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Degenerativ bedingte Schmerzen am Bewegungsapparat
Injektionstherapie mit Platelet-Rich Plasma und Hyaluronsäure – Evidenz und Indikationen

Platelet-Rich Plasma und Hyaluronsäure zur Behandlung von Schmerzen am Bewegungsapparat verursacht durch Arthrosen oder bestimmten Erkrankungen von Sehnen, Bändern und Enthesen erfreuen sich steigender Beliebtheit. Dr. med. Lukas Wildi vom Kantonsspital in Winterthur gab einen Überblick zur Evidenz, die zu diesen beiden Optionen aktuell vorliegt, und ergänzte diesen mit einigen praktischen Anmerkungen.

Dr. med. Lukas Wildi, Kantonsspital Winterthur, startete seinen Vortrag mit einer Hypothese in Bezug auf das therapeutische Vorgehen bei degenerativ bedingten Schmerzen am Bewegungsapparat, bei denen nicht primär eine Entzündung im Vordergrund steht: «Kortison ist out, Platelet-Rich Plasma und Hyaluronsäure sind in und werden am besten kombiniert verabreicht, und zwar an der Stelle, an der es weh tut.» Ob diese Hypothese wissenschaftlich vollumfänglich unterlegt werden könne, werde er im Folgenden aufzeigen.
Datenlage zu den Depotkortikoiden
Bei Arthrose und Periarthropathien ist die Wirksamkeit von Depotkortikoiden bei intraartikulärer/periartikulärer Gabe gemäss der verfügbaren Evidenz kurzfristig (1 bis 6 Wochen) zwar gut, jedoch gibt es keinen Langzeiteffekt (1–3). Zudem besteht die Gefahr, dass es bei einer längerfristigen intraartikulären Anwendung zu relevanten Knorpelschäden bzw. zu Schäden an periartikulären Strukturen kommt (4, 5). Dr. Wildi erwähnte in diesem Zusammenhang einen systematischen Review zum Einsatz von Kortikosteroiden an der Rotatorenmanschettensehne, der verschiedene negative Effekte der Behandlung aufzeigte (6). «Die Autoren geben zudem an, dass man nach der Anwendung von Steroiden in diesem Be-
Kasten 1:
Einsatz von Platelet-Rich Plasma (PRP) bei Arthrose
▲ In der frühen bis mittleren Phase ▲ In Studien klar überlegen gegenüber Plazebo bezüglich nachhalti-
ger Schmerzlinderung (11), noch Unsicherheit bezüglich klinischer Relevanz und dem idealen Patienten. Keine Knorpelverbesserung nach 1 Jahr (8). ▲ Derzeit gilt eine 3-malige Gabe im Wochenabstand als adäquat. ▲ Effekt erst nach 3 bis 5 Wochen ersichtlich, Nachhaltigkeit sollte bei mindestens 3 Monaten liegen. Wiederholung bei Effektivität nach 6 Monaten, im Einzelfall schon nach 3 Monaten. ▲ Muss selbst bezahlt werden.
Quelle: nach Wildi

reich eigentlich 6 Monate bis zu einer Rekonstruktion warten sollte, da diese sonst nicht erfolgreich ist», erläuterte er. In dieser Zeit wäre die zur Sehne gehörende Muskulatur aber schon längst fettig degeneriert. Als grundsätzlicher Vorteil muss dagegen angesehen werden, dass Depotkortikoide günstig sind und die Kosten der Behandlung von den Kassen übernommen werden.
Evidenz zur intraartikulären PRP-Anwendung
Als Alternativen zu Depotkortikoiden bieten sich heute Platelet-Rich Plasma (PRP) und Hyaluronsäure (HS) an. «Die Wirksamkeit von intraartikulärem PRP bei Arthrose ist gut untersucht», so Dr. Wildi. Er zeigte in diesem Zusammenhang die Daten einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie (7). Die Anzahl der eingeschlossenen Teilnehmer war mit 30 jedoch gering. Eine australische Gruppe hat inzwischen eine grössere randomisierte, plazebokontrollierte Studie zu PRP bei Gonarthrose durchgeführt (8). Ausgewertet wurden darin 288 Teilnehmer, 60 Prozent davon Frauen, das mediane Alter betrug 62 Jahre. «Die drei intraartikulären PRP-Applikationen im Abstand von einer Woche erfolgten dabei unter sonographischer Kontrolle», betonte Wildi. Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung im durchschnittlichen Schmerz nach 12 Monaten (11-Punkte-Skala) sowie die prozentuale Veränderung des medialen Tibiaknorpelvolumens im MRI definiert. «Die Studie war für diese beiden Endpunkte negativ, jedoch für verschiedene sekundäre Endpunkte positiv», sagte Dr. Wildi. «Schaut man sich den Effekt auf die Schmerzen nach zwei Monaten an, so zeigt sich eine signifikante Verbesserung. Dass der Effekt nach einem Jahr dann knapp nicht mehr signifikant ist, erstaunt eigentlich nicht so sehr. Wir können nicht erwarten, dass die Wirkung der drei Injektionen über einen so langen Zeitraum anhält», erläuterte er. In einer aktuellen japanischen Studie (n = 30) führten 3 intraartikuläre PRP-Injektionen bei Patienten mit Gonarthrose nach 24 Wochen zu klinischen Verbesserungen und zu einer signifikanten funktionellen Verbesserung und Schmerzlinderung (9). Eine weitere Arbeit untersuchte verschiedene PRP-Applikationsschemata und empfahl schliesslich die 3-malige Applikation im Abstand von einer Woche (10). Bevor Dr. Wildi. zum Thema HS überging, fasste

