Adäquate Kontrazeption bei Übergewicht und Adipositas

Wie in allen Ländern der westlichen Welt steigt die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas auch in der Schweiz. Zugleich zeigt sich, dass adipöse Frauen häufiger unerwartet und ungewollt schwanger werden als normalgewichtige Frauen (1). Die unzureichende Applikation effektiver Kontrazeptionsmethoden liegt zum einen an pathophysiologischen Besonderheiten, zum anderen aber auch an psychosozialen Faktoren. All das ist bei einer adäquaten Kontrazeptionsberatung zu berücksichtigen.

Transkript

GYNÄKOLOGIE/UROLOGIE
Adäquate Kontrazeption bei Übergewicht und Adipositas
Ein Update

Gemäss Bundesamt für Statistik beträgt die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Frauen in der Schweiz 33 Prozent. Bei den 15- bis 24-Jährigen liegt diese bei 15 Prozent, wobei die Tendenz mit dem Alter stetig steigt (2). Mit zunehmendem BMI steigt aufgrund von Kontrazeptionsversagen oder fehlender Anwendung eines Kontrazeptivums auch die Rate ungeplanter Schwangerschaften (1). Eine zuverlässige Schwangerschaftsplanung ist aber vielfach schwierig umzusetzen, zumal die mit Adipositas assoziierten Komorbiditäten während der Schwangerschaft und Geburt zusätzliche Risiken für Mutter und Kind bedeuten.
MERKSÄTZE
� Die Datenlage zu Effizienz und Sicherheit der Kontrazeption ist bei adipösen Frauen, insbesondere mit einem BMI > 35 kg/m2, sehr spärlich.
� Mit steigendem BMI erhöht sich das Risiko für thromboembolische und kardiovaskuläre Ereignisse multiplikativ.
� Intrauterine Verhütungsmethoden sind bei übergewichtigen und adipösen Frauen wirksam, sicher und bieten zusätzlich eine protektive Wirkung auf das Endometrium. Sie sind deshalb sehr zu empfehlen.
� Eine kombinierte orale Kontrazeption kann angewendet werden, sofern keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Eine Dosierung von 30 µg EE erhöht die kontrazeptive Sicherheit bei unverändertem Thromboserisiko.
� Aufgrund des verzögerten Erreichens des «steady state» bei oralen Kontrazeptiva wird bei adipösen Frauen die zusätzliche Verhütung mit Kondom über 14 Tage ab Anwendungsbeginn empfohlen.

Besonderes Setting bei Adipositas
Die Assoziation zwischen Adipositas und Komorbiditäten wie kardiovaskulären und thromboembolischen Erkrankungen ist bekannt (3) und muss bei der Verhütungsberatung berücksichtigt werden. Neben der Abschätzung von Risikofaktoren sollte eine ausreichende Effizienz hormonaler Methoden bei Adipositas beachtet werden. Die erhöhte Körpermasse und der erhöhte Körperfettanteil beeinflussen die Pharmakokinetik mit Veränderungen der renalen, hepatischen und endokrinen Funktion. Daraus resultiert eine Erhöhung des Basalmetabolismus und der Arzneimittelclearence mit entsprechender Fluktuation des Plasmalevels der Hormone (4, 5). Bariatrische Eingriffe können die Absorption oraler Antikonzeptiva reduzieren. Medikamentöse Therapien zur Gewichtsreduktion wie Lipasehemmer oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten können ebenso die Verhütungssicherheit beeinträchtigen. Neben den pathophysiologischen Herausforderungen spielen auch psychosoziale Faktoren eine Rolle. Die Fertilität adipöser Frauen wird oft unterschätzt, da Adipositas mit reduzierter Fertilität bei Anovulation, polyzystischem Ovarialsyndrom und Insulinresistenz assoziiert ist (6). Die Mehrheit der adipösen Frauen hat jedoch zyklisch Ovulationen mit dem Potenzial für einen Eintritt einer Schwangerschaft. Die Datenlage zu Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Antikonzeptionsmethoden für übergewichtige und adipöse Frauen ist spärlich, da Frauen mit hohem BMI typischerweise aus den grossen Studien zur Untersuchung des Pearl-Index ausgeschlossen werden. Sie stellen ein Risikokollektiv dar. Die WHO hat Kategorien definiert, welche die Anwendung verschiedener Kontrazeptiva je nach Grunderkrankung oder Risikofaktoren einschätzt (WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) (7). Des Weiteren hat die Expertengruppe «European Society of Contraception» unter Berücksichtigung der vorhandenen Datenlage und der genannten WHO-Kriterien ein Statement mit Empfehlungen zur Kontrazeption bei Adipositas publiziert (8).

