FORTBILDUNG
Herpes zoster: Verlauf, Komplikationen, Therapie
Antivirale Therapie so früh wie möglich starten
Der unkomplizierte Herpes zoster mit typischem Verlauf kann rein klinisch diagnostiziert werden. Bei atypischer Manifestation oder Komplikationen sollte man einen Nachweis von Virus-DNA anstreben. Art und Dauer der antiviralen Therapie richten sich danach, ob der Herpes zoster unkompliziert verläuft oder mit Zoster ophthalmicus, Zoster oticus oder neurologischen Störungen einhergeht.
Matthias Maschke

Der Herpes zoster ist bei Erwachsenen mit einer Lebenszeitprävalenz von 25 bis 50 Prozent eine der häufigsten virusbedingten Erkrankungen (1). Es wird damit gerechnet, dass durch den demografischen Wandel und den vermehrten Einsatz immunverändernder Therapien die Inzidenz in Zukunft deutlich zunehmen wird. Initial stellen sich die Patienten zumeist in der allgemeinmedizinischen Praxis vor. Aufgrund der möglichen Komplikationen des Zosters sind in der Therapie allerdings zahlreiche Fachrichtungen involviert. Deshalb sind die Therapieempfehlungen jetzt in einer interdisziplinären S2k-Leitlinie zusammengefasst worden (2). Diese sollen im folgenden Artikel vor allem bezüglich der Erstdiagnose und der Einleitung der korrekten therapeutischen Schritte vorgestellt werden.
Epidemiologie
Derzeit geht man davon aus, dass in Deutschland etwa 400 000 Patienten pro Jahr betroffen sind, wovon 10 Prozent aufgrund von Komplikationen stationär aufgenommen werden müssen (3–5). Für die Schweiz wurde die Anzahl von Arztkonsultationen wegen Herpes zoster, basierend auf den Meldungen der Hausärzte im Schweizer Sentinella-Meldesystem, zuletzt auf jährlich etwa 21 400 geschätzt, wobei etwas mehr als die Hälfte der erkrankten Personen mindestens 65 Jahre alt war. Die Inzidenz steigt altersabhängig stark an. Zwischen dem 10. und 49. Lebensjahr beträgt die Inzidenz
MERKSÄTZE
� Die Inzidenz des Herpes zoster nimmt mit dem Lebensalter zu. Patienten über 75 Jahre haben häufiger Komplikationen.
� Postzosterische Neuralgien sind die häufigste Komplikation.
� Therapeutisch sind Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir und Aciclovir einsetzbar.

des Zosters lediglich 4/1000 Personenjahre (PJ), ab dem 50. Lebensjahr kommt es zu einem starken Anstieg bis auf 14/1000 PJ im 75. Lebensjahr. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (11 vs. 8/1000 PJ). Dabei betreffen die komplizierten Verläufe, insbesondere diejenigen mit Beteiligung des Nervensystems, häufiger ältere Patienten über 75 Jahre.
Symptome des unkomplizierten Zosters
Das Hauptcharakteristikum des Zosters ist das zumeist unilaterale, auf ein Dermatom begrenzte, zunächst makulopapulöse Exanthem (6, 7). Die erythematösen Effloreszenzen nehmen innerhalb von 24 bis 72 Stunden zu und verändern sich dann zu Vesiculae und Pusteln, die schliesslich nach 5 bis 7 Tagen verkrusten. Zumeist ist nur ein Dermatom betroffen, wobei angrenzende Dermatome ebenfalls beteiligt sein können. Der Zoster betrifft am häufigsten Dermatome im Thoraxbereich (55%), danach folgen trigeminusinnervierte Gebiete im Gesicht (20%) sowie zervikale (11%), lumbale (13%) und sakrale (2%) Dermatome (3, 4, 6, 7). In manchen Fällen sind mehrere Segmente in benachbarten oder nicht benachbarten Dermatomen befallen. Sehr selten kann es auch zu einem bilateralen Zoster kommen. Die rein klinische Diagnose hat je nach Studie eine Spezifität von 60 bis 90 Prozent. Aufgrund der mässigen Spezifität sollte insbesondere bei Fehlen einer typischen Prodromalphase, Vorliegen multisegmentaler oder mittellinienüberschreitender Läsionen, zweiter Zostermanifestation und vorangegangener Impfung gegen Zoster eine labordiagnostische Bestätigung (VZV-DNANachweis auf Abstrichmaterial [VZV: Varizella-zoster-Virus], Kammerwasser oder Liquor) angestrebt werden.
Komplizierte Verläufe
Zoster ophthalmicus Der Zoster ophthalmicus macht etwa 10 bis 20 Prozent der Zosterfälle aus (8, 9). In 50 Prozent der Fälle findet sich eine reine Zosterdermatitis im Versorgungsgebiet des N. ophthalmicus. Bei der anderen Hälfte der Patienten kann es zu

