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Blutdruckmessung ohne Weisskitteleffekt
Wie ist das möglich in der Praxis?

Die SPRINT-Studie hat nicht nur die Diskussion um Zielblutdruckwerte neu lanciert, sondern auch die Bedeutung der Blutdruckmessmethode in den Fokus gerückt. Prof. Patrick Rossignol, Nancy (F), diskutierte die Kernfrage, ob der Blutdruck in der Praxis mit oder ohne Beaufsichtigung des Patienten gemessen werden soll.

Vor 6 Jahren wurden im «British Medical Journal» die Resultate einer wichtigen Studie zur Blutdruckmessmethodik in der Hausarztpraxis veröffentlicht (1). An der randomisierten, kontrollierten Studie beteiligten sich in 67 Hausarztpraxen Kanadas insgesamt 555 Patienten mit systolischer Hypertonie und ohne wesentliche Komorbiditäten. In der Kontrollgruppe (252 Patienten) wurden die üblichen manuellen Praxisblutdruckmessungen durchgeführt, während der Blutdruck in der Interventionsgruppe (303 Patienten) unbeaufsichtigt automatisch gemessen wurde. In beiden Gruppen erfolgten auch ambulatorische Langzeitblutdruckmessungen während der Wachperiode. Die Einführung der unbeaufsichtigten automatischen Praxisblutdruckmessung reduzierte in der Interventionsgruppe den Weisskitteleffekt im Vergleich zur Beibehaltung der manuellen Praxisblutdruckmessung in der Kontrollgruppe. Im Vergleich zum Goldstandard der ambulatorischen Langzeitblutdruckmessung war die automatische Blutdruckmessung signifikant genauer als die herkömmliche manuelle Blutdruckmessung.
Unbeaufsichtigte Praxisblutdruckmessungen sind mit Endorganschäden korreliert
In Griechenland wurde in einer Studie gezeigt, dass die Blutdruckwerte nicht mit der linksventrikulären Masse korreliert waren, wenn die automatische Blutdruckmessung in der Praxis durch den Arzt beaufsichtigt wurde (2). Wenn der Blutdruck dagegen mit demselben Gerät
 Take Home Messa es
® Unbeaufsichtigte automatische Blutdruckmessungen in der Praxis eliminieren den Weiss-
kitteleffekt.
® Für die unbeaufsichtigte automatische Praxisblutdruckmessung sprechen die nachgewie-
senen Korrelationen mit der ambulatorischen Langzeitblutdruckmessung, mit Endorganschäden und mit dem kardiovaskulären Risiko. Die erfolgreiche Hypertoniestudie SPRINT benutzte diese Messmethode.
® Unbeaufsichtigte automatische Blutdruckmessung ist besonders dann in der Routinepra-
xis nützlich, wenn keine Heimblutdruckmesswerte und keine ambulatorischen Langzeitblutdruckmesswerte verfügbar sind. Die Methode kann wie die Heimblutdruckmessung komplementär zur ambulatorischen Langzeitblutdruckmessung eingesetzt werden.

(Microlife Watch BP Office) ohne Beaufsichtigung automatisch gemessen wurde, konnte eine Korrelation mit der linksventrikulären Masse festgestellt werden, ebenso wie bei ambulatorischer Langzeitblutdruckmessung im Wachzustand. Die systolischen Blutdruckwerte waren bei unbeaufsichtigter automatischer Messung in der Praxis mit durchschnittlich 140 mmHg nur leicht höher als die ambulatorischen Langzeitmesswerte im Wachzustand (durchschnittlich 136 mmHg). Konventionell (beaufsichtigt) gemessene systolische Blutdruckwerte waren dagegen mit durchschnittlich 163 mm Hg wesentlich (um 27 mmHg) höher als bei ambulatorischer Langzeitmessung (2). Weil in einer Studie Blutdruckwerte über 135/85 mmHg bei unbeaufsichtigten automatischen Blutdruckmessungen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert waren, wurden für diese Messmethode dieselben Blutdruckschwellenwerte von 135/85 mmHg vorgeschlagen wie für die ambulatorische Langzeitmessung und für die Heimblutdruckmessung (3). Gemäss den aktuellen kanadischen Hypertonierichtlinien von 2017 stelle die unbeaufsichtigte automatische Praxisblutdruckmessung die bevorzugte Messmethode für die Praxis dar (Hypertoniediagnose bei Messwerten ≥ 135/85 mmHg), berichtete der Referent.
Was spricht dagegen – was dafür?
Es gibt auch kritische Stimmen, die beispielsweise bezweifeln, dass der unbeaufsichtigt in der Praxis gemessenene Blutdruck mit dem zu Hause gemessenen Blutdruck übereinstimme. So wurde in einer Vergleichsstudie verschiedener Messmethoden festgestellt, dass die Messwerte bei unbeaufsichtigter automatischer Praxisblutdruckmessung mit dem Gerät BpTRU (131,2/ 77,8 mmHg) nicht nur niedriger waren als bei konventioneller auskultatorischer Praxisblutdruckmessung (146,9/85,8 mmHg), sondern auch niedriger als bei Heimblutdruckmessung (137,7/79,4 mmHg) (4). In der viel diskutierten SPRINT-Studie wurde die unbeaufsichtigte automatische Praxisblutdruckmessung erfolgreich eingesetzt. Es wurde darauf geachtet, dass der Patient vor der Messung mit angelehntem Rücken ruhig und ohne Konversation während 5 Minuten sass. Ausser dem Patienten durfte niemand im Raum sein, um die durch einen Beobachter ausgelöste ängstliche Anspannung beim Patienten zu vermeiden (Weisskitteleffekt). Das

