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Helfen Supplemente und Mikronährstoffe der Gesundheit?
Wenig überzeugende Evidenz für die Primärprävention

Wo der Lebensstil nicht ausreicht, sollen Supplemente helfen, Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Tumore oder Knochenschwund günstig zu beeinflussen. Doch für die wenigsten postulierten Vitamine, Mineralstoffe oder Nahrungsergänzungsmittel lassen sich in der Primärprävention statistisch signifikante Vorteile belegen, so das Fazit von PD Dr. oec. troph. Birgit-Christiane Zyriax, Präventive Medizin, Klinik und Poliklinik für Allgemeine und Interventionelle Kardiologie, Universitäres Herzzentrum Hamburg (UHZ), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Das relative Mortalitätsrisiko lässt sich sowohl für HerzKreislauf- als auch für Krebserkrankungen eindrücklich proportional zur Anzahl von nur vier günstigen Lebensstilfaktoren (nicht rauchen, 5 Portionen Früchte und Gemüse pro Tag, mässiger Alkoholkonsum, körperliche Aktivität)

che Aufnahme, viel zu wenig oder auch mit zu viel oder sehr variabler Menge an Wirkstoffen.
Primärprävention von Herz-KreislaufErkrankungen

senken. Noch eingreifender ist der Einfluss einer ohnehin vor- Antioxidanzien: Zur Beeinflussung des kardiovaskulären Risi-

teilhaften mediterranen Ernährung, wenn diese durch Oli- kos gibt es für Vitamine einige Studien. Vitamin C brachte in

venöl oder durch Nüsse ergänzt wird, wie die PREDIMED-Stu- der Physicians’ Health Study weder für Myokardinfarkt noch

die bei Risikopatienten ergab (1). Allerdings liessen die für Stroke, kardiovaskuläre und Gesamtmortalität eine signi-

Studienautoren ihre Probanden wöchentlich einen Liter Oli- fikante Reduktion (3). Dasselbe galt auch für Vitamin E, wo

venöl zusätzlich zum normalen Konsum in Spanien oder im- sogar eine Steigerung des Strokerisikos um 74 Prozent auf-

merhin 30 g Nüsse täglich verzehren. Beide Massnahmen fiel. Beta-Carotin und Vitamin A erzielten weder allein noch in

brachten eine Reduktion des kombinierten Risikos für Myo- Kombination mit anderen Antioxidanzien eine Mortalitätssen-

kardinfarkt, Stroke und kardiovaskuläre Mortalität von be- kung (4). Auch eine Analyse der Heart Protection Study favo-

achtlichen 30 Prozent (Hazard Ratio: 0,70; 95%-Konfidenzin- risierte hinsichtlich vaskulärer und nicht vaskulärer Erkran-

tervall [KI] 0,53–0,94, p = 0,02).

kungsursachen Plazebo gegenüber der Supplementation mit

den Vitaminen E, C und Beta-Carotin (5). Zu-

«Vor allem auch gegenüber jüngeren Frauen muss auf die
Wichtigkeit von körperlicher Aktivität für die Knochengesund-

dem bestätigte eine neue Metaanalyse von zwölf grossen randomisierten Interventionsstudien für diese Antioxidanzien das Verdikt der Nichteffektivität hinsichtlich kardiovaskulä-

heit hingewiesen werden. Denn was nützen Kalzium und Vit-
»amin D, wenn die Frauen keinen Sport betreiben?

rer Ereignisse (6). Das relative Risiko (RR) betrug 1,0 (95%-KI: 0,96–1,03). Folsäure: Hohe Homocysteinspiegel korrelieren

mit einer hohen vaskulären Mortalität. Eine

Metaanalyse von 12 randomisierten Studien

Die Quellen für Vitamine und Mineralstoffe sind vielfältig. fand jedoch für die Zufuhr von Folsäure trotz Senkung der

