EADV

KURZ & BÜNDIG
 Mit topischer Therapie und Fototherapie kann die Erkrankung bei Patienten mit leichter bis moderater Psoriasis meistens ausreichend kontrolliert werden.
 Die Behandlung mit topischen Kortikosteroiden ist hochwirksam, aber zur Erhaltungstherapie wegen Nebenwirkungen nicht gut geeignet.
 Vitamin-D-Analoga sind ebenfalls gut wirksam und eignen sich aufgrund ihres günstigen Sicherheitsprofils gut zur Langzeitverwendung.
 Die topische Kombinationstherapie mit Calcipotriol/Betamethason ist effizienter als die Monotherapie der beiden Wirkstoffe.

Form von Monotherapien. Dazu zitierte Hötzenecker eine 8-wöchige randomisierte, vehikelkontrollierte Doppelblindstudie, die vier Behandlungsarme umfasste (Kombinationstherapie mit Calcipotriol/Betamethasondipropionat Gel versus die beiden Monotherapien versus Vehikel) (2). Mit der Kombinationsbehandlung sei eine PASI-Veränderung von 55 Prozent erreicht worden, mit den Monotherapien von 45 beziehungsweise 43 Prozent und in der Plazebogruppe mit dem Vehikel eine solche von 21 Prozent, so der Referent. L
Alfred Lienhard
Referenzen: 1. Mason AR et al.: Topical treatments for chronic plaque psoriasis.
Cochrane Database Syst Rev 2013, Mar 28. 2. Menter A et al.: Calcipotriene plus betamethasone dipropionate
topical suspension for the treatment of mild to moderate psoriasis vulgaris on the body: A randomized, double-blind, vehiclecontrolled trial. J Drugs Dermatol 2013; 12: 92–98.
Quelle: Symposium «Psoriasis» beim 26. Kongress der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), 14. September 2017 in Genf.

Neuausrichtung des pathogenetischen und therapeutischen Konzeptes
Psoriasis jetzt mit Biologika komplett abheilbar

Nach einem kurzen Überblick über die Entwicklung des pathogenetischen Konzeptes im Lauf der letzten 40 Jahre fokussierte Prof. Carle Paul aus Toulouse (F) auf die aktuelle Therapie der Psoriasis mit hochwirksamen Biologika. Dabei machte er auch auf mögliche paradoxe Reaktionen bei der Behandlung mit Biologika aufmerksam.

Die Psoriasis galt vor 1980 als Erkrankung der Keratinozyten mit Hyperproliferation. Dann wurde im Jahr 1980 das T-Zell-Infiltrat entdeckt, und die Psoriasis galt fortan als eine durch T-Zellen induzierte Erkrankung, gegen die sich Anti-TZell-Medikamente (z.B. Ciclosporin) als wirksam erwiesen. Im Jahr 1989 wurde IL-12 als Zytokin, das die TH1-Differenzierung stimuliert, entdeckt. Fünf Jahre später wurde in Psoriasisläsionen vermehrt TNF-alpha festgestellt, und im Jahr 2001 konnte gezeigt werden, dass TNF-alpha-Antagonisten bei Psoriasis wirksam sind.
Im Jahr 2010 konnte gezeigt werden, dass IL-17A-Inhibitoren bei der Behandlung der Psoriasis wirksam sind.
Zwei Jahre danach folgte die Entdeckung, dass IL-23 die Produktion von IL-17A durch T-Zellen stimuliert. Im Jahr 2008

wurden T-Zellen, die IL-17A produzieren, in Psoriasisläsionen entdeckt. Im folgenden Jahr wurde zudem festgestellt, dass der Serumspiegel von IL-17A mit dem Schweregrad der Psoriasis korreliert. Im Jahr 2010 konnte gezeigt werden, dass IL-17A-Inhibitoren bei der Behandlung der Psoriasis wirksam sind. Seither gilt die Psoriasis als eine hauptsächlich durch Th17-Zellen vermittelte Erkrankung. Parallel zum raschen Fortschritt bei den Erkenntnissen zur Pathophysiologie wurden nach der Jahrtausendwende in rascher Folge innovative Medikamente entwickelt: zum Beispiel Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Ustekinumab, Apremilast, Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Guselkumab, Tildrakizumab und Rizankizumab.
Pathogenetisch orientierte Therapie mit Biologika
Das derzeit gültige Modell der Psoriasispathogenese geht davon aus, dass Trigger wie Autoantigene oder Infektionen die dendritischen Zellen zur Produktion von Zytokinen wie IL-23 und IL-12 anregen und dadurch das Startsignal für die

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Tabelle:
Welches Biologikum bei Psoriasis wählen:

IL-17- oder IL-23-Blockade?

