NEUROLOGIE/PSYCHIATRIE
Volkskrankheit Kopfschmerzen
Ursachen bei ungewöhnlichem Muster immer abklären
Kopfschmerzen sind ein Allerweltssymptom, und doch kann etwas Bedrohliches dahinterstecken. Die Ursachen von sekundären Kopfschmerzen anhand einer Alarmzeichenliste abzuchecken, sei daher wichtig und manchmal lebensrettend, sagte PD Dr. Andreas Gantenbein, Chefarzt Neurologie RehaClinic Bad Zurzach und Past-Präsident der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft. Ausserdem gab er einen Überblick darüber, wie primäre Kopfschmerzen zu behandeln sind.

Foto: zVg.

Gemäss der internationalen Kopfschmerz-

klassifikation (International Classification

of Headache Disorders 3rd Edition, ICHD-3)

(1) existieren über 200 verschiedene Kopf-

schmerzarten. Sie sind in 14 Gruppen ein-

geteilt. Von allen Kopfschmerzarten tritt der

Spannungskopfschmerz am häufigsten auf.

Er betrifft 60 bis 80 Prozent der Bevölke-

rung, die aber deswegen keine ärztliche Hilfe

PD Dr. Andreas Gantenbein

aufsuchen. Am zweithäufigsten ist die Migräne verbreitet, von ihr sind 15 bis 20 Pro-

zent der Bevölkerung betroffen, dies mit ein-

schneidender Auswirkung auf Berufs- und Sozialleben. An

Clusterkopfschmerzen leiden etwa 0,1 bis 0,2 Prozent der

Bevölkerung, und etwa 3 bis 5 Prozent der Bevölkerung

haben nie Kopfschmerzen.

Eine Unterscheidung zwischen primären Kopfschmerzen

wie Migräne, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen und

sekundären Kopfschmerzen ist wichtig, denn hinter Kopf-

schmerzen könnten sich andere Ursachen, die eine rasche

Intervention erfordern, verbergen. Solche Alarmzeichen

können beispielsweise systemische Symptome inklusive

Fieber sein, aber auch neurologische Defizite, Alter über

50 Jahre, Veränderung des Kopfschmerzmusters, neuer

oder plötzlicher Beginn von Kopfschmerzen. Sekundären

Kopfschmerzen können Ursachen wie zum Beispiel nicht

vaskuläre intrakraniale Störungen, kraniale oder zervikale

vaskuläre Störungen, Neoplasien oder auch Infekte zu-

grunde liegen (Tabelle 1) (2).

Primäre Kopfschmerzen mit langer Geschichte
Für einen Kopfschmerz vom primären Typ sprechen eher eine seit Kindheit bestehende Kopfschmerzsymptomatik, das Bestehen von kopfschmerzfreien Tagen, ein Einhergehen mit dem Menstruationszyklus, Familienmitglieder mit dem gleichen Kopfschmerzphänotyp oder ein Kopfschmerz, der vor mehr als einer Woche aufgetreten ist oder aufgehört hat (3).

Ein Clusterkopfschmerz beispielsweise tritt häufig in der Nacht während etwa 15 Minuten bis 3 Stunden auf. Er ist meist einseitig um das Auge herum lokalisiert und von höchster Schmerzstärke, die Augen tränen, sind gerötet, die Nase ist blockiert. Die Betroffenen sind unruhig, «tigern herum». Die Akuttherapie besteht aus rasch wirkenden Triptanen (Tabelle 2) (4). Eine Gabe von 100-prozentigem Sauerstoff während 15 Minuten (10–12 l/min via Maske) kann auch hilfreich sein. Als Prophylaxe wird standardmässig hoch dosiertes Verapamil eingesetzt, eine EKG-Kontrolle sollte erfolgen. Weitere Optionen sind Topiramat, Lithium, Galcanezumab oder Prednison (4). Ein Spannungskopfschmerz zeichnet sich durch dumpfe, beidseitig diffuse Schmerzen von leichter bis mittlerer Stärke ohne Begleitsymptome aus. Medikamente sollten, wenn möglich, vermieden werden oder dann genügend hoch dosiert sein. Geeignet hierfür sind Analgetika oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) an maximal 10 Tagen pro Monat. Pfefferminzöl und Entspannungsübungen sind ebenfalls empfohlen (3). Eine Migräne zeichnet sich dagegen durch attackenartige, pulsierende, einseitige Kopfschmerzen aus, mit Symptomen einer Reizüberempfindlichkeit auf Licht, Gerüche, Geräusche, Bewegung oder Berührung. Migräneattacken dauern zwischen 4 und 72 Stunden und können mehrmals pro Monat auftreten. Als Anfallsauslöser werden oft Käse, Wein, Stress oder Wetteränderungen diskutiert. Häufig kann jedoch nicht zwischen Vorsymptom der Migräneattache oder eindeutigem Trigger unterschieden werden. Diese Zusammenhänge sollten mit den Patienten diskutiert werden. Ein besserer Umgang mit allfälligen Triggern ist empfehlenswerter als ein striktes Vermeiden.
Dreigleisige Migränetherapie
Die Therapie der Migräne besteht aus drei Säulen: Akutmedikation, medikamentöse Prophylaxe und nicht medikamentöse Massnahmen. In der Akuttherapie reichen bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen manchmal schon

