GYNÄKOLOGIE
Wenn die Blase reizt
Heutiges Vorgehen in Diagnostik und Therapie bei Drangbeschwerden

Der Harndrang bezeichnet einen Blasenreiz, der bei zunehmender Blasenfüllung entsteht und mit dem Bedürfnis der Blasenentleerung verbunden ist. Dies ist eine physiologische Reaktion, solange sie nicht stündlich oder dauernd vorhanden ist. Im folgenden Artikel werden die Diagnostik und Therapie der Harndrangbeschwerden unter aktuellen Gesichtspunkten erläutert.
Cornelia Betschart, Daniele Perucchini, Daniel Fink, David Scheiner

Definition und Symptome
Harndrang ist eines der Kardinalsymptome des unteren Harntrakts. Beschwerden des unteren Harntrakts (im englischen Sprachgebrauch «lower urinary tract symptoms» genannt, abgekürzt LUTS) werden eingeteilt in Symptome im Zusammenhang mit ▲ Harnspeicherung (Pollakisurie, Nykturie, Drangbeschwer-
den und Inkontinenz), ▲ Blasenentleerung (verzögerte Miktion, schwacher Harn-
strahl, Harnstrahldeviationen) und in ▲ postmiktionelle Beschwerden (Restharngefühl, Nachträu-
feln) (1). In einer gross angelegten finnischen Studie hat sich gezeigt, dass unter den verschiedenen LUTS-Beschwerden der Harndrang die Patientinnen und Patienten in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität am stärksten einschränkt, stärker sogar als Belastungsinkontinenz, Nykturie oder Nachträufeln (2). Drangbeschwerden gehen einher mit hohen Kosten für das Individuum und die Gesellschaft, da es sich nicht selten um ein chronisches Problem handelt (3). Auch zeigte eine neue Studie, dass die idiopathischen Drangbeschwerden, also Drangbeschwerden ohne bisher bekannte
MERKSÄTZE
▲ Blasendrangbeschwerden sind subjektiv sehr störende Beschwerden, denen funktionelle und idiopathische Ursachen zugrunde liegen.
▲ Die Basisdiagnostik umfasst den Urinstix zum Ausschluss eines Infektes, die gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss eines Deszensus und eine (sonografische) Restharnbestimmung.
▲ Zur Therapie der idiopathischen Drangbeschwerden stehen verhaltenstherapeutische, medikamentöse und minimalinvasive Massnahmen zur Verfügung.
▲ Bei Nichtansprechen der eingeleiteten Therapie soll eine erweiterte Diagnostik mit Urodynamik und Zystoskopie erfolgen.

strukturelle Ursache, in einem grösseren Kontext zu betrachten sind. So leiden Patientinnen mit Drangbeschwerden auch gehäuft an vulvären Schmerzen oder Darmproblemen (4). Viele Patientinnen trauen sich nicht, ärztliche Hilfe für dieses auch heute noch als Tabu betrachtete Problem in Anspruch zu nehmen (5, 6). Harndrangbeschwerden, für die keine andere Ursache gefunden werden kann, decken sich mit den Beschwerden der hyperaktiven Blase ohne Inkontinenz, welche im englischen Sprachgebrauch «overactive bladder dry» («OAB dry») genannt wird.
Anamnese und Diagnostik
Nicht selten erfolgt die Anmeldung in die Sprechstunde mit der Verdachtsdiagnose «Harnwegsinfektion». Dies erstaunt nicht, da die Patientin am Telefon schildert, dass sie dauernd kleine Mengen Urin lassen müsse. Ursächlich für solchen häufigen Harndrang können dann aber eine Zystozele mit Restharnbildung, die Neueinnahme von Diuretika oder eine idiopathische OAB sein. Die verschiedenen Ursachen von Harndrang können zudem überlappen, was eine Herausforderung an die Diagnostik darstellt (Abbildung 1). In der Anamnese sind folgende Fragen zum Harndrang wichtig: ▲ Ist die Urinmenge gestiegen, oder kommen nur wenige
Tropfen heraus? Um diese Frage tiefergehend zu klären, ist ein Miktions-
tagebuch über 3 Tage sehr wertvoll. ▲ Besteht ein erhöhter Durst? Durst kann auf einen Diabetes mellitus hinweisen. Bei
Verdacht sollen Blutzucker, die Elektrolytkonzentration, der Kreatininwert, Urinwerte und die Osmolarität des Bluts bestimmt werden, um auch einen Diabetes insipidus oder kardiale Erkrankungen auszuschliessen. ▲ Haben Sie bestimmte Medikamente eingenommen, oder trinken Sie viel mehr Kaffee? Wie steht es mit der Gewichtszunahme? Gewichtszunahme, blasenreizende Trink- und Essgewohnheiten wie kohlensäurehaltige Getränke, scharfe Gewürze oder Koffein können Harndrang auslösen. Auch metabolische Veränderungen im Zusammenhang mit einer Gewichtszunahme sind ungünstig für den Harndrang (7, 8). Die genauen Ursachen hierzu sind noch nicht geklärt.