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Im Folgenden werden spezifische Merkmale einzelner Verhütungsmethoden dargestellt, wobei wir uns auf die Besonderheiten der jeweiligen Methode beschränken.
Kontrazeptionsmethoden
Kombinierte Kontrazeptiva Kombinierte Kontrazeptiva (KK) haben nicht kontrazeptive Benefits wie eine Zyklusregulierung oder die signifikante Reduktion des Risikos für Endometrium- und Ovarialkarzinome (9). Davon profitieren adipöse Frauen umso mehr, da die Prävalenz von Zyklusstörungen sowie die Inzidenz des Endometriumkarzinoms bei einer Adipositas steigen (10, 11). Das mit der Anwendung von KK assoziierte erhöhte thromboembolische und kardiovaskuläre Risiko limitiert die Anwendung dieser Hormone bei Frauen mit Übergewicht. Letztere sind dann absolut kontraindiziert, wenn neben der Adipositas weitere Risikofaktoren wie Alter ≥ 35 Jahre, arterielle Hypertonie ≥ 160/100 mmHg, Migräne mit Aura, Thrombose oder arterielle Ereignisse in der Eigen- oder der Familienanamnese bestehen (12). Adipositas verdoppelt das Thromboserisiko per se (13).
Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) Pharmakokinetische Studien zum Plasmaspiegel von KOK liegen bei Frauen mit einem BMI von 30–39,9 kg/m2 nur für Präparate mit dem Gestagen Levonorgestrel (LNG) vor. Diese Studien ergaben im Vergleich zu normalgewichtigen Frauen, dass die LNG-Konzentration im Plasma vergleichbar, die Ethinylestradiol-(EE-)Konzentration aber vermindert ist (14, 15). Die Gestagen-Konzentration ist entscheidend für die Verhütungssicherheit. Auch dauert es bei Anwendungsneustart bei adipösen Frauen länger, bis der Steady-State-Plasmaspiegel von LNG erreicht ist (16). Deshalb ist bei höhergradiger Adipositas in den ersten zwei Anwendungswochen die zusätzliche Anwendung eines Kondoms zu überlegen. Klinische Studien zeigen gemäss Cochrane Review von Lopez und Kollegen keine Hinweise für eine reduzierte Wirksamkeit von KOK mit steigendem BMI (17); ein geringer Wirkungsverlust bei einem BMI ≥ 35 kg/m2 wird aber auch hier nicht ausgeschlossen (18). Deshalb sind zur Verbesserung der Verhütungseffizienz KOK mit 30 µg EE statt mit 20 µg zu empfehlen. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse steigt mit dem BMI: Adipöse Frauen haben ein Baseline-ThromboseRisiko von 6 bis 11/10 000 Frauenjahre (women years; WY), welches sich durch Einnahme eines KOK im Vergleich zu Normalgewichtigen 2- bis 3-fach erhöht (8). Das Risiko für einen Apolex oder Myokardinfarkt ist gering und beträgt bei KOK-Einnahme 21,4/100 000 Personenjahre (person years; PY) respektive 10,1/100 000 PY (19). Generell steigen kardiovaskuläre Risikofaktoren mit dem Alter an, weshalb KOK bei adipösen Frauen ab einem Alter ≥ 35 Jahre nur nach sorgfältiger Abwägung der Risiken gegen den Benefit angewendet werden sollten (7).
Vaginalring Zum Vaginalring (EE/Etonogestrel) zeigen zwei pharmakokinetische Analysen vergleichbare Serumlevel von Etonogestrel bei normal- und übergewichtigen Frauen. Somit scheint die Wirkung des Vaginalrings durch einen erhöhten BMI nicht beeinträchtigt zu sein (20, 21). Das Thromboserisiko ent-