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Tabelle 1:
Komplizierte Manifestationen des Herpes zoster und klinische Charakteristika sowie notwendige Diagnostik

Manifestation

Jährliche Inzidenz

Mögliche Komplikation

Zoster ophthalmicus

31/100 000

▲ Keratitis

> 65 Jahre: 105/100 000

▲ Konjunktivitis

▲ Uveitis

▲ retinale Nekrose mit Gefahr

der Erblindung

▲ Optikusneuritis

▲ Neuritis von Augenmuskel-

nerven mit Diplopie, Ptosis

▲ sekundäre intraokuläre

Drucksteigerung

Zoster oticus

5/100000

▲ 87% N.-facialis-Parese

(Ramsay-Hunt-Syndrom)

▲ 77 % Affektion des

N. vestibularis

▲ 36% Neuritis des N. cochlearis

▲ kombinierte Störungen

sind die Regel

▲ Beeinträchtigungen weiterer

Hirnnerven wie V, IX und X

möglich

Zosterassoziierte

> 65 Jahre: 3/100 000

▲ in 90% der Fälle

Störungen des ZNS

asymptomatische Virämie

im Liquor

▲ 83% Enzephalitis

▲ 13% Meningitis

▲ 3% Cerebellitis

▲ < 1% Myelitis ▲ < 1% VZV-Vaskulopathie mit ischämischen Hirninfarkten ▲ epileptische Anfälle Notwendige Diagnostik ▲ augenärztliche Untersuchung inkl. Spaltlampe, Messung des Augeninnendrucks, Gesichtsfeldtestung ▲ VEP ▲ ggf. OCT ▲ ggf. MRT mit dünnschichtiger Darstellung der Orbita ▲ VZV-DNA-Nachweis im Kammerwasser und in Augenabstrichen ▲ HNO-ärztliche Untersuchung inkl. Otoskopie und Audiometrie ▲ AEP ▲ Fazialisneurografie ▲ Elektronystagmografie ▲ ggf. MRT mit dünnschichtiger Darstellung des Kleinhirnbrückenwinkels sowie der Cochlea ▲ VZV-DNA-Nachweis auf Abstrichmaterial ▲ Enzephalitis und Cerebellitis: cMRT + Gd ▲ Myelitis: Whole-spine-MRT + Gd ▲ VZV-Vaskulopathie: cMRT mit MR-Angiografie inkl. «vessel wall imaging» ▲ EEG ▲ ECD/TCD ▲ VZV-DNA-Nachweis im Liquor VEP: visuell evozierte Potenziale; OCT: optische Kohärenztomografie; VZV: Varizella-zoster-Virus; HNO: Hals-Nasen-Ohren; AEP: akustisch evozierte Potenziale; ZNS: zentrales Nervensystem; cMRT: kraniale Magnetresonanztomografie; Gd: Gadolinium; EEG: Elektroenzephalografie; ECD: extrakranielle Dopplersonografie; TCD: transkranielle Dopplersonografie Keratitis, Konjunktivitis, Uveitis oder sogar zu einer retinalen Nekrose mit Gefahr der Erblindung kommen. Weitere mögliche Komplikationen sind eine Optikusneuritis, eine Neuritis der Augenmuskelnerven mit Diplopie und Ptosis sowie eine sekundäre intraokuläre Drucksteigerung. Bei der Beteiligung der Augenmuskelnerven sind sowohl eine isolierte Neuritis des N. trochlearis, des N. oculomotorius und des N. abducens wie auch kombinierte Störungen möglich. 50 Prozent der betroffenen Patienten zeigen eine komplette Remission, 44 Prozent eine partielle Remission mit fehlenden Doppelbildern in der primären Blickrichtung und 6 Prozent persistierende Doppelbilder in der primären Blickrichtung (10). Aufgrund der möglichen Komplikationen wird beim Zoster ophthalmicus eine augenärztliche Mitbehandlung zum Ausschluss einer Augenbeteiligung empfohlen (2) (vgl. Tabelle 1). Zoster oticus Der Zoster oticus ist deutlich seltener als der Zoster ophthalmicus (11, 12). Als Ramsay-Hunt-Syndrom wird die Kombi- nation der Parese des N. facialis mit einem Zoster oticus bezeichnet. Der Zoster oticus führt in 87 Prozent der Fälle zu einer Störung des N. facialis, in 77 Prozent zu einer Affektion des N. vestibularis und in 36 Prozent zu einer Neuritis des N. cochlearis. Kombinierte Störungen sind die Regel. Vor Beginn der otoneurologischen Störungen treten bei etwa 50 Prozent der Patienten Ohrenschmerzen und bei 11 Prozent Kopfschmerzen auf. Danach sind neben typischen vesikulären