Diabetisches Makulaödem – VEGF-Hemmer sicher und effektiv

Aus der RESTORE-Kernstudie war bereits bekannt, dass der VEGF-Hemmer Ranibizumab in Monotherapie (RBZ) oder in Kombination mit einer Laserbehandlung bei Patienten mit diabetischem Makulaödem (DME) eine bessere Sehschärfe erreicht als die Lasertherapie alleine. Nun liegt mit der RESTORE-Anschlussstudie auch der langfristige Nachweis der Sicherheit und Effektivität von Ranibizumab bei DME vor.

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Diabetisches Makulaödem: VEGF-Hemmer sicher und effektiv

D ie diabetische Retinopathie zählt zu den mikrovaskulären Folgeschäden einer Diabeteserkrankung; in der Schweiz sind davon mehr als ein Fünftel der

die über 36 Monate nun entweder RBZ plus Scheinlaser, RBZ plus aktiven Laser oder Schein-Injektion plus aktiven Laser. Zu den Endpunkten zählten die Inzidenzen okulärer

Diabetiker betroffen. Oft bleiben die Veränderungen zu- und nichtokulärer unerwünschter Ereignisse, Veränderung

nächst symptomlos und machen sich erst durch ein Ma- der korrigierten Sehschärfe und Veränderungen der zentra-

kulaödem bemerkbar, das bei knapp zehn Prozent dieser len Netzhautdicke (CRT).

Patienten auftritt. Bei diesen fördert eine übermässige Expression des Wachstumsfaktors VEGF in der Netzhaut der Diabetiker das Wachstum neuer Blutgefässe sowie das

Gute Verträglichkeit, keine schweren Nebenwirkungen

Austreten von Flüssigkeit, ein solches Ödem kann mit Von okulären Nebenwirkungen waren knapp über 50 Pro-

erheblichen Einschränkungen des Sehvermögens einher- zent der Patienten betroffen (Augenschmerzen, Katarakt,

gehen. Als Risikofaktoren gelten ein bereits lang beste- Bindehautblutung); mehr als 70 Prozent der Patienten ga-

hender Diabetes mit unzureichend eingestelltem Blut- ben nichtokuläre Nebenwirkungen an (Nasopharyngitis,

zuckerwerten, eine ausgeprägte Retinopathie, Bluthoch- Hypertonie, Rückenschmerzen). «Ganz wichtig ist: Es tra-

druck sowie eine Dyslipidämie. Einen wesentlichen Bei- ten keine schweren Fälle von unerwünschten Ereignissen

trag zur Prävention sowie im Rahmen der Behandlung auf – keine Endophtalmitis, kein Netzhautriss oder Netz-

stellt daher ein multifaktorielles Risikomanagement dar. hautablösung. Die RBZ-Injektionstherapie ist also eine

Eine gute Einstellung von Blutzucker und Blutdruck – letz- sichere Prozedur bei DME», betont die Expertin. Auch gab

tere ist dabei ebenso wichtig wie erstere – kann die Ent- es keine Hinweise auf neu aufgetretene kardiale oder gas-

stehung einer Retinopathie verzögern oder gar verhin- trointestinale Störungen beziehungsweise zerebrovasku-

dern.

läre Ereignisse, «RBZ ist daher auch aus nichtokulärer

Insgesamt waren in der hier aktuell vorgestellten Studie Sicht eine sichere Therapie», so Prof. Lang.

240 Patienten mit DME eingeschlossen, welche die RESTORE*-Kernstudie (12 Monate) beendet hatten, berichtet

Rasche Verbesserung der Sehschärfe

Prof. Dr. Gabriele Lang von der Universitäts-Augenklinik in Im ersten Jahr der Kernstudie wurde eine rasche

Ulm. Die Patienten erhielten in der RESTORE-Anschlussstu- Verbesserung der korrigierten Sehschärfe im RBZ- bezie-

hungsweise RBZ-Kombinationsarm

beobachtet; «diese Verbesserung

blieb auch in den zwei Jahren der

RESTORE-Anschlussstudie erhalten.

