CongressSelection
Der hypertensive Diabetiker
So lassen sich die jeweiligen Therapieempfehlungen in Einklang bringen

Gelockerte Grenzwerte bei der Bludruckeinstellung, individuelle HbA1c-Zielwerte, unerkannte Hypoglykämien, neue Empfehlungen in der kardiovaskulären Primärprävention. Einen Überblick über den State of the Art im Management des Diabetikers verschafften Dr. med. Philipp Gerber und Dr. med. Lukas Zimmerli vom Universitätsspital Zürich.

B ei Diabetikern stehe man grundsätzlich vor einem Dilemma, so Gerber: Einerseits will man eine optimale Blutzuckerkontrolle mit einem HbA1C-Wert unter 5,5 Prozent erzielen, denn ab diesem Grenzwert wurde eindrücklich eine steigende Mortalität gezeigt (1). Andererseits sei eine intensivierte Therapie mit anderen Gefahren verbunden, allen voran (unerkannten) Hypoglykämien, die ihrerseits mit einer erhöhten Mortalität einhergehen. In diesem Spannungsfeld sind die neuen Guidelines entstanden, die einen HbA1C-Wert unter 7,0 Prozent akzeptieren und darüber hinaus für individuelle patientenzentrierte Ziele plädieren (2). In der Behandlung der arteriellen Hypertonie sind beim Diabetiker stoffwechselneutrale Substanzen einzusetzen und bestimmte Wirkstoffgruppen präferenziell zu verwenden, um den Empfehlungen der verschiedenen Fachgesellschaften gerecht zu werden. Oberstes Ziel bleibt es, das kardiovaskuläre Risiko des Diabetikers zu senken.
Pharmakotherapie des Diabetes mellitus Typ 2
Primärtherapie: Metformin Zusätzliche Strategien: 1. Insulin-Sekretagoga (Sulfonylharnstoffe, Glinide) 2. Inkretinbasierte Therapien (DPP-IV-Antagonisten, Inkretinmimetika) 3. Hemmer der Glukose(re)absorption (intestinal, renal: SGLT-2-Hemmer) 4. Insulinsensitizer (Glitazone) Insulin
Quelle: Dr. Gerber
Neue Ansätze, um den Diabetes zu verzögern und Risiken zu senken:
• Mediterrane Küche mit extra nativem Olivenöl, Nüssen und Hülsenfrüchten, wenig tierische Proteine (6, 7)
• Metformin bei einem BMI über 30 (in den USA in der Prävention zugelassen)
• Kaffee – auch entkoffeinierte Version! (8) • Ferritin senken – Blut spenden, Konsum an rotem Fleisch senken.
Quelle: Prof. Waeber

Das Gegenteil der Weisskittel-Hypertonie Eine Besonderheit beim diabetischen Patienten ist es, dass er in der Sprechstunde einen scheinbar normalen Blutdruck aufweisen kann. Bei jedem dritten Diabetiker liegt eine solche «maskierte Hypertonie» vor. Eine autonome vegetative Neuropathie könnte diesem Phänomen zugrunde liegen. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ist daher beim Diabetiker mit Verdacht auf Hypertonie immer die bessere Entscheidungsgrundlage. Neu ist die magische Grenze für den Blutdruck, die jetzt bei 140/90 mmHg auch für den Diabetiker ohne Proteinurie gilt (3). Bei Patienten mit diabetischer Nephropathie und Proteinurie (> 500 mg/Tag oder mehr) ist hingegen ein Blutdruckziel von > 130/80 zu empfehlen. Bei der Einstellung des Blutdrucks muss man die Frage nach Komorbiditäten beantworten. Für den hypertensiven Diabetiker gibt es studiengestützte Empfehlungen, so Zimmerli. Auf einen Betablocker sollte man wegen der negativen Stoffwechselbeeinträchtigung besser verzichten. Als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Hypertonie beim Diabetiker gelten ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker (aber niemals zusammen). Perindopril und Telmisartan sind jeweils gute Vertreter der jeweiligen Substanzklasse, denn sie verfügen über ein günstiges 24-Stunden-Profil. Ist eine Kombinationstherapie erforderlich, tut man dem Patienten mit einem Kalziumantagonisten etwas Gutes; bei Herzinsuffizienz ist die Kombination mit einem Diuretikum sinnvoll. Mindestens eine Substanz sollte am Abend eingenommen werden. Kreatinin und Kaliumwerte sind regelmässig zu kontrollieren. Bei Monotherapie mit einem Kalziumantagonisten entfallen diese Kontrollen, so Zimmerli.
Strategien zur Blutzuckersenkung An erster Stelle des Diabetesmanagements stehen LifestyleInterventionen, mit dem Ziel der Gewichtsreduktion und der HbA1c-Normalisierung. In der medikamentösen Behandlung des Typ-2-Diabetes ist Metformin als First-Line-Therapeutikum anzusehen. Dieses kann bei übergewichtigen Patienten sogar einen manifesten Diabetes mellitus hinauszögern. Wichtig sei es, im Vorfeld mögliche gastrointestinale Nebenwirkungen anzukündigen, so Gerber. Diese seien meistens mild und könnten als Beleg für die Wirkung der Therapie zur Compliance beitragen. Bei den Sulfhonylharnstoffen, die als Kombinationspartner in Frage kommen, sei zu bedenken, dass diese mit (unerkannten) Hypoglykämien assoziiert sind, die ihrerseits zu Herzrhythmusstörungen durch Katecholaminausschüttung

