Empfehlungen zur Asthmabehandlung

Von Asthma sind weltweit 300 Millionen Personen betroffen. Es umfasst alle Altersgruppen, die Prä valenz nimmt in den entwickelten Ländern zu. Krankheitslast, Produktivitätsverlust und hohe Kos ten im Gesundheitssystem sind Folgen dieser Erkrankung. Daher ist es wichtig, chronisches Asthma möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und mit einer adäquaten Therapie zu behandeln.

Transkript

PNEUMOLOGIE/ALLERGOLOGIE
Chronisches Asthma
Empfehlungen zur Asthmabehandlung

Verschiedene Faktoren können Asthma triggern oder dessen Symptome können sich verschlechtern, vor allem bei unkontrolliertem Asthma. Zu diesen Faktoren zählen virale Infektionen, Allergene im Haus oder am Arbeitsplatz (Hausstaubmilben, Pollen, Kakerlaken), Tabakrauch, Bewegung oder Stress. Manchmal können auch Medikamente wie beispielsweise Betablocker, Acetylsalicylsäure oder andere nicht steroidale Antiphlogistika ein Asthma auslösen. Exazerbationen treten vermehrt bei unkontrolliertem Asthma
Steckbrief
Wer hat die Guidelines erstellt? Global Initiative for Asthma (GINA) Wann wurden sie erstellt? 2019 Für welche Patienten? Patienten mit Asthmaerkrankung Was ist neu? s Kurz oder lang wirksame Anticholinergika (SABA oder LABA) zusammen mit niedrig dosiertem inhalativem Kortikosteroid (ICS) sind bereits in der ersten Stufe bei mildem Asthma zur Verab reichung empfohlen. s Die bisherige Strategie mit SABA allein schützt trotz kurzfristi ger Linderung der Asthmasymptome die Patienten nicht vor schweren Exazerbationen, und eine regelmässige SABA-Anwen dung erhöht das Exazerbationsrisiko. s Um dieses Risiko zu reduzieren, sollten alle adoleszenten und er wachsenen Patienten mit Asthma eine tägliche oder bedarfs gesteuerte ICS enthaltende Therapie erhalten.
GINA-Empfehlungen für Asthmatherapie und -prävention
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019main-Pocket-Guide-wms.pdf
GINA-Empfehlungen für schweres Asthma
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINASevere-asthma-Pocket-Guide-v2.0-wms-1.pdf

auf und können lebensgefährlich sein. Daher sollte jeder Asthmapatient über einen schriftlichen Aktionsplan verfügen, in welchem die aktuelle Medikation, die Anweisung zur Therapieeskalation, die Behandlung mit oralen Kortikosteroiden und die Anschrift des Arztes bei Versagen der Massnahmen festgehalten sind. Die Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) reduziert markant die Häufigkeit und Schwere der Symptome wie auch das Risiko für Exazerbationen. Die Therapie soll auf den Patienten zugeschnitten sein bezüglich Symptomschwere, Exazerbationsrisiko, Phänotyp, Präferenzen des Patienten, Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten der Medikation.
Diagnose
Bei typischen Asthmasymptomen, nach Anamnese und klinischer Untersuchung, folgt die Bestätigung durch Spirometrie und Reversibilitätstest. Typische Asthmasymptome sind Giemen, Atemnot, thorakales Druckgefühl und Husten. Häufig treten mehrere Symptome auf, sie verschlechtern sich oft nachts oder beim Erwachen und können durch Bewegung, kalte Luft, virale Infekte, Allergene oder Lachen ausgelöst werden. Symptomintensität und -intervall können im Zeitverlauf variieren. Der Nachweis von Obstruktion und Reversibilität erfolgt mittels Spirometrie: Eine obstruktive Ventilationsstörung nach Bronchodilatation liegt bei einem Tiffenau-Quotienten von FEV1/FVC < 0,75 vor (bei Kindern 0,85), plus Reversibilität, definiert als postdilatatorische Zunahme des FEV1 um > 12 Prozent und 200 ml bei Erwachsenen und bei Kindern. Während schwerer Exazerbationen oder viraler Infekte kann die Reversibilität fehlen. Bei unklarer Diagnose erhärtet ein Hyperreagibilitätstest mit Metacholinprovokation die Diagnose, wenn der FEV1-Abfall > 20 Prozent nach Inhalation beträgt.
Assessment
Bei jeder Visite sollten eine Symptomkontrolle erfolgen und die Inhalationstechnik, die Nebenwirkungen und der Behandlungsplan überprüft werden. Komorbiditäten, die die Asthmasymptome verschlechtern können, sollten identifiziert werden. Dazu zählen: Rhinitis, chronische Rhinosinusitis, gastroösophagealer Reflux, Adipositas, obstruktive Schlafapnoe, Depression und Angsterkrankung. Die Lungenfunktion sollte vor Therapiestart und 3 bis 6 Monate danach, dann alle 1 bis 2 Jahre gemessen werden.

