Cardiolo y Update
Gute Nachrichten in der Behandlung des Typ-2-Diabetes
Die Mortalität kann endlich gesenkt werden
Mit den Mortalitätsdaten der SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Agonisten sind viele Guidelines vom letzten Jahr obsolet geworden. Denn bisher konnten Antidiabetika nur mikrovaskuläre Komplikationen abmildern, makrovaskuläre eher weniger. Nun gibt es erstmals Antidiabetika, die auch die Mortalität bei Typ-2-Diabetikern senken können.

Foto: zVg

Bis vor Kurzem waren die Richtlinien zur Behandlung kardiovaskulärem Tod oder der Gesamtmortalität, aber

von Typ-2-Diabetikern relativ unübersichtlich. Man auch keine Erhöhung. Mit der EMPA-REG-OUTCOME-Stu-

konnte nach der Stufe 1 mit Metformin nahezu alles mit die (8) steigt ein zweites Antidiabetikum in die Gefilde

allem kombinieren. Heute gebe es Daten aus kardiovas- der mortalitätssenkenden Antidiabetika auf. Der SGLT-2-

kulären Outcomestudien, die klare Prioritäten implizie- Hemmer Empagliflozin reduzierte das Risiko der Gesamt-

ren, erklärt Prof. Roger Lehmann, Leitender Arzt für En- sterblichkeit um 32 Prozent, von kardiovaskulärem Tod

dokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung, um 38 Prozent, von kardiovaskulären Ereignissen um

Leiter Diabetologie und Inseltransplantationsprogramm, 14 Prozent und von Hospitalisationen infolge Herzinsuf-

Universitätsspital Zürich, am Cardiology Update in Davos. fizienzverschlechterung um 35 Prozent. Die bis anhin

Studiendaten zu Antidiabetika der Klasse der DPP-4-In- einzigen Substanzen, die mortalitätssenkend wirken,

Roger Lehmann

hibitoren wie Saxagliptin (SAVOR-TIMI 53) (1), Alogliptin sind demnach der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin und der (EXAMINE) (2) und Sitagliptin (TECOS) (3, 4) waren in GLP-1-Rezeptorangonist Liraglutid.

kardiovaskulärer Hinsicht neutral. Bei den GLP-1-Rezep-
toragonisten gibt es Resultate aus zwei Studien zu Lixi- ESC-Guidelines aktualisiert

senatid (ELIXA) (5), das ebenfalls neutral abschnitt, und Diese Zahlen brachten die Guidelines der European So-

zu Liraglutid (LEADER) (6), das einen mortalitätssenken- ciety of Cardiology (ESC) zur kardiovaskulären Präven-

den Effekt aufzeigte (-15%). Signifikante Reduktionen tion und zur Behandlung der akuten und chronischen

gab es noch bei kardiovaskulären Ereignissen (-13%), Herzinsuffizienz ins Rutschen; sie wurden noch im letz-

Hospitalisation infolge Herzinsuffizienzverschlechterung ten Jahr um folgende Empfehlung aktualisiert: Empagli-

(-13%), kardiovaskulärem Tod (-22%). Semaglutid, ein flozin ist bei Typ-2-Diabetikern zur Prävention oder Ver-

weiterer GLP-1-Rezeptorangonist, zeigte in der SUSTAIN- zögerung einer Herzinsuffizienz und um das Leben zu

6-Studie (7) eine signifikante Reduktion von kardiovas- verlängern empfohlen (Klasse-IIa-B-Empfehlung). Dies

kulären Ereignissen (-26%), jedoch keine Reduktion bei ebenso bei Typ-2-Diabetikern mit kardiovaskulärer Erkrankung, um kardiovaskulärem Tod und

einer Gesamtmortalität frühzeitig entgegenzu-

Tabelle:

wirken (Klasse-IIa-B-Empfehlung) (9, 10).