spricht den Pillen der dritten Generation, ist also höher als mit EE/LNG-haltigen Präparaten (12, 19). Der Vaginalring sollte bei adipösen Frauen nur dann angewendet werden, wenn weitere Risikofaktoren, die ein kardiovaskuläres Ereignis begünstigen, ausgeschlossen sind.
Transdermales Verhütungspflaster Auch wenn keine pharmakokinetische Daten zum transdermalen Verhütungspflaster (EE/Norelgestromin) und Adipositas vorliegen, zeigen klinische Studien eine reduzierte Wirksamkeit ab einem Körpergewicht ≥ 90 kg beziehungsweise einem BMI ≥ 30 kg/m2. Deshalb wird von dessen Anwendung bei einem Körpergewicht ≥ 90 kg abgeraten (22, 23). Bezüglich des Risikos für thromboembolische und kardiovaskuläre Ereignisse gelten dieselben Richtlinien wie für den Vaginalring.
Gestagenhaltige Monopräparate Gestagenhaltige Monopräparate erhöhen das Risiko für thromboembolische Ereignisse nicht (24). Einige, wie die LNG-20-Spirale (Mirena®) oder die Dreimonatsspritze, können zur Behandlung einer Hypermenorrhö, von Myomen und der Endometriose therapeutisch eingesetzt werden (25–27). Die ovulationshemmende Gestagen-Pille (Desogestrel) hat ausserdem positive Auswirkungen auf menstruationsassoziierte und nicht menstruationsassoziierte Migränen (28, 29).
Reine Gestagen-Pille (Desogestrel) Zur Pharmakokinetik der reinen Gestagen-Pille (Desogestrel 75 µg) bei Adipositas liegen keine gezielten Studien vor. In einer Beobachtungsstudie zeigte sich keine Assoziation zwischen steigendem BMI und einer erhöhten Rate ungewollter Schwangerschaften unter Einnahme der Gestagen-Pille (30). Des Weiteren gibt es keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für thromboembolische oder kardiovaskuläre Ereignisse (31, 19).
Dreimonatsspritze (Depo-Provera®) Der Plasmaspiegel von Depomedroxyprogesteron (DMPA) sinkt mit steigendem BMI (32, 33). Bei Werten von über 200 pg/ml ist die effiziente Inhibition der Ovulation dennoch gewährleistet (34). Es gibt keine Hinweise auf ein erhöhtes thromboembolisches oder kardiovaskuläres Risiko unter DMPA (35). Zu bedenken ist eine womöglich erschwerte, tiefe intramuskuläre Applikation bei Adipositas. Deshalb kann eine Applikation im Musculus deltoideus oder eine subkutane Applikation vorteilhaft sein.
Etonogestrel-Implantat (Implanon®) Die Serumspiegel von Etonogestrel sind bei Frauen mit BMI ≥ 30 kg/m2 zwar tendenziell geringer als bei Normalgewichtigen, jedoch liegen diese stets über 90 pg/ml, dem erforderlichen Schwellenwert zur Inhibition der Ovulation (36). In klinischen Studien wurden keine erhöhten Versagerquoten bei adipösen Frauen festgestellt (37). Bezüglich der Wirksamkeit sind die Erfahrungswerte bei Adipositas gemäss Hersteller im dritten Anwendungsjahr limitiert. Deshalb kann ein frühzeitiger Wechsel zum Beispiel nach 24 statt 36 Monaten evaluiert werden (8, 38).