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▲ Fühlen Sie sich in letzter Zeit häufig gestresst? Hat das

Problem Auswirkungen auf die Sexualität?

Stress geht einher mit einer hohen Sympathikusaktivie-

rung, welche primär den Harndrang unterdrückt. Im Ver-

lauf kann es zu inkompletten Entleerungen kommen, wel-

che schon bei jungen Patientinnen mit hohem

psychosozialen Druck oder Prüfungsdruck im Alltag ge-

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sehen werden können. Auch leiden Frauen mit Harndrang häufiger an koitalen Drangbeschwerden oder Drangin-

kontinenz (10).

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Abbildung 1: Ursachen von Drangbeschwerden und deren Überlappungen im Venn-Diagramm. Nicht selten liegen mehrere Pathologien, welche Drangbeschwerden verursachen, vor.
▲ Tritt der Harndrang nur nachts oder auch tagsüber auf? Bei nächtlichem Harndrang und Nykturie gilt es, eine re-
levante Restharnmenge (z.B. im Rahmen einer Zystozele, die sich in der Nacht entleert) oder eine nächtliche Polyurie im Rahmen einer Herzinsuffzienz auszuschliessen. Der nächtliche Harndrang beeinträchtigt die Lebensqualität und verursacht Morbidität bis hin zur Mortalität (9).

Basisdiagnostik der Drangbeschwerden
Bei Drangbeschwerden sind die folgenden drei Basisabklärungen zentral und können in jeder gynäkologischen Praxis vorgenommen werden: ▲ Urinstix (ggf. Urinkultur und Urethralabstriche) zum Aus-
schluss eines Infektes ▲ gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss eines De-
szensus, einer Atrophie (pH > 4,5), einer vesikovaginalen Fistel mit Pooling von Urin im hinteren Scheidenfornix (z.B. nach Operationen im kleinen Becken oder Radiotherapie und Ausschluss einer Mesh-Erosion) ▲ Ultraschall zum Ausschluss von relevantem Restharn (> 100 ml) oder eines Urethraldivertikels (Abbildung 2). Restharn kann durch altersbedingte Veränderungen auftreten und ist gehäuft in Stresssituationen oder postoperativ nach Deszensuskorrekturen beziehungsweise Inkontinenzschlingeneinlagen zu finden. Die Restharnmessung kann mittels Einmalkatheterismus oder nicht invasiv sonografisch (abdominale, perineale oder transvaginale Ultraschallmessung) erfolgen. Die meisten Ultraschallgeräte haben eine Volumenmessfunktion hinterlegt. Ansonsten gibt es eine einfache Formel zur Restharnbestimmung des Blasenvolumens in zwei Ebenen: Länge (cm) × Breite (cm) × Höhe (cm) der Blase × 0,6 = Restharnvolumen in Millilitern.

Wird in der Basisabklärung keine Ursache gefunden, so kommen untenstehende weiterführende Abklärungen zum Zuge.

Abbildung 2: a) Perinealultraschall mit Urethraldivertikel posterior der Urethra b) 24 × 16 mm grosses Urethraldivertikel im MRI c) In die Harnblase erodiertes und verkalktes vaginales Mesh nach Senkungsoperation d) In die Urethra erodierte Inkontinenzschlinge

