Ab wann wird’s kritisch?
Akuter und chronischer Husten

PNEUMOLOGIE

Noch natürlicher Reflex oder schon chronisches Problem? Husten beginnt meist harmlos, kann aber auch als Krankheitssymptom einer schweren Grunderkrankung auftreten oder sogar die Krankheit selbst sein. Akutem Husten liegt in der Regel ein viraler Erkältungsinfekt zugrunde. Bei chronischem Husten, der mindestens 8 Wochen andauert, empfiehlt die Fachgesellschaft eine leitliniengerechte Stufendiagnostik.
Ludger Klimek

Bei Husten innervieren sensible Nervus-vagus-Fasern den Rachen, die Trachea und die Bronchien. Diese Fasern enthalten verschiedene Hustenrezeptortypen, die durch mechanische und chemische Reize sowie durch Entzündungsmediatoren aktiviert werden. Entsprechende Reizsignale werden über bestimmte Fasern und Ganglien zum Hustenzentrum in der Medulla oblongata geleitet, wo über Motoneurone der Hustenreflex ausgelöst wird (1–3). Möglich sind sowohl willkürlicher Husten als auch zum Teil die willentliche Unterdrückung des Hustens. Über diesen Weg lässt sich der Hustenreflex auch in der Vollnarkose ausschalten (4). Trigeminale sensible Nervenfasern der Mukosa von Nase und Nasennebenhöhlen können Husten verstärken oder reduzieren (2, 5, 6, 7). Verschiedene Entzündungsmediatoren können zu einer gesteigerten Erregbarkeit von Hustenrezeptoren führen und eine Sensibilisierung und Hyperreaktivität des Hustenreflexes bewirken. Diese Hypersensitivität von Hustenrezeptoren löst vermutlich chronischen idiopathischen Husten aus. Diverse Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege (z. B. Rhinosinusitis, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), aber auch andere chronische Reize wie Refluxkrankheit oder Medikamente) können chronischen Husten triggern (8–12).
MERKSÄTZE
� Antibiotika sind bei akutem oder subakutem Husten in der Regel nicht indiziert.
� Die Therapie bei chronischem Husten richtet sich nach der Grundkrankheit.
� Unter einigen Phytotherapeutika lassen sich Dauer und Intensität des Hustens vermindern.
� Hausmittel wie Hustenbonbons oder Honig wirken nur für die Zeit des Verweilens im Pharynx.

Akuter Husten
Häufigste Ursache des akuten Hustens ist ein viraler Erkältungsinfekt. Nach der Anamnese, die auch den Beruf des Patienten, etwaige Rauchgewohnheiten und Umweltbelastungen umfassen sollte, und nach der körperlichen Untersuchung ist das weitere Vorgehen abhängig von bedrohlichen Befunden (Alarmzeichen) wie etwa Hämoptoe, Ruhedyspnoe, Heiserkeit oder hohes Fieber. Ist dies der Fall oder gibt es Hinweise auf einen bakteriellen Infekt, schliessen sich die weitere Diagnostik und Therapie an, oft stationär. Häufiger liegen jedoch keine Alarmzeichen vor, dann sollte man technische Untersuchungen meiden. Nach 3 Wochen befragt man den Patienten, ob der Husten abgeklungen ist (13).
Subakuter Husten
Erkältungsinfekte können länger als 3 Wochen andauern. Adenoviren und Mykoplasmen oder zum Beispiel Infektionen mit Bordetella pertussis können für einen 6 bis 8 Wochen oder länger andauernden Husten sorgen. Ähnliches gilt für postvirale Rhinosinusitiden oder die infektbedingte vorübergehende bronchiale Hyperreagibilität. Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) empfiehlt, 8 Wochen bis zum Beginn der Stufendiagnostik des Hustens abzuwarten, falls eine für einen akuten Infekt der Atemwege typische Anamnese und ein passender körperlicher Untersuchungsbefund festgestellt worden sind (13). Die Grenze von 8 Wochen zur Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Husten ist willkürlich gewählt. Der Algorithmus zur Diagnostik des subakuten ähnelt daher jenem des akuten Hustens: Immer wenn Alarmzeichen auftreten oder sich der Zustand verschlechtert, ist die weiterführende Diagnostik angezeigt. Nach der Initialdiagnostik eines (sub-)akuten Hustens ist eine Verlaufskontrolle nach 3 bis 8 Wochen zu empfehlen.
Chronischer Husten
Chronischer Husten ist das Symptom fast aller pneumologischen Erkrankungen wie COPD, Lungenfibrose, -tumoren