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Intrauterine Verhütungsmethoden Kupfer- und hormonhaltige Spiralen sind sehr sichere Verhütungsmethoden für übergewichtige und adipöse Frauen, da sie ihre kontrazeptive Wirkung über lokale Mechanismen im Uterus erzielen und zudem unabhängig von der Compliance der Anwenderin sind. Die Hormonspirale wirkt durch die lokal induzierte Endometriumatrophie protektiv auf die Endometriumschleimhaut und senkt das Risiko für das bei adipösen Frauen gehäuft auftretende Endometriumkarzinom (39). Auch die Kupferspirale ist mit einem reduzierten Risiko für ein Endometriumkarzinom assoziiert, wobei der Wirkmechanismus hier unklar und der kausale Zusammenhang unsicher ist (39). Ein erhöhtes Expositionsrisiko bezüglich sexuell übertragbarer Erkrankungen oder ein deutlich vergrösserter Uterus (> 9 cm Sondenlänge) sollten vor Anwendung einer intrauterinen Verhütungsmethode jedoch immer ausgeschlossen werden (8).
Kupferspirale Die Kupferspirale ist bei übergewichtigen und adipösen Frauen die Methode der Wahl. Aufgrund des lokalen Wirkmechanismus ist die Wirksamkeit bei Adipositas nicht beeinträchtigt, und dank Hormonfreiheit besteht kein zusätzliches Risiko für thromboembolische oder kardiovaskuläre Ereignisse.
Levonorgestrel-Spirale In einer Subgruppenanalyse einer Phase-III-Studie zeigte der BMI keinen Einfluss auf die Effizienz der LNG-Spirale (40). Es besteht kein Hinweis für eine Assoziation mit erhöhtem thromboembolischen oder kardiovaskulären Risiko. Durch vermehrte Östrogen-Produktion in den Fettzellen tritt bei adipösen Frauen häufig ein hormonelles Ungleichgewicht auf, welches Blutungsstörungen im Sinne einer Hypermenorrhö zur Folge hat. Die Anwendung der LNG-Spirale ist in diesem Setting besonders hilfreich (41).
Notfallverhütung
Die Kupferspirale ist bei Adipositas, aber auch generell die zuverlässigste Methode zur Notfallkontrazeption. Ein erhöhter BMI hat keinen Einfluss auf ihre Wirksamkeit. Das Risiko eines Schwangerschaftseintritts bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 ist im Vergleich zu normal- oder untergewichtigen Frauen bei Einnahme von LNG (Norlevo®) bis zu 4-fach und bei Einnahme von Ulipristalacetat (Ellaone®) bis zu 2-fach erhöht (42). Trotz dieser Resultate ist die Gesamtschwangerschaftsrate aber so gering, dass gemäss WHO keine Restriktion in der Anwendung erfolgen soll (43, 44). Adipositas stellt auch bezüglich des Thrombose- oder arteriellen Risikos keine Kontraindikation dar.
Besondere Beratungssituationen bei Übergewicht und Adipositas
Jugendliche Falls keine weiteren Risikofaktoren vorliegen und eine regelmässige Abbruchblutung erwünscht wird, können KOK initiiert werden. Eine Pille mit 30 µg EE hat im Vergleich zu einer Dosierung von 20 µg EE eine höhere Wirksamkeit, ohne dass ein erhöhtes Thromboserisiko nachgewiesen ist (45). Bezüglich der Wahl des Gestagens ist LNG aufgrund des niedrigeren