Dazu gehören natürliche Lebensmittel, vitaminisierte Nah- Homocysteinspiegel um rund 50 Prozent keine Beeinflussung

rungsprodukte, funktionelle Lebensmittel (Omega-3-Fettsäu- des kardiovaskulären Risikos (RR: 1,04; 95%-KI: 0,92–1,17) (7).

ren, Pflanzensterole, Probiotika), Supplemente und Medika- Selenium: Ein Cochrane-Review fasste kürzlich die Ergebnisse

mente. Eine Querschnittsuntersuchung hat Prävalenz und von zwölf randomisierten Studien mit Selenium zusammen

Charakteristika von Supplementanwendern in Lausanne un- (8) und konnte keinerlei signifikanten Einfluss auf kardiovas-

tersucht (2). 26 Prozent gaben an, Vitamin- und Mineralsup- kuläre Mortalität, Gesamtmortalität, Herz-Kreislauf-Ereignisse

plemente oder Nahrungsergänzungsmittel (z.B. Omega-3-Fett- oder Typ-2-Diabetes finden.

säuren) einzunehmen. Die Supplementanwender waren Omega-3-Fettsäuren: Die Datenlage zu Omega-3-Fettsäuren

häufiger Frauen, älter, mit höherer Schuldbildung und mehr ist etwas verwirrend. Während eine Eicosapentaensäure-

körperlicher Aktivität. «Also ein relativ gesundes Kollektiv», Supplementation bei Menschen in Japan seinerzeit sowohl in

kommentierte Zyriax, «das mag auch erklären, warum wir der Primär- wie der Sekundärprävention eine Abnahme vas-

keine grossen Effekte sehen.» Die Zusammensetzung der In- kulärer Ereignisse brachte, verlief die ORIGIN-Studie hinsicht-

haltsstoffe von Supplementen ist bemerkenswert uneinheit- lich aller kardiovaskulären und Mortalitätsendpunkte völlig

lich, es gibt Präparate mit, bezogen auf die akzeptable tägli- negativ (9).

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Primärprävention von Krebserkrankungen Auch die Studien zur Primärprävention von Krebserkrankungen verliefen enttäuschend. Die Beta-Carotin-Supplementation war mit einer höheren kumulativen Lungenkrebsinzidenz verbunden (10), und in der Womens’ Health Study vermochte die tägliche Zufuhr von 600 IE Vitamin E das relative Risiko für Brust-, Lungen- und Kolonkarzinom ebenso wenig wie das Risiko für Malignome zu senken (11). Eine hohe Zufuhr von Isoflavonen scheint gemäss einer Metaanalyse von Beobachtungsstudien in Asien das Risiko für Brustkrebs signifikant zu senken. Dieser Schutzeffekt liess sich aber bei Frauen aus westlichen Ländern nicht bestätigen (12). Auch Studien mit Kalzium-/Vitamin-D-Supplementation verliefen hinsichtlich des Kolorektalkarzinomrisikos und der Gesamtinzidenz von Krebserkrankungen negativ.

Prävention des altersbedingten Knochenschwunds
Frauen erleiden, ausgehend von einer ohnehin geringeren Gesamtknochenmasse, in der Menopause einen ausgeprägten Knochenschwund. In einem Review von 32 kontrollierten Studien bei postmenopausalen Frauen mit einer Kalziumsupplementation zwischen 700 und 2000 mg/Tag über 4 Jahre konnte der jährliche Knochenschwund von 1,07 auf 0,27 Prozent gesenkt werden (13). Allerdings fand eine Metaanalyse von 15 Studien mit mindestens 500 mg/Tag Kalzium eine jeweils statistisch signifikante Risikoerhöhung für Myokardinfarkt (+21%), für Stroke (+20%) und des kombinierten Risikos (+16%) (14).