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Tabelle 1:
Alarmzeichen bei Kopfschmerzen: SNOOP10-Liste

Zeichen oder Symptome

Mögliche Ursachen

systemische Symptome inkl. Fieber

Infekte oder nicht vaskuläre intrakraniale Störungen, Tumor oder

Phäochromozytom

Neoplasie in der Anamnese

Hirntumoren, Metastasen

neurologisches Defizit oder Störung inkl.

vaskuläre oder nicht vaskuläre intrakraniale Störungen, Hirnabszess und

Bewusstseinsstörung

andere Infekte

plötzlicher Beginn von Kopfschmerzen

Subarachnoidalhämorrhagie oder andere kraniale oder zervikale

vaskuläre Störungen

Alter ab 50 Jahre

Riesenzellarteriitis und andere kraniale oder zervikale vaskuläre Stö-

rungen, Neoplasien und andere nicht vaskuläre intrakraniale Störungen

Veränderung des Kopfschmerzmusters oder

Neoplasien, vaskuläre oder nicht vaskuläre intrakraniale Störungen

kürzlicher Beginn

lagebedingter Kopfschmerz

intrakraniale Hyper- oder Hypotonie

Kopfschmerz beim Schnäuzen, Husten oder Turnen posteriore Fossa-Malformation, Chiari-Malformation

Papillenödem

Neoplasie und andere nicht vaskuläre intrakraniale Störungen,

intrakraniale Hypertonie

progressive Kopfschmerzen und atypische

Neoplasie und andere nicht vaskuläre intrakraniale Störungen

Präsentation

Schwangerschaft oder Puerperium

kraniale oder zervikale vaskuläre Störungen, posturale Punktions-

kopfschmerzen, hypertoniebedingte Störung (z. B. Präeklampsie),

zerebrale Sinusthrombose, Hypothyreose, Anämie, Diabetes

schmerzhafte Augen mit autonomer Beteiligung Pathologie in der Fossa posterior, in der Hypophysenregion oder im Sinus

cavernosus; Tolosa-Hunt-Syndrom; ophtalmologische Ursachen

Kopfschmerzbeginn nach Trauma

akute und chronische posttraumatische Kopfschmerzen, Subdural-

hämatom und andere vaskuläre Störungen

Pathologie des Immunsystems wie HIV

opportunistische Infekte

Kopfschmerzen bei Schmerzmittelübergebrauch Schmerzmittelübergebrauch-Kopfschmerz-Syndrom (MÜKS),

oder nach neuem Arzneimittel

Arzneimittelunverträglichkeit

Quelle: mod. nach (2)

Ruhe oder Schlaf aus. Als weitere Massnahmen können auch Sport oder aktive Entspannung eine Option sein. Reicht das nicht aus, können zur Anfallstherapie bei geringer Intensität Analgetika beziehungsweise NSAR versucht werden. Bei Migräneattacken von mittlerer bis starker Intensität sind Triptane eine gut wirksame Option (Tabelle 2) (4). Wichtig sind dabei eine genügend hohe Dosierung und ein nicht zu häufiger Einsatz. Bei Übelkeit und Erbrechen empfehlen sich Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon. In der Langzeitprophylaxe der Migräne sind verschiedene Medikationen wie Antidepressiva, Antikonvulsiva, Betablocker und CGRP-Antikörper (CGRP: calcitonin generelated peptide) zugelassen (Tabelle 2). Dank dieser Auswahl sei es möglich, die Therapie auf den Patienten und seine Komorbiditäten abzustimmen, so Gantenbein. Bei Patienten mit zusätzlicher Hypertonie empfiehlt sich zum Beispiel ein Betablocker, bei zusätzlichen Schlafstörungen ein schlafanstossendes Antidepressivum. Dieses Vorgehen leistet möglicherweise auch einen Beitrag für eine bessere Adhärenz. Patienten mit Migräne sprechen in der Regel gut auf CGRP-Antikörper an. Sie erreichen damit nach einer 3- bis 12-monatigen Behandlung etwa eine Halbierung bis Dritte-