Effloreszenzen auf der Ohrmuschel und im äusseren Gehörgang Hörminderung bis Hörverlust (Schallempfindungsschwerhörigkeit), Schwindel, periphere Lähmung des N. facialis und je nach Beeinträchtigung weiterer Hirnnerven Sensibilitätsausfälle, Dysphagie, Hypogeusie und Reduktion der Tränen-, Nasen- und Speichelsekretion charakteristische klinische Zeichen des Zoster oticus (11–13). Aufgrund der möglichen Hörminderung und des konsekutiven Hörverlusts wird in den S2k-Leitlinien eine HNO-ärztliche Mitbehandlung empfohlen (2) (vgl. Tabelle 1). 690 ARS MEDICI 22 | 2021 FORTBILDUNG Zentralnervöse Komplikationen Zosterassoziierte neurologische Störungen sind mit einer Inzidenz von 3/100 000 Einwohnern selten, aber potenziell bedrohlich. Der Zoster kann neurologisch zu Enzephalitis, Meningoenzephalitis, Myelitis, Cerebellitis, zerebrovaskulären Erkrankungen inklusive zosterassoziierter Vaskulitis/ Vaskulopathie, Radikulitis und Guillain-Barré-Syndrom führen (3, 4, 14–16). Selbst bei neurologisch asymptomatischen Verläufen findet sich bereits bei bis zu 60 Prozent der Patienten ein positiver PCR-Nachweis (PCR: polymerase chain reaction) der Virus-DNA im Liquor (17). Deshalb wird bei immunsupprimierten oder älteren Patienten > 65 Jahre unabhängig von neurologischen Symptomen eine neurologische Untersuchung empfohlen (2). Das typische klinische Bild der Enzephalitis oder der Meningoenzephalitis ist im Vergleich zur Erstinfektion mit VZV oder der HSV-Enzephalitis (HSV: Herpes-simplex-Virus) zumeist mild. Die Mortalität der Enzephalitis beträgt gemäss einzelnen Studien jedoch bei Patienten > 65 Jahre 20 Prozent, neurologische Residuen finden sich bei etwa 40 Prozent, auch als kognitive Störungen bei reiner Meningitis (14, 17). Bei Verdacht auf eine Enzephalitis sollten umgehend eine Bildgebung (präferenziell kraniale Magnetresonanztomografie [cMRT]) und eine Lumbalpunktion inklusive VZV-PCR erfolgen. Durch mögliche zosterbedingte Vaskulitiden ist das Schlaganfallrisiko innerhalb von 1 Jahr nach Zostererkrankung um 30 Prozent und bei Zoster ophthalmicus 4,5-fach erhöht (18, 19). Bei V. a. VZV-Vaskulopathie sollte eine cMRT inklusive MR-Angiografie, ggf. mit «vessel wall imaging», erfolgen. Merke: Bei Beteiligung des Auges (Zoster ophthalmicus), des Ohres (Zoster oticus) oder bei neurologischen Störungen sollte eine fachärztliche ophthalmologische, HNO-ärztliche oder neurologische Mitbehandlung erfolgen (vgl. Tabelle 1).
Postzosterische Neuralgien
Trotz Abheilung des Ausschlags können als häufigste Komplikation des Zosters starke neuralgiforme Schmerzen persistieren. Halten die Schmerzen länger als 3 Monate an, werden sie als postzosterische Neuralgien (PZN) bezeichnet (3, 4, 20). Patienten mit Zoster ophthalmicus haben ein deutlich höheres Risiko für eine PZN. Es wurden in Studien darüber hinaus folgende Risikofaktoren für die Entwicklung einer PZN identifiziert (20): s weibliches Geschlecht s Alter > 50 Jahre s Anzahl der Läsionen > 50 s sakrale Lokalisation s hämorrhagische Läsionen s prodromaler Schmerz.
Antivirale Therapie des Zosters
Bei einem unkomplizierten Zoster sind die oralen Medikamente Brivudin (Brivex®), Famciclovir (Famvir®), Valaciclovir (Valtrex®, Generika) und Aciclovir (Zovirax®, Generika) einsetzbar (vgl. Tabelle 2). Ziele der Therapie sind eine Verkürzung der Dauer der Hautläsionen, eine Verhinderung der Ausbreitung der kutanen Symptome sowie eine Verminderung des zosterassoziierten Schmerzes inklusive der Reduktion der Inzidenz der PZN (2). Brivudin bietet den Vorteil