Thromboserisikos zu bevorzugen. Aufgrund der Verzögerung bis zum Erreichen des Steady-State-Plasmalevels kann eine zusätzliche Verhütung mittels Kondom in den ersten 14 Tagen ab Anwendungsbeginn empfohlen werden (8).
Frauen > 40 Jahre Da das Thrombose- und Myokardinfarkrisiko mit dem Alter steigt, sind bei Frauen > 40 Jahre gestagenhaltige Monopräparate oder hormonfreie Kontrazeptiva wie die Kupferspirale indiziert. Aufgrund des protektiven Effekts auf das Endometrium und der Reduktion perimenopausaler Blutungsstörungen kann die LNG-Spirale als Verhütungsmethode empfohlen werden (7). Bei abgeschlossener Familienplanung ist auch eine Vasektomie oder Tubenligatur zu diskutieren.
Raucherinnen Aufgrund des erhöhten thromboembolischen und kardiovaskulären Risikos wird von einer Verhütung mittels KOK, unabhängig vom quantitativen Nikotinkonsum, abgeraten. Gestagenhaltige Monopräparate oder die intrauterinen Verhütungsmethoden sind bei Raucherinnen bessere Alternativen (7).
Antikonzeption nach bariatrischer Chirurgie Eine sichere Antikonzeption sollte bereits vor der Durchführung eines bariatrischen Eingriffs besprochen werden. Die Einnahme eines KOK muss mindestens 4 Wochen vor einer Operation sistiert werden. Verschiedene Operationstechniken führen aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Resorption oraler Präparate zu unterschiedlichen kontrazeptiven Optionen. Bei restriktiven Eingriffen wie dem Einsetzen eines Magenbands oder einer Sleeve-Gastrektomie können postoperativ orale Präparate eingesetzt werden. Bei malabsorptiven Eingriffen wie einem jejunoilealen oder Roux-en-Y-Bypass ist hingegen die Wirksamkeit einer oralen Kontrazeption nicht sicher gewährleistet. Intrauterine Verhütungsmethoden und DMPA-Applikation sind möglich. Da die bariatrische Chirurgie mit reduzierter Knochendichte assoziiert ist, sollte die Applikation von DMPA zurückhaltend erfolgen. Nach ausreichender Gewichtsreduktion und ohne weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren kann auch mittels Vaginalring oder kombiniertem Verhütungspflaster verhütet werden. Bei einer Notfallantikonzeption ist die Kupferspirale zu bevorzugen.
Antikonzeption und Gewichtszunahme Viele Frauen lehnen eine hormonelle Kontrazeption aus Sorge vor einer Gewichtszunahme ab oder sistieren eine solche frühzeitig wieder (46). Insbesondere bei Frauen mit erhöhtem BMI ist eine weitere Gewichtszunahme aufgrund der assoziierten Komorbiditäten zu vermeiden. Die Datenlage zur Gewichtszunahme unter hormoneller Kontrazeption ist spärlich: Die Beobachtungszeiten in den vorhandenen Studien sind mit 6 bis 24 Zyklen kurz, es besteht ein Bias bei vorzeitigem Anwendungsabbruch bei beginnender Gewichtszunahme oder bei Anwendungsabbruch aus nicht gewichtsabhängigen Gründen (z. B. Blutungsstörungen oder Stimmungsschwankungen). Ausserdem bestehen weitere Einflussfaktoren wie körperliche Aktivität, Ernährung und Genetik (47). Schliesslich besteht zusätzlich eine hormonunabhängige, altersbe-

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dingte Gewichtszunahme von etwa 0,3 kg/Jahr bis zur Menopause (48). Unter Berücksichtigung dieser Faktoren zeigt die aktuelle Datenlage keine signifikante Gewichtsänderung bei Anwendung von Kombinationspräparaten, Intrauterinpessaren oder der reinen Gestagen-Pille. Beim Etonogestrel-Implantat beträgt der umgerechnete Gewichtsanstieg etwa 1 kg/ Jahr, und bei DMPA-Applikation ergab sich eine mittlere Gewichtszunahme von etwa 2 kg/Jahr (bei einer Untergruppe mit starker Gewichtszunahme von bis zu 5 kg/Jahr) (47). Diese Berechnungen basieren auf den Daten normalgewichtiger Frauen, und derzeit ist unklar, ob sich diese Zahlen auf übergewichtige und adipöse Frauen übertragen lassen.

Schlussfolgerung

Bis heute sind übergewichtige und adipöse Frauen in Studien

zu Wirksamkeit und Sicherheit der verschiedenen Antikon-

zeptionsmethoden unterrepräsentiert. Vor dem Hintergrund

der Zunahme adipöser Frauen weltweit (49) und der mögli-

chen Wechselwirkungen zwischen Hormonen, dem Körper-

gewicht und dem Essverhalten (50) sollten zukünftige Studien

Frauen mit Übergewicht und Adipositas einschliessen, um so

die Grundlagen für eine adäquate Antikonzeptionsberatung

zu verbessern.

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Dr. med. Charlène Insam (Erstautorin)
Dr. med. Katharina Unterhuber E-Mail: katharina.unterhuber@usz.ch
Prof. Dr. med. Gabriele Merki-Feld
Prof. Dr. med. Brigitte Leeners E-Mail: brigitte.leeners@usz.ch

Universitäts-Frauenklinik Universitätsspital Zürich 8061 Zürich

Interessenkonflikte: keine.

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