ARS MEDICI DOSSIER VII | 2019

PNEUMOLOGIE/ALLERGOLOGIE

Medikamentöse Stufentherapie für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahre (GINA 2019)

Langzeittherapie

Stufe 1
tief dosiertes ICS/Formoterol* bei Bedarf

Stufe 2
täglich tief dosiertes ICS oder tief dosiertes ICS/ Formoterol* bei Bedarf

Stufe 3
tief dosiertes ICS/LABA

Stufe 4
mittel dosiertes ICS/LABA

Stufe 5
hoch dosiertes ICS/LABA
Phänotyp ± Add-on: Tiotropium, Anti-IgE, Anti-IL5/5R, Anti-IL4R**

Alternative
Notfallmedikation Alternative

tief dosiertes ICS bei jeder SABAAnwendung

LTRA oder tief dosiertes ICS bei jeder SABA-Anwendung

mittel dosiertes ICS oder tief dosiertes ICS+ LTRA

hoch dosiertes ICS, als Add-on Tiotropium** oder LTRA

Zusätzlich tief dosiertes OCS (Nebenwirkungen beachten)

tief dosiertes ICS/Formoterol* bei Bedarf SABA

* Oﬀ-label; Daten nur mit Budesonid-Formoterol; **Tiotropium und IL-4R sind in der Schweiz zur Behandlung von Asthma nicht zugelassen. Abkürzungen: ICS = inhalatives Kortikosteroid; SABA = kurz wirksames Betamimetikum; LABA = lang wirksames Betamimetikum; LTRA = Leukotrienrezeptorantagonist; OCS = orales Kortikosteroid Quelle: GINA-Leitlinien 2019 (modiﬁziert nach [1])

Tabelle:
Übersicht über die empfohlene Asthmamedikation

Wirkstoffklasse Wirkstoff
Dauermedikation
ICS Ciclesonid (Alvesco®)
Fluticasonpropionat (Axotide®)
Fluticasonfuroat (Arnuity Ellipta®)
Beclometason (Beclo Orion Easyhaler®, Qvar® AutohalerTM)
Budesonid (Budesonid Steri-Nebs®, Miflonide® Breezhaler®, Pulmicort®)

Anwendung
1–2 � täglich 2 � täglich 1 � täglich 2 � täglich
1–2 � täglich

Wirkung und Anwendung
Entzündungshemmung, verbessert u.a. Lungenfunktion, reduziert Exazerbationsrisiko. Dosis je nach Symptomstärke.

Nebenwirkung
Lokal Mundsoor und Dysphonie. Reduktion durch Benützung eines Spacers und Mundspülung nach Inhalation. Hohe Dosen erhöhen das Risiko für Osteoporose, Katarakt und Glaukom.

ICS/LABA
Leukotrienantagonist

Beclometason/ Formoterol (Foster®)
Budesonid/Formoterol (Symbicort® Turbu-haler®, VannairTM)
Fluticasonpropionat/ Formoterol (Flutiform®)
Fluticasonpropionat/ Salmeterol (Seretide®) Fluticasonfuroat/Vilan-terol (Relvar® Ellipta®)
Montelukast (Singulair®, Lukair®, div. Generika)
Zafirlukast (Accolate®)

2 � täglich 2 � täglich
2 � täglich 2 � täglich 1 � täglich 1 � täglich
2 � täglich

ICS: Entzündungshemmung, verbessert u.a. Lungenfunktion, reduziert Exazerbationsrisiko. + LABA: Symptomverbesserung.

LABA: evtl. Tachykardie, Kopfschmerzen, Krämpfe. Kombination ICS/LABA ist nach aktuellen Empfehlungen für den Einsatz bei Asthma sicher.