einer reduzierten Einnahmefrequenz, ist aber kontraindiziert bei immunsupprimierten Patienten. Wichtig ist, dass bei Patienten mit Zoster und kompliziertem Verlauf oder Risiko für einen komplizierten Verlauf in den Leitlinien eine intravenöse antivirale Therapie mit Aciclovir empfohlen wird (2). Dazu gehören ältere Patienten mit Zoster des Kopf-Hals-Bereichs, Patienten mit Zoster mit hämorrhagischen oder nekrotischen Läsionen, multisegmentalem Befall, Schleimhautbefall oder Patienten mit generalisiertem Zoster sowie immunsupprimierte Patienten. Bei einem Zoster mit neurologischen Zeichen einer ZNS-Manifestation (ZNS: zentrales Nervensystem) inklusive Vaskulopathie sollte ebenfalls unverzüglich mit intravenösem Aciclovir begonnen werden (2, 3, 4). Die antivirale Therapie sollte so früh wie möglich innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der kutanen Symptome eingeleitet werden. Ein späterer Beginn ist sinnvoll, solange neue Bläschen entstehen, ebenso bei Patienten mit Zeichen für eine kutane, viszerale oder neurologische Dissemination und bei Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus (2). In der speziellen Situation einer retinalen Nekrose bei Zoster ophthalmicus sollte mit intravenösem Aciclovir (10 mg/kg Körpergewicht [KG] 3-mal tgl. für 7–10 Tage) begonnen werden, gefolgt von einer oralen Aciclovirtherapie (800 mg 5-mal tgl.) oder oralem Valaciclovir (1000 mg 3-mal tgl.) für 3 bis 4 Monate. Zudem sollten topische und systemische Kortikosteroide (0,5–1,0 mg/kg KG Prednisolon tgl. für die ersten 7–10 Behandlungstage) als ergänzende antiinflammatorische Therapie verabreicht werden (2). Bei Zoster ophthalmicus wird zusätzlich zur Systemtherapie die Anwendung von lokalen Aciclovirpräparaten (z. B. Aciclovir 3% Augensalbe) im Bereich des betroffenen Auges 5-mal täglich empfohlen. Bei Patienten mit Zoster oticus und Ramsay-Hunt-Syndrom, ausgeprägten Schmerzen und/oder Lähmung multipler Hirnnerven wird eine Kombinationstherapie, bestehend aus intravenöser Gabe von Aciclovir und systemischen Kortikosteroiden (analog zum Zoster ophthalmicus mit 1 mg/kg KG Prednisolon für 7–10 Tage), als sinnvoll erachtet (2).
Prävention des Zosters
Aufgrund der hohen Inzidenz sowie des Einflusses auf die Lebensqualität und wegen möglicher Komplikationen ist eine präventive Impfung gerade von Risikogruppen indiziert. In Deutschland sind seit 2018 zwei Impfstoffe zugelassen, zum einen der Lebendimpfstoff Zostavax®, zum anderen der Totimpfstoff Shingrix®. In der Schweiz hat bis anhin nur Zostavax® eine Zulassung erhalten. Die Vakzine wird seit 2017 seitens des Bundesamts für Gesundheit (BAG) für Personen im Alter von 65 bis 79 Jahren sowie für immungeschwächte Patienten im Alter von 50 bis 79 Jahren empfohlen, wird derzeit allerdings nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet. Aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit und der begrenzten Wirkdauer wird Zostavax® in Deutschland seitens der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut nicht als Standardimpfung empfohlen. Dagegen ist laut STIKO die Impfung mit Shingrix® als Standardimpfung bei allen Personen ab einem Alter von 60 Jahren zur Verhinderung von Zoster und PZN vorgesehen und geht zulasten der gesetzlichen Krankenkassen (21). Zudem empfiehlt die STIKO die Indikationsimpfung

