UEG-Week
Kombinationstherapien bei Hepatitis C
An der Schwelle zur Heilung

Mit den vorhandenen Mitteln lässt sich die Hepatitis weltweit in den Griff bekommen. Voraussetzung dafür ist ein breites Screening sowie der adäquate Einsatz von Kombinationspräparaten. Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose und schweren Nierenerkrankungen muss die steigende Toxizität von einzelnen Therapeutika berücksichtigt werden.

In den letzten Jahren wurde die Hepatitis-C-Therapie revolutioniert. Viele direkt agierende Antiviralia (DAA) wurden auf den Markt gebracht. Als Monotherapie waren sie bis auf Sofosbuvir bald mit Resistenzen konfrontiert, mit der Kombination aus den unterschiedlichen Substanzklassen (Tabelle) konnte dieses Problem gelöst werden. Die Kombinationsthe-

Tabelle :
DAA-Therapeutika bei Hepatitis C

Substanzklasse

Substanz

Proteaseinhibitoren (-previr)
NS5A-Inhibitoren (-tasvir)
NS5B-PolymeraseInhibitoren (-buvir) Kombinationen

Simeprevir
Paritaprevir Grazoprevir Daclatasvir
Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir Velpatasvir Dasabuvir
Sofosbuvir
Sofosbuvir + Velpatasvir Ledipasvir + Sofosbuvir Glecaprevir + Pibrentasvir Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir Elbasvir + Grazoprevir Sofosbuvir + Vepatasvir + Voxilaprevir

Handelsname in der Schweiz Olysio®
Daklinza®
Exviera® Sovaldi®
Epclusa® Harvoni® Maviret® Viekirax® Zepatier® Vosevi®

rapie führt auch zu einer Verstärkung des antiviralen Effekts. «Bei Kombinationstherapien sollten jedoch zwei Dinge beachtet werden», so Prof. Alessio Aghemo, Humanitas Research Hospital, Rozzano (I), an der UEG-Week: Kombinationen mit Proteasehemmern sind bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert, da sie zu Toxizität führen. Als Zweites gelte es zu beachten, dass Therapien, die Sofosbuvir enthalten, Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen im Stadium 4 und 5 mit glomerulären Filtrationsraten von < 30 ml/min nur mit Vorsicht verabreicht werden sollen. Der Grund dafür sei die Tatsache, dass keine Dosierungsempfehlung abgegeben werden könne, so Aghemo weiter. Kombinationstherapien gibt es einige (Tabelle). Die neuesten unter ihnen sind die Zweierkombination Glecaprevir/Pibrentasvir und die Dreierkombination Sofosbuvir/Velpatasvir/ Voxilaprevir, die beide bei allen Hepatitis-C-Genotypen, aber nicht bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose angewendet werden können. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Stadium 4 und 5 kann laut dem Experten die Zweierkombination abgegeben werden, die Dreierkombination jedoch nur mit Vorsicht. Eine gute Option in Bezug auf Sicherheit bei Patienten mit schweren Nierenerkrankungen ist Sofosbuvir, wie eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte (1). Die Therapieabbruchrate infolge nicht schwerer und schwerer Nebenwirkungen betrug unter den Sofosbuvirbehandlungen 3,1 Prozent. Die Dreierkombination Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir, die erst kürzlich zugelassen wurde, kommt zum Einsatz, wenn andere Therapien zuvor fehlgeschlagen sind. Die Auswahl einer Therapie erfolgt anhand von verschiedenen Kriterien: Genotyp, Schwere der Lebererkrankung, sonstige Komorbiditäten, Substanzeigenschaften, mögliche Interaktionen zwischen den Komponenten sowie vorangegangene Therapien (2). Ambitiöse Zielsetzung DAA haben die Welt verändert. Zumindest in Bezug auf Lebertransplantationen. Mit der Einführung der DAA begannen die Zahlen auf den Wartelisten von Patienten mit 20 CongressSelection Gastroenterologie | Februar 2018 UEG-Week Therapiemanagement leicht gemacht Swiss HCV Adivsor Guidelines sind zwar eine gute Anleitung und bei Unsicherheiten und Fragen eine sichere und anerkannte Quelle für Antworten, doch in der täglichen Praxis sind sie unhandlich, unpraktisch und zeitintensiv. Das haben die Gastroenterologen PD Dr. Heiko Frühauf und Prof. Stephan Vavricka vom Stadtspital Triemli Zürich und PD Dr. David Semela, Kan- tonsspital St. Gallen, mit der Entwicklung der praktischen App Swiss HCV Advisor geändert. Nach Eingabe von Informationen über den Virus (Genotyp, Viruslast etc.) sowie über den Patienten schlägt die App ein Behandlungsschema gemäss den schweizerischen Guidelines (SASL- SSI) vor. Interaktionen, Guidelines und viele andere Informationen kön- nen abgerufen werden. Elegant ist die Möglichkeit, Dosierungsschema, Kontrollintervall und Rezept in den verschiedenen Landessprachen und auf Englisch als PDF zu generieren und an den Drucker zu schicken. Die App ist kostenlos und kann auf iPhones und iPads, Android-Handys sowie als Webversion heruntergeladen werden. Ein Einführungsvideo ist auf https://hcvadvisor.com/ abrufbar. vh dekompensierter Leberzirrhose und Hepatitis C in den USA markant zu sinken (3). Das weckt Ambitionen. Gemäss der Hepatitisstrategie 2016 soll 2030 eine Reduktion der Inzidenz um 90 Prozent und eine Mortalitätsreduktion um 65 Prozent erreicht sein, dies mittels einer Diagnoserate von 90 Prozent und einer Behandlungsrate von 80 Prozent. Die- ses Ziel ist ambitioniert, denn gemäss WHO World Hepatitis Report sind von den geschätzten 70 Millionen Hepatitis- Patienten weltweit erst 20 Prozent diagnostiziert und davon 7 Prozent behandelt (4). «Breit anwendbare Screeningpro- gramme und effiziente Therapien stehen nun zur Verfügung. Einziges Hindernis sind die hohen Kosten einer DAA-The- rapie, die dazu führen, dass es in den meisten Ländern bezüglich einer Behandlung Restriktionen gibt», so Aghemo abschliessend. L Valérie Herzog Referenzen: 1. Li T et al.: Efficacy and safety of direct-acting antivirals-based antiviral therapies for hepatitis C virus patients with stage 4–5 chronic kidney disease: a meta-analysis. Liver International 2017; 37: 974–998. 2. EASL Recommendations on treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatology 2016; http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/ English-report.pdf. Letzter Zugriff: 6.12.17. 3. Flemming JA et al.: Reduction in liver transplant wait-listing in the era of the direct-acting antiviral therapy. Hepatology 2017; 65: 804–812. 4. WHO Global Hepatitis Report 2017. http://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/. Letzter Zugriff: 6.12.17. Quelle: «Hepatitis C virus therapy: Still unmet needs?» Präsentiert an der 25. UEGWeek, 29.10. bis 1.11.2017 in Barcelona. EASL-Guidelines für Hepatitis C www.rosenfluh.ch/qr/easl SASL-Behandlungsupdate www.rosenfluh.ch/qr/sasl 22 CongressSelection Gastroenterologie | Februar 2018