Entzündungshemmend. Einsatz vor allem bei Kindern. Allein verwendet: weniger wirksam als ICS; LTRA/ICS: weniger wirksam als ICS/LABA.

Wenig in plazebokontrollierten Studien, ausser erhöhten Leberwerten unter Zafirkulast.

Cromoglicinsäure

Cromoglicinsäure (Cromosol® UD)

1 � täglich

Schwacher antientzündlicher Effekt, schwächer als Low-dose ICS.

Selten Husten oder unangenehmes Rachengefühl.

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

18 ARS MEDICI DOSSIER VII | 2019

PNEUMOLOGIE/ALLERGOLOGIE

Tabelle:
Übersicht über die empfohlene Asthmamedikation (Fortsetzung von S. 18)

Wirkstoffklasse Wirkstoff Add-on zur Dauermedikation

Anwendung Wirkung und Anwendung

Nebenwirkung

LAMA

Tiotropium (Spiriva®), in der Schweiz off-label für Asthma

1 � täglich

Add-on-Option bei Stufe 4 und 5, trotz ICS/LABA.

Mundtrockenheit möglich.

Anti-IgE

Omalizumab (Xolair®)

s.c. alle 4 Wochen

Als Add-on-Option bei schwerem allergischem, unkontrolliertem Asthma, trotz hoch dosiertem ICS/LABA.

Milde Reaktion an der Injektionsstelle. Selten Anaphylaxie.

Anti-IL5

Mepolizumab (Nucala®)
Reslizumab (CINQAERO®)

s.c. alle 4 Wochen
s.c. alle 4 Wochen

Add-on-Option bei schwerem eosinophilem, unkontrolliertem Asthma trotz hoch dosiertem ICS/LABA.

Kopfschmerzen, milde Reaktion an der Injektionsstelle

Anti-IL5R Anti-IL-4R

Benralizumab (Fasenra®)
Dupilumab (Dupixent®), in der Schweiz off-label für Asthma

s.c. alle 4 bzw. 8 Wochen

s.c. alle 2 Wochen

Add-on-Option bei schwerem unkontrolliertem, eosinophilem oder Typ-2-Asthma trotz hoch dosiertem ICS/LABA oder OCS-Bedarf.

Milde Reaktion an der Injektionsstelle. Auftreten von Bluteosinophilie bei 4–13% der Patienten.

Systemische Kortikosteroide

Prednison Prednisolon Hydrocortison

Bedarfsmedikation

SABA

Fenoterol (Berotec® N)
Terbutalin (Bricanyl® Turbuhaler)
Salbutamol (Salamol®, Salbu Orion Easyhaler®, Ventolin®)

40–50 mg/Tag 100–200 mg/Tag 60–240 mg/Tag

Kurzzeiteinsatz (5–7 Tage bei Erwachsenen). Hauptwirkung nach 4–6 h. Bei längerem Gebrauch (> 2 Wochen) ausschleichen.

3 � täglich
4 � täglich max. 8 � täglich

Schnelle Linderung der Asthmasymptome und Bronchokonstriktion, auch bei akuten Exazerbat ionen und präventiv bei anstrengungsinduzierter Bronchokon- striktion.

Kurzzeit: z.B. Schlafstörung, Reflux, Appetitsteigerung, Hyperglykämie, Stimmungsschwankungen. Langzeit: z.B. Katarakt, Glaukom, Hypertonie, Diabetes, Osteoporose. Osteoporoserisiko abklären und entsprechend behandeln.
Tremor, Tachykardie bei Therapiebeginn.

Low-dose-ICSFormoterol

siehe ICS/LABA

siehe ICS/ LABA

siehe ICS/LABA

SAMA Ipratropiumbromid

Ipratropium (Atrovent®, Atropair Steri-Nebs®)

3–4 � täglich

Kurzzeittherapie bei akutem Asthma: reduziert Risiko für Spitaleinweisung bei Kombination mit SABA. Langzeittherapie: weniger wirksam als SABA.

Mundtrockenheit und bitterer Geschmack.