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Tabelle 2:
Dauer und Dosierung der antiviralen Standardtherapie

Präparat Aciclovir oral Brivudin oral Famciclovir oral Valaciclovir oral Aciclovir i.v.*

Dosierung 800 mg 5-mal tgl. 125 mg 1-mal tgl. 250 mg 3-mal tgl. 1000 mg 3-mal tgl. 10 mg/kg KG 3-mal tgl.

Handelsname Dauer

Zovirax®, Generika

7 Tage

Brivex®

7 Tage

Famvir®

7 Tage

Valtrex®, Generika

7 Tage

Zovirax®, Generika

7–14 Tage

nach (2); KG: Körpergewicht

*Bei Patienten mit Zoster und kompliziertem Verlauf oder Risiko für einen komplizierten Verlauf wird eine intravenöse antivirale Systemtherapie empfohlen. Insbesondere bei Komplikationen, die das zentrale Nervensystem betreffen, sollte die Dauer der Therapie 10 Tage nicht unterschreiten.

mit Shingrix® gegen Zoster und PZN bei allen Personen ab einem Alter von 50 Jahren, die wegen einer chronischen Grundkrankheit oder wegen einer Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für Zoster und für PZN haben (22). Dieser Totimpfstoff war in den Zulassungsstudien mit einer Reduktion der Häufigkeit eines Zosters von > 90 Prozent und einer Reduktion der Inzidenz von chronischen Schmerzen und PZN in 89 Prozent der Fälle sehr wirksam (23, 24). Die Wirksamkeit hielt dabei über mindestens 4 Jahre an. Shingrix® wird intramuskulär in 2 Dosen im Abstand von 2 (maximal 6) Monaten gegeben, sodass gerade vor Beginn einer immunmodulatorischen Therapie (z. B. bei Multipler Sklerose oder rheumatoider Arthritis) frühzeitig geimpft werden sollte. s
Prof. Dr. med. Matthias Maschke Abteilung für Neurologie und Neurophysiologie Brüderkrankenhaus Trier D-54292 Trier E-Mail: m.maschke@bk-trier.de
Interessenlage: Der Autor hat keine Interessenkonflikte deklariert.
Dieser Artikel erschien zuerst in «doctors today» 8/2021. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.
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