«Viele Krankheiten, die wir zu verhüten versuchen, entstehen schon im Mutterleib»
Interview mit Prof. Dr. med. Christian De Geyter, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenklinik, Universitätsspital Basel

Herr Prof. De Geyter, was bietet Ihnen dieser Jahreskon-

Sind denn solche Projekte überhaupt realistisch?

gress der SGGG?

Das geht nur, wenn man sich zusammentut, mehrere Uni-

Prof. Dr. med. Christian De Geyter: Ich finde den Kongress

versitäten oder mehrere Forschungsgruppen, und dann ein

bestens organisiert, auch die freien Mitteilungen waren

Konzept entwickelt. Es gab ja in Basel einmal die Sesam-

interessant. Vieles weiss ich zwar schon, aber ich finde es

Studie, die leider gescheitert ist, vor allem weil die Patien-

gut, das nochmals neu aufgetischt zu bekommen. Span-

tinnen nicht mitmachen wollten. Die schwangeren Frauen

nend fand ich den Vortrag über Nahrungsergänzungsmittel

haben sich gar nicht bereit erklärt für das damalige Kon-

und Mikronährstoffe.

zept. In der Bevölkerung fehlt auch noch etwas die Bereit-

schaft, an Studien teilzunehmen.

Die umfassende Sicht auf die Datenlage zur Primär-

prävention war aber vor allem negativ. Ein bisschen ernüchternd zwar, weil so viele Interventionen

Christian De Geyter

Was lässt sich dagegen unternehmen? Indem man die Wissenschaft in der Medizin nicht allzu

erfolglos blieben, aber für mich hat das auch bestätigt, dass viele der kritisch darstellt, sondern den Benefit der medizinischen Forschung auf

Erkrankungen, die wir zu behandeln versuchen, bereits im Mutterleib ent- die Gesundheit und auf die Lebensqualität hervorhebt.

stehen. Davon bin ich fest überzeugt.

Zurzeit findet aber eher eine negative Berichterstattung in den

Aber wenn das so ist, lässt sich doch kaum etwas machen?

Massenmedien statt, Stichwort Sectiohäufigkeit, die ja auch an

Doch, das gehört zur Geburtshilfe. Wenn die entsprechenden Studien diesem Kongress Thema war.

einmal vorliegen, könnte sich durchaus herausstellen, dass wir die zu- Das ist aber eher ein Streit zwischen Hebammen und Ärzten, wenn ich so

künftige Gesundheit des Kindes durch Gesundheitsmassnahmen oder sagen darf. Die Sectiohäufigkeit ist ein Problem. Da kommen zwei Inter-

Medikamente in der Schwangerschaft günstig beeinflussen können.

essenlagen zusammen: diejenige der Hebammen nach einem spontanen

Geburtsverlauf und das Interesse bestimmter Patientinnen, die Geburt

Dass man also das innere Milieu der Mutter zugunsten des Kindes ihres Kindes so geplant wie möglich durchzuführen, und diejenigen des

verändert?

Arztes, dass die Geburt in seinen Tagesablauf hineinpasst. Ausserdem

Ja, aber dazu braucht es noch viele Studien. Dazu muss man auch ganz spielen auch noch ökonomische Faktoren eine Rolle. Dennoch, der Kai-

früh wissen, welches Geschlecht das Kind haben wird. Denn die Entwick- serschnitt ist natürlich ein Segen für die Geburtshilfe, aber er sollte mass-

lung ist bei Knabe oder Mädchen ganz unterschiedlich.

voll eingesetzt werden.

Das könnte aber auf Widerstand stossen. Es gibt zurzeit Diskussionen im Parlament darüber, wie früh man das Geschlecht des Kindes bestimmen soll, weil das auch zu Missbrauch führen kann.
Was sagen Sie zu dieser Einmischung der Politik in medizinische Fragestellungen? Sie ist teilweise nötig, aber sie soll nicht zu eng sein. Ich bin der Meinung, dass die Politik schon gewisse Richtlinien geben soll, um Missbräuche früh zu erkennen und zu stoppen, aber sie soll auch nicht zu streng reglementieren, um weitere Entwicklungen zu ermöglichen. Es wird heute ohnehin immer schwieriger, Studien aufzugleisen.
Das dürfte in hohem Mass auf Studien mit Schwangeren und Ungeborenen zutreffen. Ja, dort ist es nochmals komplizierter.