Abkürzungen: ICS = inhalatives Kortikosteroid; SABA = kurz wirksames Betamimetikum; LABA = lang wirksames Betamimetikum; LAMA = lang wirksames Antimus-

karinikum; LTRA = Leukotrienrezeptoranta gonist; OCS = orales Kortikosteroid

Quelle: GINA Guidelines 2019 (www.ginaasthma.org), www.swissmedicinfo.ch

19 ARS MEDICI DOSSIER VII | 2019

PNEUMOLOGIE/ALLERGOLOGIE

Therapie
Das Asthmamanagement besteht aus wiederholtem Assessment, Therapieanpassung und Überprüfung der Therapie response. Um das Risiko von schweren Exazerbationen zu reduzieren, wird neu empfohlen, dass alle Asthmapatienten eine ICS-enthaltende Langzeitmedikation erhalten sollten, auch Patienten mit weniger häufigen Symptomen. Bei mildem Asthma bedeutet das eine Bedarfsmedikation mit niedrig dosiertem ICS und Formoterol (zurzeit besteht nur Evidenz für Budesonid/Formoterol) oder ein niedrig dosiertes ICS bei jeder SABA-Anwendung (SABA = kurz wirksames Betaminatikum). Alternativ kann auch eine tägliche ICS- oder ICS/ LABA-Therapie (LABA = lang wirksames Betamimetikum) mit SABA-Zusatz bei Bedarf zur Anwendung kommen oder als Bedarfs- und Erhaltungstherapie ICS/Formo-terol oder Beclometason/Formoterol. Darüber hinaus soll jeder Patient im Besitz eines Notfallmedikaments sein. Modifizierbare Risikofaktoren und auf die Asthmasymptomatik Einfluss nehmende Komorbiditäten sollen ebenfalls behandelt werden. Therapiestart: Mit einem ICS sollte so früh als möglich nach der Diagnose begonnen werden, weil auch Patienten mit mildem Asthma schwere Exazerbationen erleiden können. Die Lungenfunktion kann bei frühem Start noch eher verbessert werden, als wenn die Symptome bereits 2 bis 4 Jahre persistieren. Ausserdem senkt eine niedrig dosierte ICS-Therapie die Hospitalisations- und Todesfallrate markant. Die meisten Patienten benötigen nicht mehr als niedrig dosierte ICS. Zur Eskalation bei ungenügend kontrollierten Symptomen oder nächtlichem Erwachen wegen Asthma (> 1 ×/Woche)

wird die Kortikosteroiddosis erhöht. Bei initial schwerem

unkontrolliertem Asthma oder akuten Exazerbationen

kommt eine kurzfristige Therapie mit oralen Kortikosteroi-

den (OCS) zum Einsatz, an die sich eine Erhaltungstherapie

mit beispielsweise einer Medium-dose-ICS-Therapie an-

schliesst. Bei schwer kontrollierbarem Asthma müssen die

Diagnose und die Inhalationstechnik überprüft werden.

s Stufe 1: Low-dose-ICS/Formoterol; alternativ: ICS bei

jeder SABA-Applikation.

s Stufe 2: Täglich Low-dose-ICS oder nach Bedarf LABA/

Low-dose-ICS. Alternativ können Leukotrienantagonisten

(LTRA) (Montelukast, Zafirlukast) oder ein Low-dose-ICS

zu jeder SABA-Anwendung eingesetzt werden.

s Stufe 3: Low-dose-ICS/LABA; alternativ eine mittlere

ICS-Dosis oder Low-dose-ICS/LTRA.

s Stufe 4: Medium-dose-ICS/LABA; alternativ eine hohe

ICS-Dosis plus Tiotropium oder LTRA.

s Stufe 5: High-dose-ICS/LABA plus Tiotropium, Anti-IgE

(Omalizumab s.c. ≥ 6 Jahre), Anti-IL5 (Mepolizumab s.c.

≥ 6 Jahre), Anti-IL5R (Benralizumab s.c. ≥ 12 Jahre) oder

Anti-IL-4R (Dupilumab s.c. ≥ 12 Jahre); alternativ kurz-

fristig OCS.

Bei schwerem Asthma geben die GINA-Guidelines 2019 für

«Difficult-to-treat- & severe Asthma» weitere Hilfestellung

(siehe Link).

Valérie Herzog
Referenzen: Global Initiative for Asthma (GINA): Pocket Guide for Management and prevention for adults and children older than 5 years. 2019. www. ginaasthma.org. Letzter Zugriff 5. 8. 2019.

ARS MEDICI DOSSIER VII | 2019