10 Hausarztmedizin • September 2014

CongressSelection

führen können und so die kardiovaskuläre Mortalität erhöhen. Zudem bewirkt diese Substanzklasse häufig eine Gewichtszunahme, was bei den meisten Diabetikern kontraproduktiv ist. Ist eine stärkere HbA1c-Senkung notwendig, als dies mit Metformin in Monotherapie erreicht werden kann, kommt auch eine inkretinbasierte Therapie in Frage: Als orale DPPIV-Inhibitoren stehen Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin und Linagliptin zur Verfügung. Diese hemmen das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4, das das Hormon Glucagon-like-Peptide-1 (GLP-1) abbaut. Die Inkretine haben ein glukoseabhängiges Wirkungsprofil: erst bei erhöhten Blutzuckerwerten verbessern sie die Insulinsekretion; Hypoglykämien kommen selten vor. Zusätzlich vermindern sie die Glukagonsekretion. Steht die Gewichtsproblematik des Patienten im Vordergrund, können GLP-1-Analoga (Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid) subkutan verabreicht werden. GLP-1-Analoga binden an den GLP1-Rezeptor des Pankreas und ahmen die Wirkung des natürlichen Darmhormons Glucagon-like-Peptide-1 (GLP-1) nach, das massgeblich die Insulinsekretion steuert und eine verminderte Glukagonfreisetzung bewirkt. Als Vorteile dieser Substanzklasse sind ebenfalls das fehlende Risiko einer Hypoglykämie sowie die begünstigte Gewichtsreduktion zu erwähnen. Letztere wird durch eine Verlangsamung der Magenentleerung und die daraus resultierende längere Sättigung erreicht.
Harn mit Zucker anreichern Als relativ neue Option den Blutzucker zu senken, erweitern sogenannte SGLT-2-Hemmer neuerdings die therapeutischen Möglichkeiten. Normalerweise wird Glukose in der Niere filtriert und zu 100 Prozent wieder resorbiert, dafür sorgen Natrium-Glukose-Kotransporter im proximalen Tubulus (Sodium-Glucose-Co-Transporter 1 und 2, SGLT). Über eine medikamentöse Hemmung des SGLT-2 wird die hauptsächlich über den Transporter 2 ablaufende Rückresorption von Glukose verhindert. Eine Ausscheidung von Glukose im Harn ist die beabsichtigte Folge, mit daraus resultierenden Vorteilen für Blutzuckerspiegel und Kalorienbilanz. Diese Glukosurie ist Wirkprinzip der neuen Substanzklasse der Gliflozine, zum Beispiel Canagliflozin. Als (erwünschte) Nebenwirkungen werden neben einer Blutdrucksenkung auch eine leichte Gewichtsreduktion sowie eine Senkung der Triglyzeride unter der Therapie mit SGLT2-Hemmern beobachtet. Allerdings treten gehäuft auch genitale Infektionen als Nebenwirkung auf, berichtete der Endokrinologe.
Indikation zur Lipidsenkung und Thrombozytenaggregationshemmung überprüfen In der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse beim Diabetiker sollte ein Statin zum Einsatz kommen, wenn trotz diätetischer Massnahmen ein LDL-Cholesterinzielwert von 2,5 mmol/l nicht erreicht wird. Eine (niedrigdosierte) prophylaktische Einnahme von Acetylsalizylsäure wird für Männer mit zusätzlichem Risikofaktor ab 50 Jahren und für Frauen ab 60 Jahren empfohlen, wenn gemäss Risikokalkulator das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko höher als 10 Prozent liegt (4, 5).
Neue Risikomarker und unkonventionelle Therapieansätze In der Westschweiz leidet 1 von 3 Einwohnern an einem latenten Diabetes mellitus, berichtete Prof. Dr. med. Gérard Waeber, CHUV, Lausanne. Daher seien neue Ansätze nötig, um die Diabetesinzidenz zu reduzieren oder den manifesten Dia-