Als Reproduktionsmediziner sehen Sie auch negative Folgen. Ich sehe häufig Frauen nach Sectio mit Langzeitkomplikationen, bei denen die Sectionarbe dehiszent ist und deshalb eine Schwangerschaft nicht eintreten kann. Allerdings konnte man in grossen Studien nicht zeigen, dass eine Sectio die zukünftige Fertilität beeinträchtigt. In Einzelfällen tut sie das jedoch schon.
Ein weiteres Thema am Kongress war die Fertilitätserhaltung bei Frauen, die sich einer Krebstherapie unterziehen müssen. Dieses Gebiet entwickelt sich rasant. Das ist eine Folge der guten Überlebensraten der Patientinnen in der Onkologie. Dieser neue Zweig der Reproduktionsmedizin ist zwar noch experimentell, aber vielleicht ist das in zwei, drei Jahren nicht mehr der Fall.
Herr Prof. de Geyter, wir danken Ihnen für das Gespräch.

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Signifikant ist die Verminderung des Sturzrisikos durch 200 bis 1000 IE/Tag Vitamin D (RR: 0,86; 95%-KI: 0,79–0,93) in einer anderen Metaanalyse (15). Die kombinierte Supplementation von Kalzium plus Vitamin D bei postmenopausalen Frauen über 65 Jahre ergab in einer Metaanalyse eine Reduktion des Frakturrisikos um 12 Prozent (RR; 0,88; 95%-KI: 0,97–0,99) (16). Der Effekt war bei daheim lebenden Frauen weniger ausgeprägt, es profitierten vor allem institutionalisierte Patientinnen. «Allerdings kann man die Verschreibung von Vitamin D ohne vorgängige Bestimmung der Serum-25Hydroxy-Vitamin-D-Konzentration bei jeder Frau durchaus infrage stellen, denn die meisten Ergebnisse wurden bei älteren Personen gewonnen. Daten bei jüngeren Individuen ohne nachweislichen Vitamin-D-Mangel sind beispielsweise hinsichtlich der Knochendichte nicht mehr signifikant», betonte Zyriax. Die Korrelation zwischen Spiegeln und Mortalität zeigt einen L-förmigen Verlauf mit einem Optimum bei 50 nmol/l (20 ng/ml) und einem Anstieg bei deutlich höheren Konzentrationen. Eine kürzlich publizierte systematische Übersicht und Metaanalyse von Beobachtungskohorten und Interventionsstudien fand für die Verabreichung von Vitamin D3 eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität bei älteren Erwachsenen (RR: 0,89; 95%-KI: 0,80–0,99) (17). Im Gespräch mit den Patienten soll neben möglichen Nutzen immer auch auf den wichtigen Aspekt der Medikamenteninteraktionen (Kasten) hingewiesen werden. Patienten sehen Nahrungsergänzungsmittel praktisch nie als Medikamente an und müssen explizit danach gefragt werden. Das ist wichtig bei älteren Patienten, die häufig viele Medikamente verschrieben bekommen und die gleichzeitig auch häufig Supplemente einnehmen. In der Diskussion plädierte Zyriax vor Beginn einer Vitamin-DSupplementation für eine Bestimmung des Serumspiegels, bevorzugt Anfang des Jahres, wenn die Konzentrationen am tiefsten sind. Sie schloss mit der Mahnung: «Vor allem auch gegenüber jüngeren Frauen muss auf die Wichtigkeit von körperlicher Aktivität für die Knochengesundheit hingewiesen werden. Denn was nützen Kalzium und Vitamin D, wenn die Frauen keinen Sport betreiben?»
Halid Bas
Literatur: 1. Estruch R for the PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368 (14): 1279–1290. Doi: 10.1056/NEJMoa1200303. 2. Marques-Vidal P et al. Prevalence and characteristics of vitamin or dietary supplement users in Lausanne, Switzerland: the CoLaus study. Eur J Clin Nutr 2009 Feb; 63(2): 273–281. 3. Sesso HD et al. Vitamins E and C in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians' Health Study II randomized controlled trial. JAMA 2008; 300(18): 2123–2133. Doi: 10.1001/jama.2008.600. 4. Bjelakovic G et al. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 297 (8): 842–857. 5. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360 (9326): 23–33. 6. Ye Y et al. Effect of antioxidant vitamin supplementation on cardiovascular outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2013; (2): e56803. Doi: 10.1371/journal.pone.0056803. 7. Bazzano LA et al. Effect of folic acid supplementation on risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006; 296(22): 2720–2726. 8. Rees K et al. Selenium supplementation for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jan 31; 1: CD009671. Doi: 10.1002/14651858.CD009671.pub2.