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Gerät (Omron HEM 907) ermittelte den Durchschnitt von drei automatischen Blutdruckmessungen. Wie die SPRINT-Studie das Vorgehen bei Patienten mit Hypertonie in der Praxis beeinflussen könnte, ist in der Tabelle zusammengefasst.
Alfred Lienhard
Referenzen: 1. Myers MG et al.: Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011; 342: d286. 2. Andreadis EA et al.: Automated office blood pressure and 24-h ambulatory measurements are equally associated with left ventricular mass index. Am J Hypertens 2011; 24: 661–666. 3. Myers MG et al.: Thresholds for diagnosing hypertension based on automated office blood pressure measurements and cardiovascular risk. Hypertension 2015; 66: 489–495. 4. Filipovsky J et al.: Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press 2016; 25: 228–234. 5. Ruiz-Hurtado G et al.: Has the SPRINT trial introduced a new blood-pressure goal in hypertension? Nature Reviews Cardiology 2017; 14: 560–566.

Was bedeutet die SPRINT-Studie für die Praxis?

Einschlusskriterien (SPRINT-Studie) Alter über 50 Jahre, hohes kardiovaskuläres Risiko, kein Diabetes oder durchgemachter Hirnschlag

Messmethode und Blutdruckziel Wenn Kriterien erfüllt sind: unbeaufsichtigte automatische Praxisblutdruckmessung BD-Ziel: unter 120 mmHg systolisch Wenn Kriterien nicht erfüllt sind: herkömmliche Praxisblutdruckmessung BD-Ziel: unter 140 mmHg systolisch

Betroffene Patienten 20 bis 30% der Patienten mit Hypertonie
70 bis 80% der Patienten mit Hypertonie
(nach [5])

Quelle: «How to measure blood pressure», ESC 2017, 26. bis 31. August 2017 in Barcelona.

KONGRESSNOTIZ

Alternative für Antikoagulation vor Kardioversion
Faktor-Xa-Inhibitor bei Vorhofflimmern eine gute Option

Das Hirnschlagrisiko zu senken, ist
Sinn und Zweck von Kardioversion
und Antikoagulation bei Patienten
mit Vorhofflimmern. Das gelingt mit
dem Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban
besser als unter der Standardthera-
pie mit Heparin oder dem Vitamin-
K-Antagonisten, wie die EMANATE-
Studie zeigte, die am ESC-Kongress
präsentiert wurde.
In der EMANATE-Studie wurde erstmals der Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban prospektiv bei Patienten, die für eine elektive Kardioversion infolge von neu aufgetretenem Vorhofflimmern vorgesehen waren, im Vergleich zum Standardverfahren mit Heparin und/oder Vitamin-K-Antagonisten (VKA) getestet. Von Interesse waren hier die Raten bei Hirnschlag, bei systemischen Embolien, grössere Blutun-

gen sowie klinisch relevante Blutungen. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Teilnehmer antikoagulationsnaiv oder maximal seit 48 Stunden antikoaguliert sein. 61 Prozent der Patienten hatten zuvor noch keine Antikoagulation. 753 Patienten erhielten Apixaban 5 mg 2 × täglich. Die halbe Dosis erhielten jene Teilnehmer (n = 342), die über 80 Jahre alt und unter 60 kg wogen oder ein Serumkreatinin von 1,5 mg/dL (133 µmol/l) aufwiesen. Bei Patienten, die sofort einer Kardioversion unterzogen wurden, konnte vorgängig eine Ladedosis von 10 oder 5 mg verabreicht werden. Unter Apixaban trat kein Schlaganfall auf, in der Heparin/VKA-Gruppe waren 6 Schlaganfälle zu verzeichnen, 1 davon hämorrhagischer Natur. Der Unterschied ist signifikant. In der Gruppe mit der Ladedosis trat ebenfalls kein Hirnschlag auf. Die Blutungsraten waren vergleichbar. Grössere Blutungen traten in 3 Fällen unter Apixaban auf und in 6 Fällen unter der Standardtherapie, klinisch relevante Blutungen in 11 beziehungsweise 13 Fällen. In der Apixabangruppe ereigneten sich 2 Todesfälle, in der Standardtherapiegruppe 1.

In der Bildgebung wurden bei 61 Patienten Thrombi im linken Herzohr sichtbar, die aber zu keinem Ereignis führten. Bei allen wurde die Antikoagulation fortgesetzt. Nach erneuter Bildgebung 1 bis 2 Monate später waren die Thrombi bei 52 Prozent der Patienten in der Apixabangruppe und bei 56 Prozent in der Heparin/VKA-Gruppe aufgelöst. Studienautor Prof. Michael Ezekowitz bezeichnete Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern und geplanter Kardioversion mit oder ohne Ladedosis als sicher. Es ereigneten sich wenige Blutungen und signifikant weniger Schlaganfälle als unter der konventionellen Heparin/VKA-Therapie. Diese Resultate untermauern die Anwendung von Apixaban bei solchen Patienten, so seine Schlussfolgerung.
vh
Quelle: Ezekowitz MD: Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial. Präsentiert im Rahmen der Hot Line: Late-Breaking Trials 2, ESC 2017, 26. bis 31. August 2017 in Barcelona.

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