lung der Migränetage von etwa 15 auf etwa 4 Tage pro Monat, was auch zu einer Reduktion von Arbeitsausfällen führt. Nach einem Jahr Behandlung müsse jedoch infolge Limitatio eine Zwangspause eingelegt werden, was manche Patienten wieder zurückwerfen könne, so Gantenbein. Die Nebenwirkungsrate der CGRP-Antikörper liegt gemäss dem Referenten auf Plazeboniveau, in den Studien war sie manchmal noch tiefer als in den Plazebogruppen. Signale für ischämische Veränderungen sind nicht aufgetreten. Obstipation und Schwindel wurden vermehrt beobachtet. Es ist überdies wichtig zu wissen, dass sich CGRP-Antikörper gegen den Rezeptor (Erenumab) oder den Liganden (Fremanezumab, Galcanezumab) des CGR-Peptids richten. Das im Gegensatz zu anderen Antikörpertherapien, wie beispielsweise der Therapie der Multiplen Sklerose, die das Immunsystem moduliere. Mit CGRP-Antikörpern bestehe daher keine Problematik einer Immunsuppression, so der Experte.
Nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten
Komplementärmedizinische Massnahmen in der Migränetherapie sind wichtige Zusatzinstrumente. Dazu gehören die Lebensstilmodifikation mit Triggervermeidung, die kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstherapien wie

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Tabelle 2:
Pharmakologische Therapie von Kopfschmerzen*

Substanz

Clusterkopfschmerzen: Akuttherapie

100% O2 (Maske)

Sumatriptan

Zolmitriptan

Clusterkopfschmerzen: Langzeitprophylaxe

Verapamil

Lithium

Melatonin

Topiramat

Valproat

Spannungskopfschmerzen: Akuttherapie

Entspannungsübungen, körperliche Aktivität,

Biofeedback

Antidepressiva

Amitriptylin

Mirtazapin

Venlafaxin

Migräne: Akuttherapie

Analgetika/NSAID

Acetylsalicylsäure

Diclofenac

Ibuprofen

Metamizol

Mefenaminsäure

Naproxen

Paracetamol

Triptane

Almotriptan

Eletriptan

Frovatriptan

Naratriptan

Rizatriptan

Sumatriptan

Zolmitriptan

Migräne: Langzeitprophylaxe

Antidepressiva

Amitriptylin

Antikonvulsiva

Topiramat

Betablocker

Metoprolol

Propranolol

CGRP-Antikörper

Erenumab

Fremanezumab

Galcanezumab

Kalziumantagonist

Flunarizin

*enthält auch Off-Label-Anwendungen Quelle: A. Gantenbein, FOMF AIM 2021, modifiziert nach (4)

Dosierung
10–12 l/min, 10–15 min 6 mg s.c., 20 mg Nasenspray 6 mg Nasenspray
240–720 mg (EKG-Kontrolle) nach Serumspiegel bis 10 mg 100–200 mg 1000–2000 mg
25–150 mg 15–30 mg 75–150 mg
1000 mg 50–150 mg 400–800 mg 500–1000 mg 500–1500 mg 500–1000 mg 1000 mg 12,5 mg 40/80 mg 2,5 mg 2,5 mg 5/10 mg 6 mg s.c., 50 mg oral, 10–20 mg Nasenspray 2,5 mg oral, 2,5/5 mg Nasenspray
50–100 mg 25–100 mg 50–200 mg 40–240 mg 70/140 mg 225/625 mg 120 mg 5–10 mg

Biofeedback, die aktive Muskelrelaxation oder Yoga-ähn-

liche Techniken, Sport, Manualtherapie, Neurostimula-

tion, Akupunktur, gewisse Vitamine und Supplemente (5).

Für die sportliche Aktivität empfiehlt Gantenbein eine

aerobe Sportart 3-mal 30 min pro Woche, Kraftsportarten

eigneten sich weniger gut. 

s

Valérie Herzog

Quelle: «Migräne und andere Kopfschmerzen», FOMF Innere Medizin, 26. Januar 2021, virtuell.

Referenzen: 1. https://www.ichd-3.org 2. Do TP et al.: Red and orange flags for secondary headaches in clinical
practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-144. 3. Pohl H et al.: Green Flags and headache: A concept study using the
Delphi method. Headache. 2021;10.1111/head.14054. 4. Schweizerische Kopfwehgesellschaft: Therapieempfehlungen für pri-
märe Kopfschmerzen 2021, Auflage 10.1. www.headache.ch. Letzter Zugriff: 4.2.21. 5. Gantenbein AR et al.: Complementary and alternative treatments for migraine. Techniques in Regional Anaesthesia and Pain Management 2012;(16)1:76–81.

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