Erweiterte Diagnostik bei Drangbeschwerden
Die erweiterte Diagnostik umfasst die Urodynamik und die Zystoskopie. Die Urodynamik beinhaltet die Füllzystometrie, wo Drangbeschwerden sich typischerweise mit einem verfrühten ersten Harndrang (< 150 ml), einer niedrigen Blasenkapazität (< 300 ml) und eventuell pathologischen Detrusorkontraktionen zeigen. In einem zweiten Schritt wird das Urethradruckprofil in Ruhe und unter repetitiven Hustenstössen aufgezeichnet, was der urodynamischen Objektivierung einer (allfälligen oder zusätzlichen) Belastungsinkontinenz dient. Zum Schluss erfolgt die (Druck-)Flussmessung oder Flowmetrie, die die Entleerungsphase aufzeichnet. Bei Patientinnen mit Drang kann sich hier eine ganz normale Druckflusskurve zeigen oder aber ein Muster mit einer Stakkatomiktion oder einem erhöhten intravesikalen Druck plus einem erhöhten Urethradruck, was auf eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie hinweist. Bei Patientinnen mit Restharn kann auch ein hypokontraktiler Detrusor vorliegen. Solche Veränderungen sind nicht selten bei neurologischen Erkrankungen zu finden: Hier soll 22 ARS MEDICI DOSSIER I | 2020 GYNÄKOLOGIE Abbildung 3: Algorithmus in der Behandlung der Blasendrangbeschwerden immer eine urodynamische Abklärung mit Bestimmung des intravesikalen Druckes erfolgen. Übersteigt dieser Druck 25 cm H2O, so ist an eine Gefährdung der Nieren durch Reflux zu denken, und eine Überweisung an ein Zentrum zur weiterführenden Abklärung ist indiziert. Bei der Urethrozystoskopie werden die Urethra, das Trigonum, die komplette Blasenmukosa und die Ureterostien bezüglich Lage und Funktion beurteilt, und es wird nach entzündlichen oder malignen Veränderungen gefahndet. Bei Bedarf können dabei gleich Proben für eine zytologische Untersuchung gewonnen werden. Therapie Die Therapie des vermehrten Harndrangs ist in erster Linie ursachen- und in zweiter Linie symptomorientiert. Anatomische Ursachen wie ein Genitaldeszensus oder eine Blasenfistel sind zunächst zu korrigieren. Ebenso müssen postoperative Komplikationen nach Deszensus- oder Inkontinenzoperationen wie in die Blase oder Urethra erodierte alloplastische Netze exzidiert werden. Liegt der Verdacht einer Herzinsuffizienz mit Knöchelödemen, Dyspnoe oder allgemeinem Leistungsabfall vor, so soll die Patientin entsprechend weiter kardial abgeklärt werden. Symptomorientierte Therapien sind in Abbildung 3 aufgelistet (12). Die symptomorientierten Therapieansätze werden in verhaltenstherapeutische, physiotherapeutische, medikamentöse und chirurgische Therapien unterteilt. Bei erhöhter Restharnmenge ohne strukturelle Anomalie ist die Patientin im intermittierenden Selbstkatheterismus zu instruieren. Falls dies nicht möglich ist, empfiehlt sich bis zur Besserung der Situation die Einlage eines suprapubischen Katheters, womit über ein Ventil der Restharn nach erfolgter Miktion auch adäquat überwacht werden kann. Solche Blasenentleerungsstörungen können postpartal oder postoperativ nach Deszensuskorrekturen auftreten und sind in den meisten Fällen von vorübergehender Natur. Verhaltenstherapeutische Ansätze Diese zielen darauf ab, ungünstige Lebensgewohnheiten wie Rauchen, Genuss von mehr als 3 Tassen Kaffee täglich oder auch koffeinhaltige Getränke wie Cola, Energy-Drinks oder allgemein kohlensäurehaltige Getränke zu vermeiden. Ebenfalls hat die Gewichts- und Stressreduktion eine günstige Auswirkung auf den Drang. Unterstützt werden diese ­Massnahmen durch ein Blasentraining: Hierzu werden alle Toilettengänge notiert. In einem zweiten Schritt wird der aufkommende Harndrang bewusst um wenige Minuten zu unterdrücken versucht. Dieses Intervall soll schrittweise (z. B. auf 10 Minuten und mehr) erhöht werden. Ein ständiger oder vermehrter Harndrang kann mitunter psychisch bedingt sein. Hier können eine Psychotherapie, Entspannungstechniken wie autogenes Training oder die progressive Muskelentspannung zur Verbesserung beitragen. Physiotherapie Physiotherapeutisch können der Harndrang und die entsprechende Detrusorkontraktion effektiv und signifikant vermindert werden. Zusätzlich kann die Elektrostimulation oder die transkutane Elektroneurostimulation (TENS) vaginal oder anal angewandt werden. Hierbei ist aber zu erwähnen, dass die Daten für den Drang nicht im selben Masse untersucht sind wie für die Belastungsinkontinenz (13, 14). Medikamentös Weiter besteht bei verstärktem Harndrang die Möglichkeit, Medikamente einzusetzen, die den Harndrang signifikant ­reduzieren (15). Wirksame Mittel gegen