BERICHT
Akute Herzinsuffizienz
Schnell und entschlossen trockenlegen

Foto: vh

Patienten mit Herzinsuffizienz können immer wieder dekompensieren. Was dann zu tun ist, wann die Massnahmen gestoppt werden können und wie ein möglichst guter Übergang vom Spital zum behandelnden Arzt aussehen kann, erklärte Prof. Christian Müller, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Basel, am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SSC) in Basel.

Bei einer akuten Herzinsuffizienz ist neben

einer ventilatorischen Unterstützung, falls

diese aufgrund einer respiratorischen Insuffizi-

enz notwendig ist, die rasche medikamentöse

Ausschwemmung mit einem Schleifendiureti-

kum sehr wichtig. Parallel muss der Trigger der

akuten Herzinsuffizienz gesucht und gezielt be-

handelt werden. «Das können Tachyarrhyth-

mien, hypertensive Krisen, ein akutes Koronar-

Christian Müller

syndrom, systemische Infekte, mechanische Ursachen oder eine Tamponade sein», so Müller.

Hat der Patient in seiner Grundmedikation bereits ein orales

Schleifendiuretikum, sollte für die Dekongestion gemäss den

Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) 1- bis

2-mal täglich die orale Dosis i.v. verabreicht werden, im

negativen Fall erfolgt die Entwässerung mit Furosemid i.v.

40 mg. Wichtig ist es, die Effizienz der initialen Dosierung zu

monitorisieren und gegebenenfalls zügig anzupassen. Dies

wurde in den letzten Jahren oft vernachlässigt. Als Kontrolle

dienen einerseits der Natriumspiegel im Spoturin, der nach 2

Stunden bei ≥ 50–70 mEq/l liegen sollte, und andererseits die

Urinmenge, die nach 6 Stunden ≥ 100–150 ml/h betragen

sollte. Oder einfacher, vor allem wenn der Patient wie meis-

tens keinen Blasenkatheter hat: «Der Patient hat in den fol-

genden 2 Stunden 2-mal Wasser gelassen», so Müller.

War diese Massnahme erfolgreich, soll die Diuretikumdosis

alle 12 h erneut i.v. verabreicht werden, im negativen Fall ist

die i.v. Dosis alle 6 Stunden bis zur Maximaldosis zu verdop-

peln. Nach 2 bis 6 Stunden sollten die Natrium- und Urin-

mengen erneut auf die vorgenannten Zielwerte kontrolliert

KURZ & BÜNDIG
� Eine akute Herzinsuffizienz erfordert eine i.v. Therapie mit Furosemid, ungeachtet einer bestehenden oralen Diurese.
� Der Erfolg einer Notfalldiurese bei akuter Herzinsuffizienz muss nach 2 Stunden nachkontrolliert werden.
� Morphin und Vasodilatatoren bringen keinen Nutzen.

werden. Sind diese Massnahmen erfolgreich, können sie bis zur kompletten Dekongestion fortgesetzt werden. Dabei sollen alle 24 Stunden das Serumkreatinin und die Elektrolyte sowie das Gewicht kontrolliert werden. Waren die diuretischen Massnahmen mit Furosemid nicht erfolgreich, und konnten die Zielwerte nicht erreicht werden, sollte mit einer Kombination von harntreibenden Substanzen nachgeholfen werden (1), zum Beispiel mit einem zusätzlichen SGLT2-Hemmer plus Spironolacton plus eventuell Metolazon oder Azetazolamid (2). Aufgrund aktueller Daten von randomisierten Studien sollte die Indikation zur Kombinationstherapie mit zumindest 2 unterschiedlich wirkenden Diuretika zur sequenziellen Nephronblockade grosszügig gestellt werden.
Morphin und Vasodilatation
Von einer routinemässigen Morphingabe bei Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz raten die Guidelines dagegen ab; Morphium bleibt ausgewählten Patienten mit starken Schmerzen oder grosser Angst vorbehalten (1). Auch Vasodilatatoren wie Nitrate bringen in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz keinen zusätzlichen Nutzen, wie die GLACTIC-Studie, an der Müller beteiligt war, zeigte. Die Strategie einer frühen intensiven und anhaltenden Vasodilatation brachte im Vergleich zur Standardbehandlung keinen Vorteil hinsichtlich Gesamtmortalität oder Rehospitalisierung innerhalb von 180 Tagen (3).
Wann kann die Notfalldiurese gestoppt werden?
Weil das Trockengewicht beziehungsweise das Ausgangsgewicht vor allem bei Männern nicht immer bekannt ist, muss die Euvolämie anhand verschiedener Parameter abgeschätzt werden. Der Rückgang der Dyspnoe ist laut Müller jedoch der zuverlässigste Parameter. Eine Reduktion der Ödeme, des NT-proBNP sowie die Normalisierung der Hämokonzentration können weitere Zeichen sein (4). Viele Patienten benötigen auch bei Spitalentlassung ein Schleifendiuretikum wie beispielsweise Torasemid 10 mg/Tag.
Roadmap nach der Spitalentlassung
Zum Übergang vom Spital hat Müller in Zusammenarbeit mit Hausärzten und niedergelassenen Kardiologen eine

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BERICHT

Roadmap erstellt, die das Vorgehen für die erste Zeit nach

dem Spitalaufenthalt beschreibt (5). Demgemäss wird noch

während des Spitalaufenthalts die Herzinsuffizienztherapie,

bestehend aus ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, Mineralo-

kortikoidrezeptorantagonist und SGLT2-Hemmer, installiert

und die erste Nachkontrolle beim Hausarzt beziehungsweise

Kardiologen organisiert. Die Auftitrierung der Langzeitme-

dikation erfolgt dann nach der Entlassung zusammen mit

dem behandelnden Arzt. Der Patient muss ausserdem über

die Kontrolle seines Gewichts instruiert werden. In der ersten

Zeit nach der Entlassung empfehlen sich die erste Nachkon-

trolle beim Hausarzt beziehungsweise Kardiologen inner-

halb der ersten Woche nach Spitalentlassung und die beiden

weiteren im Abstand von 1 bis 2 Wochen, je nach Zustand

des Patienten und dessen Komorbiditäten. Alle 2 bis 4 Wo-

chen sollen die Dosen der Therapie (Sartan/ACE-Hemmer/

ARNI/MRA und Betablocker) erhöht, allfällige Nebenwir-

kungen erfragt und dem Patienten ein angepasster Medika-

tionsplan ausgehändigt werden(5).

s

Quelle: «Decongestion in acute heart failure: fast & furious». Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie, 21. bis 23. Juni 2023 in Basel.
Referenzen: 1. McDonagh TA et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2022;24(1):4131. 2. Mullens W et al.: The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137-155. 3. Kozhuharov N et al.: Effect of a strategy of comprehensive vasodilation vs usual care on mortality and heart failure rehospitalization among patients with acute heart failure: the GALACTIC randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(23):2292-2302. 4. Breidthardt T et al.: Impact of haemoconcentration during acute heart failure therapy on mortality and its relationship with worsening renal function. Eur J Heart Fail. 2017;19(2):226-236. 5. Mueller C et al.: Roadmap for the treatment of heart failure patients after hospital discharge: an interdisciplinary consensus paper. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20159.

Valérie Herzog

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