THERAPIEREGIME BEI TYP-2-DIABETIKERN

Schweizer Guidelines setzen Prioritäten

CV-Erkrankung CV-Erkrankung Keine

Keine

Keine

CV-Erkrankung CV-Erkrankung CV-Erkrankung

In den Schweizer Guidelines, die noch im August 2016 von der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

1. Stufe

Metformin + SGLT-2Hemmer

Metformin + Metformin GLP-1-Rezeptoragonist

Metformin

Metfomin

(SGED) neu überarbeitet wurden, sind die Prioritäten den physischen Gegebenheiten und den Zielen von Patient und Arzt ange-

2. Stufe

+ DPP-4-

+ Insulin

Hemmer oder (iDegLira)

+ SGLT-2Hemmer

+ GLP-1Rezeptor-

+ DPP-4Hemmer

passt. Hier sind vier Kriterien wichtig. Generell passt

Insulin oder oder Gliclazid

agonist

sich je nach Kriterium die Wahl der Therapie

Gliclazid

an. Als Erstes muss abgeklärt werden, ob der

3. Stufe

Insulin oder

Insulin oder SGLT-2-

Patient einen Insulinmangel hat, was eine In-

GLP-1-Rezep- SGLT-2-

Hemmer oder sulintherapie nach sich zieht. Das zweite Kri-

toragonist oder Hemmer oder Insulin oder

terium ist die Nierenleistung. Liegt die GFR

DPP-4-Hemmer Gliclazid

Gliclazid

unter 30 ml/min, folgt eine Behandlung mit

oder Gliclazid

einem DDP-4-Hemmer plus Basalinsulin, falls

(gemäss SGED-Guidelines [11]) dies nicht ausreicht. Das dritte Kriterium ist

die Frage, ob eine kardiovaskuläre Erkrankung

12 • CongressSelection Kardiologie • Mai 2017

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SGED-Richtlinien 2016 www.rosenfluh.ch/qr/sged

besteht oder nicht und ob mit der Therapie zusätzlich Gewichtszunahme und Hypoglykämien verhindert werden sollen. Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten ist die Therapie der Wahl Metformin plus SGLT-2-Hemmer oder Metformin plus GLP-1-Rezeptoragonist. Kann das HbA1c-Ziel nach drei Monaten nicht erreicht werden, soll in der zweiten Stufe ein weiteres Antidiabetikum kombiniert werden. Wurde in der ersten Stufe ein SGLT-2-Hemmer gewählt, steht in der zweiten Stufe ein DPP-4-Hemmer oder Insulin oder Gliclazid zur Verfügung. Wurde in der ersten Stufe dagegen ein GLP-1-Rezeptoragonist gewählt, kann in der zweiten Stufe Insulin oder Gliclazid hinzugefügt werden. Ist keine kardiovaskuläre Vorgeschichte bekannt, besteht die erste Stufe grundsätzlich aus Metformin. In der zweiten Stufe können SGLT-2-Hemmer, GLP-1-Rezeptorantagonisten oder DPP-4-Hemmer hinzukombiniert werden. Werden die anvisierten HbA1c-Werte nicht erreicht, können weitere Antidiabetika gemäss Empfehlungen dazugefügt werden (Tabelle). Die vierte Frage dreht sich um das Bestehen einer Herzinsuffizienz. Im positiven Fall ist die Gabe von Metformin plus SGLT-2-Hemmer empfohlen und im Weiteren, falls ungenügend, eines DPP-4-Hemmers und schliesslich von Basalinsulin. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist jedoch die realistische Zielsetzung des HabA1c-Werts. Dieser muss auf den Patienten und dessen Lebensumstände individuell abgestimmt sein, damit sich die Wahl der Therapie erfolgreich auswirkt. «Denken Sie nur in Substanz-