Harndrang sind: ▲ Anticholinergika und Spasmolytika, die die Kontraktions- bereitschaft der Blasenmuskulatur herabsetzen (12, 16) ▲ β3-Agonisten, die die Blase direkt relaxieren ▲ lokale Östrogene (17) ▲ pflanzliche Arzneimittel wie Bryophyllum (18), Goldrute oder Sägepalme ▲ Botulinumtoxin A. 24 ARS MEDICI DOSSIER I | 2020 GYNÄKOLOGIE Verschiedene Metaanalysen bestätigten für Anticholinergika zur Behandlung der Reizblase das höchste Evidenzlevel, also Ia. Bei älteren Frauen und zur Vermeidung kognitiver Beeinträchtigung durch die Anticholinergika soll gemäss der ­FORTA-Klassifikation (= «Fit fOR The Aged») vorzugsweise das Anticholinergikum Trospiumchlorid, welches die BlutHirn-Schranke nicht passiert, oder Fesoterodin gegeben werden. Ein rein blasenselektives Anticholinergikum existiert leider noch nicht. Der β3-Agonist Mirabegron fördert die Blasenrelaxation und reduziert ebenfalls den Drang. Dieses Medikament kann auch in Kombination mit einem Anticholinergikum bei Nichthypertonikerinnen oder gut eingestelltem Hypertonus eingesetzt werden. Das Phytotherapeutikum Bryophyllum pinnatum kann in Kombination oder als alleinige Medikation eingesetzt werden. In präklinischen Studien wurde für Bryophyllum eine Relaxation der glatten Blasenmuskulatur (wie ursprünglich auch bei der Uterusmuskulatur) gezeigt, welche den darin enthaltenen Bufadienoliden und Flavonoid-Aglyka zugesprochen wird. Zurzeit läuft eine «investigator-initiated» Studie mit Bryophyllum im Kanton Zürich (USZ, Triemli-Spital und Kantonsspital Winterthur) zur Verbesserung der Nykturie und des nächtlichen Harndrangs, wo interessierte Patientinnen gern für eine Studienteilnahme der Erstautorin gemeldet werden können. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass durch die Gabe von blasenentspannenden Medikamenten eine Reduktion von etwa 2 Miktionen über 24 Stunden erreicht wird. Lokales Estriol, unabhängig davon, ob als Gel, Ovulum, Vaginaltablette oder Crème verabreicht, vermindert die Drangbeschwerden bei postmenopausalen Patientinnen. In Fällen, in denen gleichzeitig eine vaginale Atrophie vorliegt, ist die lokale Östrogenisierung als Additivum sehr zu empfehlen. Für prämenopausale Patientinnen liegen keine entsprechenden Daten vor. Kann keine ausreichende Verbesserung mit den bisher vorgestellten Massnahmen erreicht werden, gibt es als minimalinvasive Behandlung die Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die Blasenwand unter zystoskopischer Sicht. Botulinumtoxin wirkt sowohl über die Efferenzen (M. detrusor vesicae), wo die Blasenkontraktilität reduziert wird, als auch über die sensorischen Afferenzen, indem das sensorische Drangbedürfnis und gegebenenfalls auch Blasenschmerzen vermindert werden. Eine Schweizer Multizenterstudie zu Wirksamkeit und Sicherheit von 100 E Botulinumtoxin A bei therapierefraktärer idiopathischer OAB zeigte, dass 88 Prozent der Teilnehmenden eine statistisch signifikante subjektive und urodynamisch objektivierte Besserung der Blasenfunktion aufwiesen mit einem bei 4 Prozent auftretenden passageren, katheterpflichtigen Harnverhalt (19). Weitere Möglichkeiten Eine gute Therapieoption gerade auch bei Patientinnen, welche zusätzlich an rezidivierenden Harnwegsinfektionen leiden, sind die intravesikalen Instillationen mit Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat. Diese Substanzen bauen die Glykosaminoglykanschicht der Blase wieder auf und vermindern dadurch irritative Beschwerden. Operative Massnahmen wie selektive Denervationen oder Blasenaugmentationen sind nur in sehr seltenen Fällen notwendig. In den meisten Fällen können verhaltenstherapeutische Mass- nahmen in Kombination mit nicht medikamentösen oder medikamentösen Therapien ausreichende Linderung ver- schaffen. ▲ PD Dr. med. Cornelia Betschart (Erstautorin, Korrespondenzadresse) E-Mail: cornelia.betschart@usz.ch PD Dr. med. Daniele Perucchini Prof Dr. med. Daniel Fink Dr. med. David Scheiner Klinik für Gynäkologie Universitätsspital Zürich 8091 Zürich Interessenkonflikte: keine Literatur: 1. Rogers RG et al.: An international urogynecological association (IUGA)/ international continence society (ICS) joint report on the terminology for the assessment of sexual health of women with pelvic floor dysfunction. Int Urogyn J 2018; 37(4): 1220–1240. 2. Agarwal A et al.: What is the most bothersome lower urinary tract symptom? Individual- and population-level perspectives for both men and women. Eur Urol 2014; 65(6): 1211–1217. 3. 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