Kasten:
Supplemente und Medikamenteninteraktionen

Supplement Vitamin A
Vitamin E Kalzium Kalzium
Magnesium
Zink

Medikament Phenprocoumon, Clopidogrel
Phenprocoumon
Alendronat
Atenolol, Doxycyclin, Norfloxacin
Allopurinol, Aspirin
Eisen

Interaktion erhöhtes Blutungsrisiko
erhöhtes Blutungsrisiko verminderte Absorption verminderte Wirksamkeit
verringerte Effektivität
verminderte Absorption

Yetley et al. Am J Nutr 2007

Take Home Messages
• Hinsichtlich der Primärprävention von kardiovaskulären und neoplastischen Erkrankungen ist die derzeitige Evidenz für einen breiten Einsatz von Supplementen ungenügend.
• Ein allgemeiner Einsatz ist eine Gratwanderung zwischen Risiko und Nutzen. • Die verfügbaren Quellen für Vitamine und Mikronährstoffe zeichnen sich
oft durch inadäquate Dosierung und grosse Variabilität in der Zusammensetzung aus. • Auch bei ernährungsergänzenden Präparaten ist an Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen zu denken. • Für gewisse Defizite (Kalzium, Vitamin D, Vitamin B12) müssen die Risikogruppen identifiziert werden. • Weitere Forschung mit klinischen Studien ist gerechtfertigt.

9. ORIGIN Trial Investigators: n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367 (4): 309–318. Doi: 10.1056/NEJMoa1203859. 10. Omenn GS et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 334 (18): 1150–1155. 11. Lee IM et al. Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women’s Health Study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294 (1): 56–65. 12. Xie Q et al. Isoflavone consumption and risk of breast cancer: a dose-response meta-analysis of observational studies. Asia Pac J Clin Nutr 2013; 22 (1): 118–127. Doi: 10.6133/apjcn.2013.22.1.16. 13. Nordin BE. The effect of calcium supplementation on bone loss in 32 controlled trials in postmenopausal women. Osteoporos Int 2009; 20 (12): 2135–2143. Doi: 10.1007/s00198-009-0926-x. 14. Bolland MJ et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010 Jul 29; 341: c3691. Doi: 10.1136/bmj.c3691. 15. Kalyani RR et al. Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010; 58 (7): 1299–1310. Doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.02949.x. 16. Chung M et al. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155 (12): 827–838. Doi: 10.7326/0003-4819-155-12-201112200-00005. 17. Chowdhury R et al. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ 2014; Apr 1; 348: g1903. Doi: 10.1136/bmj.g1903.
Quelle: «Health effects of supplements and micronutrients?», im Rahmen des 6. Hauptthemas «Evidenzbasierte Anti-Aging-Medizin». Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), 25. bis 27. Juni 2014 in Interlaken.

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