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Kasten 2:
Einsatz von Hyaluronsäure bei Arthrose
▲ In der frühen Phase ▲ Keine Evidenz, dass ein Präparat einem anderen überlegen ist. ▲ Keine Evidenz, dass Formulierungen mit Zusatzstoffen wie Manni-
tol oder Sorbitol der reinen Form überlegen sind. ▲ Die Effektgrösse ist gering und damit die klinische Relevanz fraglich. ▲ Muss selbst bezahlt werden.
Quelle: nach Wildi
er die wichtigsten Punkte in Bezug auf den Einsatz von PRP bei Arthrose kurz zusammen (Kasten 1).
Evidenz zur intraartikulären HS-Anwendung
Ein 2016 publizierter systematischer Review mit Metaanalyse ergab eine Überlegenheit von HS im Vergleich zu Glukokortikoiden (12). «Insgesamt ist die Effektgrösse aber gering und die klinische Relevanz fraglich. Allerdings ist Hyaluronsäure einfach verfügbar und etwas günstiger als PRP. Ausserdem kann man den Betroffenen damit etwas mit einem gut belegten Sicherheitsprofil anbieten, bevor man gleich zu invasiveren Methoden schreiten muss», so Dr. Wildi. Bezüglich der Häufigkeit der Gabe sprach sich ein systematischer Review mit Metaanalyse für 2- bis 4-mal aus (13). Daten zum Einsatz von HS bei Rhizarthrose ergaben eine Verbesserung der Ruheschmerzen und der Griffkraft nach 1 und 6 Monaten (14). Bevor der Experte auch die wichtigsten Punkte zum Thema HS zusammenfasste (siehe Kasten 2), erwähnte er noch, dass kein HS-Präparat einem anderen überlegen zu sein scheine, und dass es auch nicht relevant sei, ob HS mit oder ohne Polyole (Mannitol, Sorbitol) verwendet werde.
Intraartikuläre Kombination von PRP und HS?
Die Datenlage dazu, ob ein kombinierter Einsatz von PRP und HS sinnvoll ist, ist sehr begrenzt. Ein systematischer Review ergab, dass die Kombination einen besseren Effekt erreicht als HS allein, aber keinen besseren als PRP allein (15). «Häufig ist es auch gar nicht möglich, in ein Gelenk grössere Mengen an Flüssigkeit einzubringen, weshalb die Kombination im praktischen Alltag auch keine grosse Bedeutung hat», so Dr. Wildi.
Einsatz an periartikulären Strukturen
Zur Wirksamkeit von PRP bei Epicondylitis lateralis liegt ebenfalls wenig Evidenz vor. Ein systematischer Review mit Metaanalyse ergab einen positiven Effekt, jedoch konnten nur sehr wenige vergleichbare Studien eingeschlossen werden und die Effektgrösse lag schliesslich im Grenzbereich der klinischen Relevanz (16). «Die Hinweise sind positiv, aber es ist hier sicherlich noch einiges an Forschungsarbeit zu leisten», so der Referent. Im klinischen Alltag setze er PRP an den periartikulären Strukturen lediglich in ansonsten austherapierten Fällen ein. In Bezug auf den Einsatz von HS an Sehnen, Bändern und Enthesen existieren noch weniger Daten als zur Anwendung von PRP. «Ein systematischer Review mit Metaanalyse un-

tersuchte die Applikation von HS bei verschiedenen Weichteilläsionen und lieferte mässige Evidenz. In der Praxis kann es aber bei ansonsten austherapierten Patienten durchaus versucht werden», erklärte Dr. Wildi.

Praktische Anmerkungen und persönliche

Erfahrungen
Im Anschluss an die Präsentation der Datenlage folgten ei-

nige praktische Anmerkungen zur Anwendung von PRP. So

sollte unmittelbar vor dessen Einsatz kein Depotkortison

verabreicht werden (Abstand idealerweise 3 Monate). PRP

darf nicht mit Lokalanästhetika kombiniert werden, und

Thrombozytenaggregationshemmer sollten 3 bis 7 Tage vor

Behandlungsbeginn abgesetzt werden. Die Injektion sollte

sonografisch gesteuert erfolgen, entweder sicher intraartiku-

lär oder in die strukturelle Läsion. Sämtlich mit der PRP-The-

rapie unmittelbar verbundene Kosten gehen zulasten der

Patienten.

Seine persönlichen, mittlerweile 8-jährigen Erfahrungen

fasste Dr. Wildi folgendermassen zusammen: «PRP und HS

stellen keine Erstlinientherapie dar. Sie sind wirksam und

risikoarm, wobei ich PRP gemäss Evidenz und Erfahrung

gegenüber der HS als überlegen erachte». Die Crux sei die

Stellung der Indikation (richtiger Patient zum richtigen Zeit-

punkt) und dass es sich um eine Leistung handle, die von den

Betroffenen selbst bezahlt werden müsse.

Zum Schluss griff der Redner nochmals seine am Anfang

aufgestellte Hypothese auf und bestätigte, dass Kortison bei

degenerativ bedingten Schmerzen am Bewegungsapparat out

sei. Dagegen seien HS und insbesondere PRP in. Zur Kombi-

nation liegt noch zu wenig Evidenz vor. Der am besten ge-

eignete Applikationsort sollte sonografisch identifiziert wer-

den und die Anwendung dann auch unter sonografischer

Kontrolle erfolgen.

s

Therese Schwender
Quelle: RheumaTop – Symposium für die Praxis, 22. August 2024, Pfäffikon/ SZ und online.

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