Take Home Messages
• Der Zielblutdruckwert für alle Diabetiker liegt unter 140/90 mmHg. • Sollte der Blutdruck durch die Gabe eines ACE-Hemmers allein nicht im
erwünschten Bereich liegen, ist die Kombination eines ACE-Hemmers mit einem Kalziumantagonisten nach heutigem Wissensstand die beste Therapie, um die Mortalität zu senken. Als zweite Möglichkeit kommt ein ACEHemmer plus Diuretikum in Frage. • CAVE: Maskierte Hypertonie bei Diabetikern! 24-Stunden-RR-Messung durchführen. • Bei Diabetikern mit Nephropathie und Proteinurie (> 500 mg/Tag) ist ein Blutdruck unter 130/80 anzustreben. • Der HbA1c-Zielwert sollte unter 7,0 Pozent liegen. Dieser ist individuell mit dem Patienten festzulegen. • Der LDL-Cholesterin-Zielwert für Diabetiker ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen liegt < 2,5 mmol/l; mit manifester CVD < 1,8 mmol/l. • In der Primärprävention bei Diabetikern sollte Acetylsalizylsäure zum Einsatz kommen, wenn das kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko über 10 Prozent beträgt. • Lebensstilintervention ist integraler Bestandteil im Management der Erkrankung. betes hinauszuzögern. Ein solcher Ansatz liegt in der Verordnung von Metformin bei übergewichtigen Patienten; allerdings ist diese präventive Gabe in der Schweiz (noch) nicht zugelassen. Dabei zählt ein pathologischer Nüchternblutzuckerwert nicht unbedingt zu den ersten Zeichen eines Diabetes mellitus. Übergewicht, erhöhte Triglyzeride, pathologische Leberwerte, erhöhte Harnsäurewerte oder eine positive Familienanamnese sollten an ein erhöhtes Diabetesrisiko denken lassen. Die Insulinsensitivität ist bereits bis zu 14 Jahre vor der Manifestation eines Typ-2-Diabetes gestört, erklärte der Experte. Eine mediterrane Ernährung senkt nicht nur die Diabetesinzidenz, sondern auch die Mortalität, wie eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte (siehe auch Kasten) (6). Anka Stegmeier-Petroianu Referenzen: 1. Selvin E et al. Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010; 362 (9): 800–811. 2. Inzucchi SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35 (6): 1364–1379. 3. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357. 4. Ridker PM et al. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet 2013; 382 (9907): 1762–1765. 5. AGLA. Schweiz Med Forum 2014; 14: 378–381. 6. Salas-Salvadó J et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014; 160 (1): 1–10. 7. Levine ME et al. Low protein intake is associated with a major reduction in IGF-1, cancer, and overall mortality in the 65 and younger but not older population. Cell Metab 2014; 19 (3): 407–417. 8. Ding M et al. Caffeinated and decaffeinated coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic review and a dose-response metaanalysis. Diabetes Care 2014 Feb; 37 (2): 569–586. Quelle: «Workshop Diabetes and Hypertension», sowie «Endokrinologie und Diabetologie» an der European and Swiss Conference of Internal Medicine, ESCIM, 14. bis 16. Mai 2014 in Genf. Hausarztmedizin • September 2014 11