Die Verbesserung der beiden RBZ-

Gruppen lag bei +8 beziehungsweise

+6,8 Buchstaben.» Im Gegensatz

dazu konnte man in der Lasermono-

therapiegruppe eine Verbesserung

von +2,3 Buchstaben in der Kern-

Diabetisches zystoides Makulaödem (Pfeil) vor und nach Therapie mit Ranibizumab. (Bild: F. Sachers) studie beobachten, die sich nach

10 Diabetes EASD 2012

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dem Cross-over auf RBZ auf +6 Buchstaben zu Ende der Anschlussstudie erhöhte. Ein ähnliches Ergebnis gab es auch bei der Netzhautdicke und bei Messung der Lebensqualität: In beiden RBZArmen kam es zu einer raschen Verbesserung des Netzhautödems, die über 36 Monate erhalten blieb; RBZ-Patienten behielten ihren besseren Score der Lebensqualität über die 36 Monate, im Gegensatz dazu hatten Laserpatienten in der Kernstudie einen schlechteren Score und verbesserten sich erst nach Cross-over auf RBZ.

Erstlinientherapie empfohlen
In der auf die Studienvorstellung folgenden Diskussion wurde nachgefragt, ob «die Daten darauf hinweisen, dass man zunächst mit Laser anfangen könnte und erst dann die Injektionen verabreichen sollte. Da ja gewisse Verbesserungen auch unter Laser zu beobachten sind und man auch nach einem Jahr auf RBZ umsteigen kann, um weitere Verbesserungen zu erhalten.» Prof. Lang wies diesen Vorschlag allerdings umgehend zurück. «Aufgrund der raschen Verbesserung der Sehschärfe, die wir unter RBZ im ersten Jahr beobachten können, ist RBZ als Erstlinientherapie zu sehen.» Die Lasertherapie führe zudem zu Netzhautnarben und zu einem relativen Skotom, «es kommt jedenfalls zu morphologischen Schäden an der Retina», so die Ophthalmologin. Ein weiterer Diskussionspunkt sprach die mögliche Assoziation zwischen Makulaödem und Nierenerkrankungen an. Dieser potenzielle Zusammenhang stiess bei der Ul-

Fluoreszenzangiographische Aufnahmen einer schweren nichtproliferativen Retinopathie mit multiplen punktförmigen Mikroaneurysmen, Ischämiearealen (Pfeile) und deutlicher Exsudation im Verlauf. (Bild: F. Sachers)
mer Augenärztin durchaus auf Interesse. «Ich kenne derzeit zwar keine Studien, die dieses Thema untersuchten. Dennoch wäre es in unserer Fachrichtung wichtig, den Fokus nicht nur auf das Makulaödem zu legen, sondern generell auch andere mikrovaskuläre Problematiken nicht zu übersehen. Vermehrt Studien zur Erforschung dieser Zusammenhänge sind jedenfalls wünschenswert», erklärte Lang abschliessend.
Lydia Unger-Hunt
*Efficacy and Safety of Ranibizumab (Intravitreal Injections) in Patients With Visual Impairment Due to Diabetic Macular Edema (RESTORE)
Quelle: Long-term safety and efficacy of ranibizumab 0,5 mg in patients with diabetic macular oedema of the RESTORE extension study, 48. Jahrestagung der European Association of the Study of Diabetes, 1. bis 5. Oktober, Berlin.

Verbesserte Therapieoption macht Früherkennung umso wichtiger
Kommentar von Dr. Frank Sachers, Augenzentrum Bahnhof Basel

Die intravitrealen Injektionen von Ranibizumab (Lucentis®) haben die Behandlungsmöglichkeiten der diabetischen Retinopathie stark verbessert. Neben der seit Jahrzenten etablierten und bei proliferativer diabetischer Retinopathie äusserst erfolgreichen Laserbehandlung, wenn es um die Erblindung geht, haben wir nun auch eine Option, um Patienten mit diabetischem Makulaödem die Lesefähigkeit zu verbessern bzw. zu erhalten. Bis zur Möglichkeit intravitrealer Injektionen mit Anti-VEGF-Medikamenten hatte zur Behandlung des diabetischen Makulaödems nur die sogenannte GRID-Laserbehandlung zur Verfügung gestanden, die Resultate waren jedoch in dieser Hinsicht äusserst limitiert. Entscheidend ist aber nach wie vor eine stadiengerechte Behandlung beziehungsweise vor allem eine Früherkennung der diabetischen Retinopathie.

Nach wie vor muss davon ausgegangen

werden, dass ein gewisser Prozentsatz

der Diabetiker nicht regelmässig oph-

thalmologisch kontrolliert wird. Auf-

grund dieser neuen therapeutischen

Möglichkeiten ist hier eine Kooperation

zwischen den betreuenden Ärzten und

Ophthalmologen extrem wichtig: Die

Früherkennung diabetischer Veränderun-

gen der Netzhaut führt zu einer deutlich verbesserten Prognose bezüglich der

Frank Sachers

langfristigen Erhaltung der Sehkraft. Da-