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und so weiter. Rauchen oder eine chronische, oft arbeitsplatzbezogene Schadstoffexposition kann Ursache einer chronischen Bronchitis sein. Allerdings klagen Raucher seltener als Nichtraucher über chronischen Husten, weil Erstere den Husten als «normal» empfinden. Vor weiteren diagnostischen Schritten ist daher der Effekt der Schadstoffkarenz abzuwarten. Cave: Ein Raucherhusten kann sich nach einem Rauchstopp zunächst verschlechtern, meist bessert er sich erst nach 1 bis 2 Monaten; Gleiches gilt für E-Zigaretten. Es gibt aber auch chronischen Husten ohne evidente pneumologische Erkrankung, der nicht als Symptom einer Krankheit zu deuten, sondern selbst die Krankheit ist. Dieser wird als chronischer refraktärer Husten oder chronischer Husten ohne erklärbare Ursache bezeichnet. 4 Trigger für einen solchen Husten wurden in der deutschen Leitlinie und in den internationalen Guidelines identifiziert: 1. Bei Verdacht auf einen durch ACE-Hemmer (ACE: angio-
tensin-converting enzyme) bedingten Husten wird die bis zu 3-wöchige probatorische Karenz (mit Ersatz des ACE-Inhibitors) empfohlen. Sistiert der Husten dann nicht, ist die Diagnostik fortzuführen. Es sollte geprüft werden, ob kardiologische und neurologische Ursachen vorliegen oder auszuschliessen sind. Vor allem bei neurologischen Erkrankungen kann der Husten auf rezidivierende (Mikro-)Aspirationen zurückzuführen sein. Eine Herzinsuffizienz mit (oft auskultierbarer) Lungenstauung kann zu chronischem Husten führen, typischerweise wenn der Patient sich hinlegt: Zur Basisdiagnostik des chronischen Hustens gehören neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine Röntgenthoraxaufnahme und eine Lungenfunktionsprüfung, die wichtige Hinweise zum Beispiel auf einen Tumor oder eine Lungenfibrose und damit auf die Ursache des chronischen Hustens als Symptom geben können. Auf schwere Erkrankungen wie Lungenembolie, -karzinom oder Tuberkulose muss geachtet werden (13). 2. Liegt eine Rhinosinusitis vor, empfiehlt sich eine HNO-ärztliche Untersuchung mit Nasenendoskopie, gegebenenfalls auch mit Computertomografie oder digitaler Volumentomografie. Bei Pharyngitis/Laryngitis sollten eine Pharyngolaryngoskopie und eine Sonografie erfolgen. 3. Sodbrennen und Aufstossen weisen auf einen gastroösophagealen Reflux hin, der den chronischen Husten ebenfalls triggern kann. Die Probetherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) ist gerechtfertigt, wenn typische Refluxsymptome wie Sodbrennen und Aufstossen bestehen. Dagegen soll bei ausschliesslich extraösophagealer Symptomatik keine PPI-Therapie erfolgen. Hier ist eine ausführliche gastroenterologische Untersuchung anzuraten, wenn Reflux als Ursache des chronischen Hustens angenommen wird (13). 4. Eine bronchiale Hyperreagibilität ohne manifeste Bronchialobstruktion (Husten als Asthmaäquivalent) wird vom Pneumologen per Methacholinprovokation nachgewiesen. Die in der DGP-Leitlinie vorgeschlagene Stufendiagnostik stellt sicher, dass unter anderem unter Abwägung von Risiken und Nutzen einzelner Untersuchungsmethoden sowohl die Über- als auch die Unterdiagnostik vermieden werden können.