IL-17-Blockade Wenn eine rasche Wirkung benötigt wird Wenn der Patient adhärent ist (12 bis 24 Injektionen pro Jahr erforderlich)
Wenn eine Psoriasisarthritis als Komorbidität besteht Wenn keine chronisch entzündliche Darmerkrankung als Komorbidität vorhanden ist Wenn der Wunsch nach der potenziell in der Standarddosierung erreichbaren, totalen oder fast totalen Abheilung im Vordergrund steht

IL-23-Blockade Wenn der Patient jung ist
Wenn wenige Injektionen erwünscht sind (30–40% der Patienten können mit lediglich 3 Injektionen pro Jahr kontrolliert werden) Wenn keine Psoriasis-Arthritis als Komorbidität besteht Wenn eine chronisch entzündliche Darmerkrankung als Komorbidität vorhanden ist Wenn der Wunsch nach der möglicherweise erreichbaren Krankheitsmodifizierung besteht
(nach Carle Paul)

Die klinische Wirksamkeit der IL-17Blockade bei Patienten mit Psoriasis ist beeindruckend.

KURZ & BÜNDIG
 Derzeit gilt die Psoriasis als eine hauptsächlich durch Th17Zellen vermittelte Erkrankung, wobei die Zytokine IL-23 und IL-17 wichtige Rollen spielen.
 Mit IL-17- und IL-23-Blockern sind komplette Abheilungen (PASI100-Ansprechen) möglich geworden.
 Durch Biologika können paradoxe Psoriasis, Vitiligo oder Alopecia areata ausgelöst werden.

Psoriasis geben. IL-23 treibt dann die Produktion von Th17Zellen an, die ihrerseits die Zytokine IL-17 und TNF-alpha bereitstellen. Die Zytokine sind verantwortlich für die Keratinozytenaktivierung und -proliferation sowie für die Rekrutierung von Entzündungszellen. Die klinische Wirksamkeit der IL-17-Blockade bei Patienten mit Psoriasis ist beeindruckend. Von den drei IL-17-Hemmern Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab könne aufgrund von 12-Wochen-Studiendaten ein PASI75-Ansprechen bei 80 bis 90 Prozent der Patienten erwartet werden, so der Referent. Bei 26 bis 40 Prozent der Patienten sei sogar eine komplette Abheilung der Psoriasisläsionen (PASI100-Ansprechen) zu erreichen. Bei den IL-23-Ihibitoren hätten sich in Studien, gemessen am PASI75-Ansprechen, Guselkumab (89%) und Risankizumab (88%) als effektiver erwiesen, verglichen mit Tildrakizumab (63%) und Ustekinumab (72%), berichtete Paul. Komplette Abheilung (PASI100-Ansprechen) sei mit Guselkumab in 36 Prozent, mit Risankizumab in 48 Prozent, mit Tildrakizumab in 14 Prozent und mit Ustekinumab in 18 Prozent erreicht worden.

Paradoxe Reaktionen bei Biologikatherapien

Mit allen TNF-Antagonisten kann es zu einer paradoxen

Psoriasis kommen, wobei wahrscheinlich eine genetische

Prädisposition besteht. Der Beginn variiert stark (zwischen

1 und 30 Monaten). Der Wechsel zu einem andern TNF-Ant-

agonisten ist mit einem hohen Rezidivrisiko von 50 Prozent

verbunden. Es gibt drei hauptsächliche klinische Präsenta-

tionen:

• Psoriasis-Ekzem-Überlappung mit Läsionen an Hautfalten,

Skalp, Bauchnabel, ekzemartigen Läsionen, manchmal be-

gleitet von Kolonisierung mit Staphylococcus aureus

• Generalisierte paradoxe Psoriasis mit starker Entzündung,

Psoriasis guttata, schwerem Skalpbefall

• Paradoxe palmar-plantare Psoriasis vom Plaquetyp oder

mit pustulärem Befall der Hände und Füsse.

Biologika können auch Autoimmun-Hautkrankheiten aus-

lösen, zum Beispiel Vitiligo (meist mit TNF-Antagonisten,

selten mit IL-23- oder IL-17-Antagonisten assoziiert) oder

Alopecia areata (mit TNF-Antagonisten assoziiert). Mit

IL-17-Antagonisten können Exazerbationen chronisch ent-

zündlicher Darmerkrankungen und ekzemartige Eruptionen

vorkommen.

L

Alfred Lienhard
Quelle: Symposium «Psoriasis» beim 26. Kongress der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), 14. September 2017 in Genf.

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