 Take Home Messa es
® HbA1c-Zielwert den Lebensumständen anpassen Insulinmangel abklären ® Bei eGFR < 30 ml/min mit DPP4-Hemmern und/oder Insulin behandeln ® Bei Vorliegen von kardiovaskulären Erkrankungen SGLT-2-Hemmer (Empagliflozin) oder GLP1-Agonist (Liraglutid) bevorzugen ® Bei Herzinsuffizienz den Einsatz von SGLT-2-Hemmer (Empaglifozin) erwägen klassen, und wählen Sie jeweils jenes Präparat mit der besten Evidenz aus», riet Lehmann abschliessend. Valérie Herzog Referenzen: 1. Scirica BM et al.: Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013; 369: 1317–1326. 2. White WB et al.: Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 1327–1335. 3. Green JB et al.: Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232–242. 4. Son JW et al.: Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors and the Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes: A Tale of Three Studies. Diabetes Metab J 2015; 39: 373–383. 5. Pfeffer M et al.: Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors and the Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes: A Tale of Three Studies. N Engl J Med 2015; 373: 2247–2257. 6. Marso SP et al.: Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–322. 7. Marso SP et al.: Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 1834–1844. 8. Zinman B et al.: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117–2128. 9. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016: 37: 2129–2200. 10. Piepoli MF et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016: 37: 2315–2381. 11. Empfehlungen der SGED/SSED: Massnahmen zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. http://sgedssed.ch/fileadmin/ files/6_empfehlungen_fachpersonen/61_richtlinien_fachaerzte/SGED_Em pfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale–Version_12_korr_17.10.16.pdf. Letzter Zugriff: 27.2.2017. Quelle: «Guideline-based treatment of type 2 diabetes.» Cardiology Update, 11. bis 15. Februar 2017 in Davos. Microbiom: Bakterien entscheiden über Reinfarkt Ein neues Konzept der Entstehung von Atherosklerose könnte in der Zukunft Einflussmöglichkeiten eröffnen, wie die «Gefässverkalkung» zu verhindern wäre. Ein Schlüssel dazu sind unsere Ernährung und die im Körper und auf der Haut lebenden Bakterien. Die aufgenommenen Nahrungsmittel werden im Darmtrakt (GI-Trakt) von Bakterien zersetzt. Phosphatidylcholin etwa, das in Fleisch, Fisch, Eiern oder Käse enthalten ist, wird im Darmtrakt zu Trimethylamin (TMA) metabolisiert und in der Leber weiter zu Trimethylaminoxid (TMAO) umgewandelt, das der Atherosklerose Vorschub leistet. Erste Untersuchungen hätten gezeigt, dass bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrank- heit jene in der höchsten TMAO-Quartile auch die höchste Rate an Herzinfarkt, Hirnschlag oder Tod verzeichneten, berichtet Prof. Thomas Lüscher, Klinikdirektor der Kardiologie am Universitätsspital Zürich und Leiter des Center for Molecular Cardiology am Campus Schlieren der Universität Zürich. Ein ähnliches Bild zeigte sich beim akuten Koronarsyndrom. «Der Plasma-TMAO-Spiegel bei Patienten mit Brustschmerzen kann das unmittelbare wie auch längerfristige Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis voraussagen. Bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom kann der TMAO-Spiegel zur Risikostratifizierung dienen», so die erste Schlussfolgerung Lüschers. TMAO ist aber auch ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität infolge Niereninsuffizienz. Bei Typ-2-Diabetikern ist eine hohe TMAO-Konzentration mit Tod und Herzinfarkt assoziiert. Weniger TMAO zu produzieren, ist also das erklärte Ziel. Einerseits durch Steuerung der Ernährung und andererseits durch Substanzen, die selektiv die Entstehung von TMA reduzieren. Denkbar wäre eine unverdauliche Substanz, die erst im Darm ihre Wirkung entfaltet und die Bakterientätigkeit anvisiert. Valérie Herzog Quelle: «The microbiom: A new theory of atherosclerosis.» Cardiology Update, 11. bis 15. Februar 2017. 14 • CongressSelection Kardiologie • Mai 2017