Therapie des akuten und subakuten Hustens
Liegen keine Alarmsymptome vor, ist nach Anamnese und körperlicher Untersuchung meist von einem viralen Erkältungsinfekt auszugehen. Das heisst, Antibiotika sind in der Regel nicht indiziert (15, 16), und man sollte bevorzugt symptomatisch behandeln. Surveillance-Systeme sind Bestandteil der Deutschen Antibiotikaresistenzstrategie (DART 2000) (16), um die übermässige Verordnung von Antibiotika bei akuten Atemwegsinfektionen zu reduzieren (Antibiotic Stewardship) (17, 18). Obwohl der akute Erkältungshusten auch spontan abklingt, sind zur Linderung der Beschwerden pflanzliche und synthetische Präparate mit in doppelblinden, randomisierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit zu empfehlen. Bei subakutem Husten liegt meist ein prolongierter, langsam ausheilender Virusinfekt vor, zum Beispiel nach Infektionen mit Influenza-, Adeno- oder respiratorischen Synzytialviren (RSV). Weitere mögliche Erreger sind Mycoplasma pneumoniae und Chlamydia pneumophila, die für einen bis zu 8 Wochen anhaltenden Husten sorgen können. Die Therapie erfolgt symptomatisch (13). Ein nach akutem Atemwegsinfekt persistierender Husten ist nicht unbedingt gleichzusetzen mit einer persistierenden Infektion. Patienten mit postinfektiösem Husten aufgrund von vorübergehend gesteigerter bronchialer Hyperreagibilität sprechen gut auf inhalative Kortikosteroide an. Als Indikator gelten hier hohe FeNO-Werte (FeNO: fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid). Auch Beta-2-Sympathikomimetika können den subakuten Husten lindern (13). Bei nicht gegen Keuchhusten geimpften Kindern oder Erwachsenen, die unter dem typischen, lang anhaltenden Stakkatohusten leiden, ist an eine Bordetella-pertussis-Infektion zu denken. Der Impfschutz kann bei Adoleszenten oder Erwachsenen verloren gegangen sein. Weltweit ist das Phänomen zu beobachten, dass sich Keuchhusten-Ersterkrankungen ins Erwachsenenalter verschieben. Leider gelingt der direkte Erregernachweis (Polymerasekettenreaktion, PCR) nur selten, und die Serologie ist schwer zu beurteilen. Therapie der Wahl ist ein Makrolidantibiotikum für bis zu 10 Tage. Nach Abklingen der exsudativen Phase hat es keine Wirkung mehr. Sollte der Husten dann weiter anhalten, kann man nur symptomatisch weiterbehandeln (13).
Vorgehen bei chronischem Husten
Das therapeutische Vorgehen bei chronischem Husten richtet sich nach der Grundkrankheit. Daher seien nur einige Beispiele aufgeführt. Bei chronischer Rhinosinusitis wird die Therapie mit nasalen, im Einzelfall auch systemischen Kortikosteroiden empfohlen, bei chronischer Laryngitis und Pharyngitis mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS). Husten als Asthmaäquivalent (cough-variant asthma) spricht ebenfalls gut auf ICS an. Bei inspiratorischer und/oder exspiratorischer Adduktion der Stimmbänder (vocal cord dysfunction, VCD) stehen dagegen logopädische, atem- und verhaltenstherapeutische Massnahmen im Fokus. Persistierende Infektionen der Tonsillen können ebenfalls Auslöser chronischen Hustens sein, sodass gegebenenfalls die Tonsillektomie indiziert ist. Bei gastroösophagealem Reflux in Verbindung mit chronischem Husten wird zusätzlich zur nicht medikamentösen Refluxbehandlung zunächst 3 Monate lang mit PPI behandelt. Bei Asthma und COPD sei auf die entsprechenden nationalen und europäischen Leitlinien verwiesen (13).

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Symptomatische Therapie
Vor Einleitung einer rein symptomatischen Behandlung bei Husten sollte gesichert sein, dass alles entsprechend den geschilderten Strategien getan wurde, um gegebenenfalls kausal behandelbare Grunderkrankungen auszuschliessen. Natürlich lassen sich Kausalbehandlungen mit symptomatischen Massnahmen ergänzen. Optionen sind die medikamentöse Therapie und die Atemphysiotherapie. Die symptomatische Therapie mit Medikamenten folgt 2 Grundprinzipien (Kasten). In der Praxis werden diese Prinzipien meist vermischt: Chemisch definierte Expektoranzien wie N-Acetylcystein oder Ambroxol setzt man häufig bei akuten viralen Bronchitiden ein, selbst wenn keine Sekretretention vorliegt. Die von den Patienten subjektiv erlebte günstige Wirkung könnte auf präklinisch nachgewiesene antientzündliche, antioxidative oder lokalanästhetische Eigenschaften einiger Expektoranzien zurückzuführen sein. Insgesamt ist die Evidenzlage für chemisch definierte Expektoranzien aber schwach (13).
Phytotherapeutika
Für einige pflanzliche Expektoranzien gibt es Wirkungsnachweise aus randomisierten, kontrollierten Studien, wonach sich Dauer und Intensität des akuten Hustens im Vergleich zu Plazebo reduzieren liessen. Dies gilt für Efeu (19), Cineol (20), Myrtol (21, 22) und Pelargonium sidoides (23, 24) sowie für die Kombinationspräparate aus Efeu und Thymian (25) beziehungsweise aus Primel und Thymian (26). So konnte mit einem Efeublätterextrakt bei Erwachsenen mit akutem Husten in einer doppelblinden, randomisierten und plazebokontrollierten Studie bereits nach 2 Behandlungstagen ein Unterschied beim Schweregrad des Hustens im Vergleich zu Plazebo gemessen werden, auch nach 7 und nach 14 Tagen war der Unterschied signifikant. Die Dauer des Hustens konnte um mehrere Tage verkürzt werden (19). Für Cineol zeigte sich in einer doppelblinden, kontrollierten Multizenterstudie nach 4 Tagen im Vergleich zu Plazebo ein signifikant verbesserter Bronchitis-Summenscore (20). Ein Review der Cochrane Collaboration für Pellargonium sidoides ergab Hinweise auf die Linderung von Symptomen der akuten Rhinosinusitis und der akuten Bronchitis sowie von Erkältungssymptomen (23). Prinzipiell ist zu beachten, dass Phytotherapeutika komplexe Wirkungen haben, also nicht nur sekretolytisch, sondern zum Beispiel auch antientzündlich, antitussiv sowie antiviral wirken können. Diese Tatsache lässt eine scharfe Trennung zwi-
Kasten:
Grundprinzipien der symptomatischen Therapie mit Medikamenten
▲ Förderung der Expektoration und damit Entlastung der Hustenrezeptoren: Protussive Therapien sind bei all jenen Grundkrankheiten angezeigt, die mit Sekretretention wie bei hypersekretorischer Bronchitis oder höhergradiger COPD einhergehen.
▲ Stillung des Hustenreizes: Antitussiva sind geeignet für die vorübergehende Anwendung bei unproduktivem Husten oder bei allenfalls geringen Sekretmengen (z. B. bei akuten Atemwegsinfekten, Asthma oder Lungenparenchymerkrankungen).

