Cardiolo y Update
Welcher Herzinsuffizienzpatient sollte umgestellt werden?
Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmung als valable Alternative zu ACE-Hemmer
ACE-Hemmer sind seit den Neunzigerjahren unbestrittene Therapeutika zur Mortalitätssenkung bei Herzinsuffizienz. Doch nun zeigte das Konzept der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmung, dass es zu einer Wachablösung kommen könnte.

In der aktuellen Guideline der European Society of Car-

diology (ESC) von 2016 zur Herzinsuffizienz (1) ist die

Fixkombination Sacubitril/Valsartan, ein Angiotensin-Re-

zeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI), zur Behandlung von

ambulanten Herzinsuffizienzpatienten mit reduzierter

Auswurffraktion empfohlen. Dies weil es in der Studie

PARADIGM-HF (2) unter Sacubitril/Valsartan zu einer

stärkeren Senkung der Risiken für Mortaliät und Hospi-

talisation infolge Verschlechterung

der Herzinsuffizienz gekommen war.

WIRKUNGSWEISE

Die Guideline empfiehlt, bei Patienten mit einer linksventrikulären Auswurf-

ARNI steht für die neue Wirkstoffklasse der fraktion (LVEF) von < 35 Prozent den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer. ACE-Hemmer durch Sacubitril/Valsar- Die Fixkombination aus Sacubitril, einem tan zu ersetzen, sofern die Patienten Neprilysin-Hemmer, und dem Angiotensin- trotz optimaler Therapie weiterhin II-Rezeptor-Antagonisten Valsartan verei- symptomatisch sind. nigt zwei Wirkprinzipien: Hemmung des An- giotensin-Rezeptors durch Valsartan und Über alle Altersgruppen konsistent Hemmung des Abbaus der natriuretischen Die PARADIGM-Studie untersuchte bei Peptide durch Neprilysin, was Vasodilata- 8442 durchschnittlich 64-jährigen Pa- tion, Diurese, Natriurese, Blutdrucksenkung tienten mit chronischer Herzinsuffi- und Antiproliferation fördert. zienz mit LVEF < 40 Prozent die Wirk- samkeit und die Verträglichkeit von Sacubitril/Valsartan 2 × 200 mg ver- sus Enalapril 2 × 10 mg. Der primäre Endpunkt war als Kombination von Tod infolge kardiovaskulärer Ereignisse und Hospitalisation wegen Verschlechterung der Herzin- suffizienz definiert. Nach 27 Monaten wurde die Studie vorzeitig gestoppt, weil unter dem ARNI zu diesem Zeit- punkt die Gesamtmortalitätsrate bereits signifikant tiefer war als unter Enalapril (17 vs. 19,8%), ebenso die Hos- ESC-Guideline 2016 pitalisationrate (21,8 vs. 26,5%). Bei Patienten mit LVEF für akute Herzinsuffizienz < 35 Prozent war der Effekt noch stärker ausgeprägt. Unter dem ARNI kam es als Nebenwirkung zu einer höheren Hypotonierate und zu nicht signifikant mehr Angioödemen, aber ohne Atemwegsbeteiligung. «Die Effekte waren konsistent über alle Altersgruppen, ebenso die Verträglichkeit. In dieser Studie waren über 1500 Patienten älter als 75 Jahre, sodass sich sagen lässt, dass sich diese Therapie bei älteren Patienten durchaus eignet», konstatierte Prof. Karl Swedberg, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Imperial College, www.rosenfluh.ch/qr/ herzinsuffizienz London, am Cardiology Update. Bei sehr kranken Patienten taucht oft die Frage nach einer Dosisreduktion auf. «Das ist schon möglich, und der Effekt im Vergleich zu dosisreduziertem Enalapril ist immer noch grösser», wie eine Subgruppenanalyse (3) zeigt, «doch ist das kardiale Mortalitäts- und Hospitalisationsrisiko erwartungsgemäss höher», so Swedberg weiter. Wen umstellen? Sollten stabile Patienten nun umgestellt werden? In der Studie hatten sowohl Patienten mit kürzlich (unter 3 Monaten) zurückliegender Hospitalisation als auch solche, deren Spitaleinweisung mehr als ein Jahr zurücklag, einen ähnlichen Nutzen (4). «Damit eignen sich alle stabilen Herzinsuffizienzpatienten mit einer LVEF < 40 Prozent für diese Therapie», stellte Swedberg fest. Weil sich der stärkere Behandlungseffekt in der PARADIGM-HF-Studie schon sehr früh abzeichnete, ist eine frühzeitige Behandlung mit Sacubitril/Valsartan empfehlenswert. Für eine reibungslose Umstellung ist eine 36-stündige Auswaschphase einzuhalten, da ACE-Hemmer und Sacubitril/Valsartan nicht kombiniert werden dürfen. Danach folgt die Auftitrierung in 2 bis 4 Wochenschritten (50–100–200 mg) auf die Zieldosis von 97/103 mg (= 200 mg). In puncto Therapieüberwachung sollten dieselben Dinge im Auge behalten werden wie unter einer ACE-Hemmer- oder Sartantherapie auch, empfahl der Experte abschliessend. Valérie Herzog Quelle: «Which patients with chronic heart failure should start treatment with sacubitril/valsartan?» Cardiology Update, 15. Februar 2017 in Davos. Referenzen: 1. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200. 2. McMurray JJ et al.: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993–1004. 3. Vardeny O et al.: Efficacy of sacubitril/valsartan vs. enalapril at lower than target doses in heart failure with reduced ejection fraction: the PARADIGM-HF trial. Eur J Heart Fail 2016; 18: 1228–1234. 4. Solomon SD et al.: Efficacy of Sacubitril/Valsartan Relative to a Prior Decompensation: The PARADIGM-HF Trial. JACC Heart Fail 2016; 4: 816–822. 26 • CongressSelection Kardiologie • Mai 2017