar, die RF-Equipment mehrere Sitzungen. Die Gewebe- keine sozialen Ausfallzeiten (downtime) nach sich straffung hält in der Regel mehrere Monate an. RF- ziehen und zudem ein sehr günstiges Nebenwir- Therapien können zu einem späteren Zeitpunkt kungsprofil zeigen. Während bei IPL und diversen problemlos wiederholt und auch mit anderen The- Lasern die sogenannten Zielstrukturen wie beispiels- rapiemassnahmen (BTX, Füllsubstanzen, Peelings weise Gewebewasser, Hämoglobin, Melanin oder an- etc.) kombiniert werden, wobei die RF-Behandlun- dere Pigmente durch Absorption optischer Energie gen Letzteren vorausgehen muss. in Sekundenbruchteilen erhitzt werden, wird bei Radiofrequenzgeräten (RF) ein hochfrequenter RFStrom erzeugt, der über eine monopolare Elektrode Zusammenfassung durch die Epidermis in die Dermis geleitet wird und Selbstverständlich stellen die oben erwähnten Fal- dort zu einer gleichmässigen Erhitzung derselben tentherapiemassnahmen nur einen Teil der heute führt. Zum Schutz und zur Kühlung der Epidermis auf dem ästhetisch-medizinischen Markt angebote- werden Kühlgels (Radiage®) oder Kryogenspray nen Behandlungsmöglichkeiten dar. Sie zählen je- (Thermage®) verwendet. Die Erwärmung der Dermis doch zu den am meisten angewandten und können auf Temperaturen zwischen 50 und 65 °C führt via mit minimalen Einschränkungen sehr gut unter- partielle Kollagendenaturierung zu einer kontrollier- einander kombiniert werden. Wie bei allen ästhe- ten und partiellen Schrumpfung von Kollagenfasern tisch-medizinischen Interventionen müssen bei der («collagen shrinking»). Zudem wird durch den gleich- Wahl des geeigneten Therapiekonzepts sowohl ana- zeitig einsetzenden, sterilen Entzündungsprozess tomische als auch individuelle Gegebenheiten der zu eine Kollagenneogenese initiiert. behandelnden Person berücksichtigt werden, damit RF-Therapien sind somit vorzüglich geeignet, extrin- den Wünschen der Kundschaft bestmöglich ent- sische und intrinsische Alterungs- und Abbaupro- sprochen werden kann. Es darf auch nie Ziel sein, zesse im dermalen, bindegewebigen Stützgerüst der mit diversen Behandlungen das äusserste Maximum Haut gezielt anzugehen und eine Gewebestraffung herauszuholen. Das heisst, dass auch bei der Falten- zu erreichen. Im Gegensatz zu Peelingbehandlungen therapie gilt: Weniger ist meist mehr. Ein guter und wird durch RF-Therapien jedoch die epidermale ehrlicher Behandler zeichnet sich dadurch aus, dass Hautstruktur nicht verbessert. Indikationen für RF- er den Mut hat, von nicht realisierbaren Behand- Therapien sind also durch Bindegewebsuntergang lungszielen oder nicht sinnvollen Interventionen bedingte, statische, schlaffe Falten und Konturverän- abzuraten. ● derungen, aber auch mimisch bedingte Falten. Nicht nur das Gesicht, sondern auch Hals, Décolleté, Ober- Korrespondenzadresse: arme, Abdomen, Oberschenkel und weitere Haut- Dr. med. Mario R. Graf regionen sind der RF-Therapie zugänglich. Kontra- FMH für Dermatologie und Venerologie indikationen sind im Gesichtsbereich liegende Airport Medical Center, Dermatologische Praxis Metallimplantate, da sich diese unkontrolliert er- Postfach 2128, 8060 Zürich-Flughafen wärmen könnten. Vorsicht ist sicher auch bei Haut- Tel. 043-816 60 00, Fax 043-816 56 26 medicos 2/2009 erkrankungen wie zum Beispiel bei der Rosazea E-Mail: kontakt@mariograf.ch geboten, die sich durch starke Wärmeeinwirkung potenziell verschlechtern können. Nicht behandelt Interessenkonflikte: keine werden sollten verständlicherweise Hautstellen, die floride mikrobielle Infekte (z.B. mit Herpes simplex) aufweisen. Die Behandlungen selbst sind aufgrund der appli- 20 zierten Wärme nicht immer ganz schmerzfrei, in der