schen Antitussivum und Expektorans nicht zu. Auch darf

man aus der nachgewiesenen Wirkung für ein spezifisches

Extrakt nicht auf die Wirkung eines ähnlichen Phytopharma-

kons aus der gleichen Pflanzenart schliessen. Studienergeb-

nisse gelten stets nur für das jeweils getestete Präparat. Die

Wirkung eines Pflanzenextrakts hängt unter anderem von der

Herkunft und vom Anbau der verwendeten Pflanzen und

Pflanzenteile, von der Extraktionsmethode sowie vom Grad

der Standardisierung des Herstellungsprozesses ab. Als Gold-

standard der antitussiven Therapie gelten Opiate, die an

µ-Rezeptoren im Hustenzentrum binden. Bei persistierendem

Husten nach Atemwegsinfekten hat sich Codein in Standard-

dosen jedoch als nicht wirksamer als Plazebo erwiesen.

Codein und Dihydrocodein haben zudem den Nachteil, dass

sie in nicht vorherzusagendem Ausmass zu Morphin metabo-

lisiert werden. Morphin selbst ist zwar vergleichsweise siche-

rer zu dosieren, aber nicht als Antitussivum zugelassen. Mit

Ausnahme von Dextromethorphan, das zusätzlich einen peri-

pheren Wirkmechanismus hat, sollen daher Opiate bei aku-

tem Erkältungshusten nicht verwendet werden. Dextrome-

thorphan kann bei quälendem trockenen Reizhusten für etwa

7 Tage verordnet werden (13).

Bei hyperämischer Schleimhautschwellung und wenn der

Hustenreiz aus den oberen Atemwegen kommt, können ab-

schwellend wirkende topische oder systemische α-Adrener-

gika (Pseudoephedrin) hustenstillend wirken, die in Kombi-

nation mit Antihistaminika (Triprolidin, Cetirizin) erhältlich

sind (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit unter Antihistami-

nika!). Eine möglichst nach Antibiogramm konzipierte par-

enterale Antibiose kann bei Husten infolge von Bronchiekta-

sien diesen lindern. Zu den Hausmitteln wie Hustensirup,

Hustenbonbons oder Honig (Demulzenzien) ist festzuhalten,

dass sie zwar die Reizung der Hustenrezeptoren im Pharynx

lindern können, aber eben nur für die Zeit des Verweilens des

Zuckersirups oder der Schleimstoffe im Pharynx (13). Bei

therapieresistentem Husten, etwa in der Palliativsituation,

kann man als Heilversuch 2 bis 4 ml 2-prozentiges Prilocain,

Xylocain oder Lidocain 2- bis 4-mal täglich mit einem

elektrischen Vernebler anwenden (27). Die sekretfördernde

Atemphysiotherapie hat sich bei verschiedenen Lungen-

krankheiten wie Mukoviszidose, COPD oder Bronchiekta-

sien bewährt, wenngleich die Evidenz aus Studien schwach

ist. Die Deutsche Atemwegsliga hat Empfehlungen zur thera-

peutischen Atemtherapie veröffentlicht (28).

Für den chronischen refraktären Husten oder den Husten

ohne erklärbare Ursache gibt es keine zugelassenen Medika-

mente. «Off-label» lässt sich ein «Heilversuch» mit Gabapen-

tin (≤ 600 mg/Tag) oder niedrigen Dosen von Amitriptylin durchführen. Die Ansprechrate liegt bei solchen Patienten bei

20 Prozent.

s

Prof. Dr. med. Ludger Klimek Zentrum für Rhinologie und Allergologie/Interdisziplinäres Hustenzentrum D-65183 Wiesbaden
Interessenlage: Der Autor hat keine Interessenkonflikte deklariert.
Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 9/2021. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

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PNEUMOLOGIE

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